FORMAT PENILAIAN UJIAN COC

PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88 Telp.
(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email: Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0: Tidak dikerjakan
1: Dikerjakan dengan salah
2: Dikerjakan dengan benar

NAMA MAHASISWA :…………………………………..

NIM : ………………………………….
PROGRAM STUDI : ………………………………….
PENILAIAN
NO PROSEDUR 0 1 2
1 A. Mempersiapkan Alat
a. Stetoskop
b. Tensimeter
c. Thermometer
d. Jam tangan
e. Pengukur LILA
f. Pita pengukur
g. Fetoskop
h. Reflek hammer
i. Bak instrument
j. Sarung tangan DTT
k. Buku catatan
l. Timbangan badan
m. Lampu sorot
n. Kom berisi cairan DTT
o. Bengkok
p. Panlight
q. Tissue
r. Larutan klorin
2 Anamnase.
3 Menyarankan ibu hamil untuk mengosongkan kandung kemih.
4 Pemeriksaan antropometri terdiri dari:
a. Mengukur tinggi badan
b.Mengukur berat badan
5 Cuci tangan dengan 6 langkah efektif.
6 Ukur tanda-tanda vital ibu.
a. Mengukur suhu tubuh
b. Denyut nadi
c. Tekanan darah
d. Pernafasan
7 Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan kepala:
 Memeriksa rambut, melihat kebersihan rambut
8 Pemeriksaan muka:
 Memeriksa edema (pembengkakan) pada wajah
 Melihat chloasma gravidarum pada muka ibu
9 Memeriksa mata:
 Konjungtiva
 Sklera
10 Memeriksa mulut:
 Stomatitis
 Gigi
11 Memeriksa dan meraba leher:
 Pembesaran kelenjar tiroid
 Pembesaran pembuluh limfe
12 Pemeriksaan payudara:
a. Dengan posisi tangan ibu hamil di samping memeriksa payudara:
 Lihat bentuk/kesimetrisan
 Puting payudara
 Areola Mamae
13 b. Pada saat ibu hamil mengangkat tangan ke atas kepala, memeriksa
payudara Retraksi atau dimpling
14 c. Ibu hamil berbaring dengan tangan kiri keatas, lalu palpasi secara
simetris pada payudara sebelah kiri dan kemudian kanan dari arah
payudara ke axilla untuk mengetahui: massa, pembesaran pembuluh
limfe, nyeri tekan, pengeluaran kolostrum atau cairan lain
15 Pemeriksaan abdomen:
a. Melihat pembesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan
b. Melihat apakah ada linea albican
c. Melihat apakah ada strie gravidarum
16 Palpasi:
a. Leopold I
 Mengatur posisi ibu
 Mengetengahkan rahim dengan kedua tangan
 Melakukan fiksasi dengan cara menahan fundus uteri dengan tangan
kiri.
 Mengukur TFU dengan jari-jari tangan kanan
 Meraba bagian fundus untuk menentukan bagian yang teraba di fundus
kepala/bokong/kosong
 Mengukur Tinggi Fundus Uteri (TFU) dengan pita pengukur (Mc
Donal)
17 b. Leopold II
 Menggeser tangan kesisi samping perut ibu (tangan kanan di perut ibu
sebelah kiri, tangan kiri diperut ibu sebelah kanan).
 Menahan perut ibu sebelah kiri dengan tangan kanan, dan meraba
perut sebelah kanan ibu dengan tangan kiri.
 Meraba dan merasakan bagian-bagian janin, pada punggung janin akan
Teraba panjang, keras dan datar, sedangkan ekstremitas janin akan terba
tonjolan-tonjolan kecil.
 Melakukan pemeriksaan yang sama pada sisi sebaliknya
18 c. Leopold III
 Menahan fundus uteri dengan tangan kiri
 Meraba bagian terbawah janin dan menggoyangkan apakah sudah
masuk PAP atau belum
19 d. Leopold IV
 Mempersilahkan pasien untuk meluruskan kakinya
 Berdiri menghadap kaki ibu
 Kedua tangan Bidan diletakkan di sisi bagian bawah Rahim:
Meraba dan mengidentifikasi (memastikan presentasi janin
masuk panggul):
- Jika Kedua tangan bertemu (konvergen) berarti presentasi belum
 masuk panggul
- Jika Kedua tangan tidak bertemu (divergen) berarti
presentasi sudah masuk panggul
20 Auskultasi/DJJ
 Menentukan punctum maksimum (yaitu lokasi pada area
punggung janin bagian atas)
 Menempelkan monoscop pada daerah punctum maksimum
 Memperhatikan, mengatur ketepatan penempatan monoscop pada
