No.Form : Form.Pudir I.

25
Tgl. Terbit : 15 Sept’ 11
DAFTAR TILIK ASUHAN Revisi : 00

KELUARGA BERENCANA PUTARAN : ----------------

NOMOR :----------------

Nilailah setiap kinerja langkah yang diamati dengan menggunakan skala sbb :
Ya : Langkah dikerjakan dengan benar (Nilai 1)
Tidak : Langkah tidak dikerjakan (Nilai 0)
T/S : Tindakan / langkah-langkah yang dilakukan tidak sesuai dengan situasi yang sedang dihadapi.

DAFTAR TILIK ASUHAN KELUARGA BERENCANA

NO TUGAS/LANGKAH NILAI
PERSIAPAN Y T
1 Menyapa klien dengan ramah
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan prosedur yang akan dilakukan
4 Bersikap spontan pada klien selama tindakan
5 Tanggap terhadap reaksi klien
6 Sabar dan teliti saat melakukan tindakan
CONTENT
7 Menyiapkan alat yang dibutuhkan (Lembar status pasien, alat tulis)
8 Mencuci tangan
A SUBJEKTIF (S)
9 Melakukan anamnese tentang identitas pasien dan suami
10 Menanyakan Alasan kunjungan ke klinik
11 Menanyakan Keluhan utama
12 Menanyakan Status perkawinan
Kawin :
Berapa lama :
13 Menanyakan Riwayat kesehatan dahulu
1) Jantung :
2) Asma :
3) TBC :
4) Ginjal :
5) Diabetes Melitus :
6) Malaria :
7) HIV/AIDS :
14 Menanyakan Riwayat kesehatan sekarang
1) Jantung :
2) Asma :
3) TBC :
4) Ginjal :
5) Diabetes Melitus :
6) Malaria :
7) HIV/AIDS :
15 Menanyakan Riwayat kesehatan keluarga
1) Jantung :
2) Asma :
3) TBC :
4) Ginjal :
5) Diabetes Melitus :
6) Malaria :
7) HIV/AIDS :
16 Menanyakan Riwayat menstruasi
Menarche :
Siklus :
Lama :
Banyaknya darah :
Bau :
Warna :
Konsistensi :
Dismenorhoe :
Flour Albus :
17 Menanyakan Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
18 Menanyakan Riwayat Kontrasepsi
a. Jenis kontrasepsi yang digunakan :
b. Lamanya :
c. Keluhan :
19 Menanyakan Riwayat KB yang lalu
a. Pernah ikut KB :
b. Jenis kontrasepsi yang pernah digunakan :
c. Lama pemakaian :
d. Keluhan selama pemakaian :
e. Tempat pelayanan KB :
f. Alasan ganti metode :
g. Ikut KB atas motivasi
20 Menanyakan Pola kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan :
Minum :
b. Pola eliminasi
BAB :
BAK :
c. Pola aktivitas pekerjaan :
d. Pola Istirahat
Malam :
Siang :
e. Personal hygiene
Mandi :
Gosok gigi :
f. Pola seksual :
21 Melakukan pendokumentasian
B OBJEKTIF (O)
22 Persiapan Alat;
- Termometer
- Steteskop
- Tensi Meter
- Arloji
- Handscon
- Niebekken
- Cairan DTT dan chlorin
- Handuk kering/Tissu
23 Persiapan Lingkungan
- Pintu dan jendela ditutup
- Beri sampiran
24 Mengukur suhu
25 Mengukur Nadi
26 Mengukur Pernapasan
27 Mengukur Tensi
28 Meminta klien melepaskan pakaian/melonggarkan dan menawarkan kain
untuk penutup tubuh
29 Membantu klien untuk berbaring di meja/ tikar/ tempat tidur
pemeriksaan yang bersih
Kepala & leher
30 Memeriksa apakah ada oedema/tidak
313 Memeriksa apakah mata:
a. Pucat pada conjutiva
b. Icterus pada sclera
( kedua jari pemeriksa menarik konjungtiva bagian bawah sambil
menganjurkan klien untu melihat keatas, demikianpula untuk pemeriksaan
konjugtiva bagian atas)
32 Pemeriksaan mulut
- bau nafas
- gigi
(menganjurkan klien membuka mulut dan perhatikan bau nafas, dan satu
tangan pemeriksa yang lain memegang senter untuk memeriksa caries
pada gigi dan rongga mulut
33 Memeriksa leher untuk mengetahui:
a. Pembengkakan pada kelenjar limpe (dengan kedua jari pemeriksa
menyusuri daerah m. strenocleidomastoideus dan anjurkan klien untuk
menelan pada saat klien menelanjari pemeriksa digerakkan keatas dan
kebawah. Bila kelenjar tiroid membesar waktu menelan, akan teraba
berjalan searah gerakan kedua jari pemeriksa.
b. Pembesaran pembuluh limfe
(Letakkan tiga jari pemeriksa pada daerah trigonum servikalis anterior,