area punctum maksimum
 Mengidentifikasi ketepatan bunyi DJJ (frekuensi, teratur, jelas,
suara tidak hilang timbul)
 Menghitung frekwensi DJJ
21 Ekstrimitas bagian bawah.
a. Memeriksa edema
b. Mengamati sianosis
c. Memeriksa pada kaki edema
d. Memeriksa dan meraba pada kaki varises
22 Lila
 Menanyakan kepada ibu, ibu beraktivitas sehari-hari menggunakan
tangan sebelah mana
 Mempersilahkan ibu membebaskan pakaian dari lengan yang tidak
dominan
23 Menentukan titik pengukuran dengan cara :
 Mempersilahkan ibu berdiri dengan menekuk siku tangan yang tidak
dominan tersebut (90°).
 Mengukur pertengahan antara siku dan pangkal lengan bagian atas
(akromion) dengan pita ukur LILA.
 Memberi tanda pada pertengahan lengan (pita ukur tetap berada pada
posisi pertengahan tersebut).
24 Melingkarkan pita di bagian tengah lengan atas sebelah lengan yang tidak
dominan (pertengahan siku dengan pangkal lengan sebelah atas) secara
menekuk
25  Memasukkan ujung lancip pita ke dalam lubang garis 0 (titik 0)
 Menarik pita sehingga pas melingkari lengan, tidak onggar dan tidak ketat
 Membaca pita tepat di bawah tanda panah
 Melepas pita dari lengan ibu
 Mencatat hasil pengukuran
26 Perkusi (refleks patela kanan/kiri).
 Membebaskan lutut dari pakaian yang menutupinya
 Mengalihkan perhatian ibu dengan pembicaraan yang membuat ibu
merasa tertarik
 Menentukan tendon Patella
 Mengetukkan refleks hamer tepat pada tendon secara perlahan dan pasti,
serta baca hasilnya
27 Pemeriksaan panggul
 Mempersilahkan ibu membebaskan daerah panggul dari pakaian
 Mempersilahkan ibu berdiri tegak
 Mengukur distansia spinarum dengan cara cari SIAS sinistra dan dektra,
tempatkan kedua ujung jangka tepat pada kedua SIAS
 Membaca dan mencatat ukuran distansia spinarum pada skala jangka
28  Menempatkan ujung jangka pada crista iliaka sinsitra dan ujung yang lain
pada crista iliaka dektra
 Membaca dan mencatat ukuran crista iliaka
29  Tempatkan ujung jangka pada tepi atas simphisis, ujung yang lain di ruas
lumbal ke-5.
 Membaca dan mencatat ukuran konjugata eksterna/boudeloque.
30  Mengukur lingkar panggul dengan cara menempatkan ujung metlin
(mulai tanda 0) di tepi atas simpisis, menarik dan menyusuri metlin dan
menempatkan dipertengahan antara trokhanter mayor dan SIAS kiri,
kemudian menarik metlin k e prosesus spinosus lumbal 5,menarik metlin
dan menempatkan dipertenganhan trokhanter mayor dan SIAS kanan,
menarik metlin ke tepi atas simpisis.
 Membaca dan mencatat ukuran lingkar panggul
31 Rapikan alat.
32 Cuci tangan.
33 Informasikan hasil pemeriksaan.
34 KIE.
a. Nutrisi
b. Olaraga Ringan
c. Istirahat
d. Imunisasi
e. Asi
f. Keluarga Berencana
g. Obat – Obatan
h. Personal Higine
i. Body Mekanik
j. Hubungan Seksual
k. Pakaian / Sepatu dan Sandal
l. Tablet FE
35 Promosi Kesehatan Rencana persalinan:
a. Tempat
b. Penolong
c. Persiapan Ibu dan Bayi
d. Biaya
e. Donor darah
36 Jelaskan kembali dan tawarkan apa yang perlu ditanyakan
37 Jelaskan kunjungan ulang
38 Dokumentasikan
Evaluasi
39 a. Memberitahukan hasil pemeriksaan
b. Dokumentasikan hasil tindakan yang dilakukan
40 Aspek Pengetahuan
- Melakukan sesuai teori
- Efektif dalam menggunakan waktu
41 Aspek Sikap
- Sopan dan ramah
- Tetap menjaga privasi klien
JUMLAH NILAI
NILAI = Jumlah nilai x 100
82

Palembang,…............
Penguji,

( )
 FORMAT PENILAIAN UJIAN COC
PEMERIKSAAN FISIK BAYI BARU LAHIR Post IMD
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88 Telp.
(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email: Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0 : Tidak dikerjakan
1 : Dikerjakan dengan salah
2 : Dikerjakan dengan benar

NAMA MAHASISWA :…………………………………..

NIM : ………………………………….
PROGRAM STUDI : ………………………………….

PENILAIAN
NO PROSEDUR
0 1 2
Mempersiapkan Alat
a. Penlight : 1 buah
b. Meteran gulung : 1 buah
c. Stestoskop bayi : 1 buah
d. Termometer digital (disertai ujung lentur) : 1 buah
1
e. Kom kecil berisi tissue secukupnya : 1 buah
f. Bengkok : 1 buah
g. Kain pernel : 1 buah
h. Kom tutup berisi air DTT : 1 buah
i. Mikrotoir (alat pengukur tinggi badan) : 1 buah
j. Timbangan bayi : 1 buah
k. Celemek : 1 buah
l. Baskom berisi cairan klorin 0,5% : 1 buah
m. Baskom berisi air DTT : 1 buah
n. Tempat sampah medis : 1 buah
o. Tempat sampah non medis : 1 buah
p. Handuk tangan pribadi : 1 buah
q. Bak instrumen sedang steril : 1 buah
r. Sarung tangan DTT : 2 pasang
s. Pengikat tali pusat steril/DTT
t. Tongue spatel plastik yang ujungnya sudah dibungkus kassa : 1 buah
2 Jelaskan kepada ibu tentang apa yang akan dilakukan kepada bayi