sambil melakukan palpasi, bila teraba bengkak dan nyeri tekan,
menandakan adanya peradangan pada kelenjar limfe
Payudara
34 Posisikan klien dengan posisi tangan diangkat keatas
a. puting susu retraksi atau tidak
b. kolostrum atau ASI keluar/tidak
c. ada masa/tidak
35 Pemeriksaan Axilla ; ada pembengkakan/.tidak
(dengan jari pemeriksan melakukan palpasi daerah axilla)
Abdomen
36 Melihat apakah ada perdarahan bila SC
Melihat kontrasi dan distensi ;…
37 Mengukur TFU : sesuai hari.
( Pemeriksa menghadap kearah klien dan klien dianjurkan untuk tidur
telentang,kedua telapak tangan pemeriksa mengetengahkan uterus dari
arah simfisis kefundus, lalu ukur tinggi fundus dengan jari)
Tangan dan Kaki
38 Melihat apakah ada oedema/tidak
39 Meraba pada daerah tungkai apaka ada pembengkan dan nyeri tekan.
Pemeriksaan Genitalia Ekterna
40 Menjelaskan tindakan yang dilakukan
41 Mencuci tangan dan memekai sarung tangan
42 Memperhatikan labia mayor/minor,klitoris, orifisium uretra dan introitus
vagina untu meliha adanya:
- Luka, Oedema
 - Cairan yang keluar (Warna, konsistensi, jumlah dan bau)
43 Memperhatikan daerah perineum
- oedema
- cairan ada/tidak
Pemeriksaan Genitalia Internal ( kalau perlu) dengan Inspeculum
44 Menjelaskan tindakan yang dilakukan
45 Atur posisi klien dengan litotomi dan siapkan alat –alat dan dekatkan pada
klien
46 Mencuci tangan dan pasang sarung tangan
47 Lakukan vuva Hygine
48 Masukkan speculum ( tangan kanan memenang speculum seperti
memenang pulpen dengan posisi miring, tangan kiri menyisihkan labia dan
masukan speculum hati-hati, sambil memninta klien untuk menarik nafas
lalu menghembuskannya sambil melemaskan tubuh dan merespon
tindakan yang dilakukan. Setelah speculum masuk kevagina speculum
diputar dan membuka bladenya untuk melihat servik/porsio
49 Perhatikan pada portio/servik-oedema, luka/lesi
50 Menutup dan mengeluarkan speculum secara hati- hati sama dengan
memasukkan speculum
51 Celupkan tangan kelarutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan secara
terbalik dan speculum didekontaminasi.
Klien dirapikan dan alat alat dikembalikan lalu cuci tangan kembali
Pemeriksaan Genitalia Internal ( kalau perlu) dengan Bimanual
52 Atur posisi klien dengan litotomi
53 Mencuci tangan dan pasang sarung tangan
54 Lakukan vuva Hygine
55 Masukkan jari pemeriksa kedalam vagina secara obstetrik, sambil
anjurkan ibu tariknafas dalam dan mengembuskannya, tarikkan vagina
kearah luar secara berlahan-lahan sambil memperhatikan respon klien
56 Perhatikan pada portio dan vagina
- keelastiran rugae vagina ,luka/lesi vagina dan portio
- cairan yang keluar
57 Keluarkan jari tangan secara hati hati
58 Celupkan tangan kelarutan clorin 0,5% dan buka sarung tangan secara
terbalik
59 Rapikan klien dan alat –alat lalu cuci tangan diair mengalir
60 Cuci tangan di air mengalir
C ASSASSEMENT (A)
INTERPRETASI DATA DASAR
61 Menentukan diagnose berdasarkan data dasar
62 Menentukan masalah berdasarkan data dasar
DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
63 Menentukan diagnose potensial berdasarkan data dasar
64 Menentukan masalah potensial berdasarkan data dasar
TINDAKAN SEGERA
65 Menentukan tindakan segera berdasarkan diagnose/masalah potensial
yang ditemukan
D PLANNING (P)
INTERVENSI
66 Menentukan perencanaan berdasarkan diagnose/masalah yang telah
ditemukan
IMPLEMENTASI
67 Melaksanakan perencanaan (intervensi) yang telah ditentukan
 EVALUASI
68 Melaksanakan evaluai berdasarkan implementasi yang telah dilakukan
C TEKNIK
69 Melaksanakan tindakan secara sistematis
70 Memberikan perhatian terhadap respon klien
71 Melaksanakan tindakan dengan cara percaya diri dan tidak ragu-ragu
72 Mendokumentasikan hasil tindakan
NILAI