3 Memakai celemek atau barak shot

4 Mencuci tangan 6 langkah dengan sabun dan di air mengalir lalu keringkan

5 Memakai sarung tangan DTT

Menilai Keadaan Umum :
a. Menilai keseluruhan (perbandingan bagian tubuh bayi proporsional/tidak)
b. Bagian kepala, badan dan ekstremitas (pemeriksaan adanya kelainan)
7
c. Tonus otot, tingkat aktivitas (gerakan bayi aktif atau tidak)
d. Warna kulit dan bibir (kemerahan/kebiruan)
e. Tangis bayi (melengking, merintih, normal)
8 Melakukan penimbangan berat badan. Sebelum menimbang bayi, letakan
kain pada timbangan agar bayi tidak kehilangan panas. Berat badan lahir
 normal adalah 2500-4000 gr
Melakukan pengukuran panjang badan. Pengukuran dilakukan dari ujung
9
kepala sampai ketumit, panjang badan yang normal adalah 45-50 cm
Melakukan pemeriksaan tanda-tanda Vital :
a. Pemeriksaan laju nafas dengan melihat tarikan nafas pada dada
menggunakan petunjuk waktu. Laju nafas normal 40-60 x/m, tidak
ada wheezing dan ronchi
10 b. Periksa laju jantung dengan menggunakan stetoskop dan penunjuk
waktu. Laju jantung normal 100-120 permenit, tidak terdengan
murmur jantung
Periksa suhu dengan menggunakan thermometer aksila. Suhu normal 36,5-
37,2⁰C
Memeriksa bagian kepala bayi :
a. Memeriksa fontanel/ubun-ubun : fontanel anterior (ubun-ubun besar), dan
fontanel posterior (ubun-ubun kecil)
b. Memeriksa sutura untuk memastikan adanya molase
c. Penonjolan atau daerah mencekung. Periksa adanya kelainan baik karena
11
trauma persalinan (caput succadeneum, cephal hematoma) atau adanya
cacat congenital (hydrocephalus)
d. Mengukur lingkar kepala untuk mengukur ukuran (Circum fontal
occipitalis (CFO)(34 cm) , Circum Mento Occipitalis (CMO)(35 cm),
Circum Bregmatika Occipitalis (CBO) (32 cm) kepala bayi
Memeriksa mata akan tanda-tanda infeksi, reflek glabella dan kelainan.
Untuk menilai ada tidaknya Strabismus koordinasi gerakan mata yang belum
12
sempurna), kebutaan, seperti jarang berkedip atau sensifitas terhadap cahay
berkurang, katarak kongenital, apabila terlihat pupil yang berwarna putih.
Memeriksa telinga akan dihubungkan letak dengan mata dan kepala serta ada
13
tidaknya gangguan pada pendengaran.
Memeriksa hidung dan mulut, lngit-langit, bibir, dan reflek rooting, reflek
14 sucking, reflek slowing. Perhatikan adanya kelainan congenital seperti
labiopalatoskizis.
Memeriksa leher bayi dan reflek tonic neck. Perhatikan adanya pembesaran
15 atau benjolan dengan mengamati pergerakan leher apabila terjadi
keterbatasan dalam pergerakannya maka kemungkinan terjadi kelainan pada
tulang leher seperti kelainan tiroid.
Memeriksa dada. Perhatikan bentuk dada dan putting susu bayi. Jika tidak
16
simetris kemungkinan bayi mengalami pnemotoraks, hernia diafragma
Memeriksa bahu, lengan, dan tangan. Perhatikan gerakan dan kelengkapan
17
jari tangan untuk mengetahui adanya kelemahan, kelumpuhan dan kelainan
bentuk jari dan reflek menggenggam (grasping reflek)
Mengkaji adanya reflek moro : melakukan rangsangan dengan suara kears
17
secara tiba-tiba, maka bayi akan melengkungkan punggungnya, kaki dan
tangan akan melakukan gerakan ekstensi dan lengan akan tersentak keatas
dengan telapak tangan keatas dan ibu jarinya bergerak fleksi
Memeriksa bagian perut. Perhatikan bagaimana bentuk adakah penonjolan
18
sekitar tali pusat, perdarahan tali pusat, dan benjolan
Memeriksa genetalia. Yang perlu diperhatikan :
a. Laki-laki
19
- Testis berada pada skrotum dan pastikan jumlahnya, normal : 2 buah
- Penis berlubang dan pastikan lubang ada ditengah dan diujung penis
b. Perempuan
- Vagina berlubang
- Uretra berlubang
- Terdapat labia minora dan labia mayora
Memeriksa tungkai, kaki dan replek Babinski. Periksa gerakan dan
20
kelengkapan jari kaki untuk mengetahui adanya kelemahan, kelumpuhan, dan
 kelainan bentuk jari
Memeriksa punggung. Obsevasi dan lakukan perabaan pada punggung untuk
21
memastikan tidak ada cekungan/benjolan/spina bifida
Memeriksa anus. Pastikan adanya lubang anus (telah mengeluarkan
22
mecomium)
Aspek Pengetahuan
23 - Melakukan sesuai teori
- Efektif dalam menggunakan waktu
Aspek Sikap
24 - Sopan dan ramah
- Tetap menjaga privasi klien
JUMLAH NILAI
NILAI = Jumlah nilai x 100
48

Palembang,…............
Penguji,

( )
 FORMAT PENILAIAN UJIAN COC
ASUHAN PERSALINAN NORMAL KALA II,III,IV
PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjen H.M. Ryacudu o. 88 Telp. (0711) 519827 Email :
Info@ukb.ac.id
Website : www.ukb.ac.id
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0 : Tidak dikerjakan
1 : Dikerjakan dengan salah
2 : Dikerjakan dengan benar

NAMA MAHASISWA ……………………………………………..

NIM MAHASISWA : ……………………………………………..
PROGRAM STUDI : ……………………………………………..
PENILAIAN
LANGKAH-LANGKAH
0 1 2
I. MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA
1. Mendengar dan melihat tanda Kala Dua persalinan
 Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
 Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
 Perineum tampak menonjol
 Vulva dan sfinger ani membuka
II. MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN
2. Pastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong
persalinan dan menatalaksana komplikasi segera pada ibu dan bayi baru lahir.
3. Pakai celemek plastik atau dari bahan yang tidak tembus cairan
4. Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun
dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi
yang bersih dan kering
5. Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam
6. Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung
tangan DTT atau Steril dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)
III. MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari anterior
(depan) ke posterior (belakang) menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DTT
8. Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban
masih utuh saat pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi
9. Dekontaminasi sarung
10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi uterus mereda (relaksasi) untuk
memastikan DJJ masih dalam batas normal (120 – 160x/ menit)
 Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
 Mendokumentasikan hasil-hasil periksa dalam, DJJ, semua temuan pemeriksaan
dan asuhan yang diberikan ke dalam partograf
IV. MENYIAPKAN IBU DAN KELUARGA UNTUK MEMBANTU PROSES MENERAN
11. Beritahukan pada ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin cukup baik,
kemudian bantu ibu menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran jika ada rasa ingin meneran atau
kontraksi yang kuat. Pada kondisi itu, ibu diposisikan setengah duduk atau posisi lain
 yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman
13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ingin meneran atau timbul
kontraksi yang kuat
14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu
belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam selang waktu 60 menit
V. PERSIAPAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI
15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut bawah ibu, jika kepala bayi
telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm
16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian sebagai alas bokong ibu
17. Buka tutup partus set dan periksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan
18. Pakai sarung tangan DTT/Steril pada kedua tangan
VI. PERTOLONGAN UNTUK MELAHIRKAN BAYI
Lahirnya Kepala
19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi
perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering, tangan yang
lain menahan belakang kepala untuk mempertahankan posisi defleksi dan membantu
lahirnya kepala. Anjurkan ibu meneran secara efektif atau bernapas cepat dan dangkal
20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat (ambil tindakan yang sesuai jika hal itu
terjadi), segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
Perhatikan!
 Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lilitan lewat bagian atas
kepala bayi
 Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong
tali pusat di antara dua klem tersebut
21. Setelah kepala lahir, tunggu putaran paksi luar yang berlangsung secara spontan
VII. Lahirnya Bahu
22. Setelah putaran paksi luar selesai, pegang kepala bayi secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal
hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan ke arah atas
dan distal untuk melahirkan bahu belakang
VIII. Lahirnya Badan dan Tungkai
23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah untuk menopang kepala dan bahu.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung, bokong,
tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kedua kaki dan
pegang kedua kaki dengan melingkarkan ibu jari pada satu sisi dan jari-jari lainnya pada
sisi yang lain agar bertemu dengan jari telunjuk)
IX. ASUHAN BAYI BARU LAHIR
25. Lakukan penilaian (selintas):
 Apakah bayi cukup bulan?
 Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
 Apakah bayi bergerak dengan aktif ?
Bila salah satu jawaban adalah “TIDAK,” lanjut ke langkah resusitasi pada bayi baru
lahir dengan asfiksia (lihat Penuntun Belajar Resusitasi Bayi Asfiksia)
Bila semua jawaban adalah “YA”, lanjut ke-26
26. Keringkan tubuh bayi
Keringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya (kecuali kedua
tangan) tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain yang
kering. Pastikan bayi dalam posisi dan kondisi aman di perut bagian bawah ibu.
27. Periksa kembali uterus untuk memastikan hanya satu bayi yang lahir (hamil tunggal)
dan bukan kehamilan ganda (gemelli).
28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit (intramuskuler) di
1/3 distal lateral paha (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30. Setelah 2 menit sejak bayi (cukup bulan) lahir, pegang tali pusat dengan satu tangan
pada sekitar 5 cm dari pusar bayi, kemudian jari telunjuk dan jari tengah tangan lain
menjepit tali pusat dan geser hingga 3 cm proksimal dari pusar bayi. Klem tali pusat
pada titik tersebut kemudian tahan klem ini pada posisinya, gunakan jari telunjuk dan
tengah tangan lain untuk mendorong isi tali pusat ke arah ibu (sekitar 5 cm) dan klem
tali pusat pada sekitar 2 cm distal dari klem pertama.
31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat
32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu- bayi. Luruskan bahu bayi
sehingga dada bayi menempel di dada ibunya. Usahakan kepala bayi berada di antara
payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting susu atau areola mame ibu
 Selimuti ibu-bayi dengan kain kering dan hangat, pasang topi di kepala bayi.
 Biarkan bayi melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
 Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu
30-60 menit. Menyusu untuk pertama kali akan berlangsung sekitar 10-15 menit.
Bayi cukup menyusu dari satu payudara
 Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu
XI. MANAJEMEN AKTIF KALA TIGA PERSALINAN(MAK III)
33. Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva
34. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas simfisis), untuk
mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat
35. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain
mendorong uterus ke arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk
mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan
penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi
kembali prosedur di atas.
 Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk
melakukan stimulasi puting susu.
Mengeluarkan plasenta
36. Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal ternyata diikuti
dengan pergeseran tali pusat ke arah distal maka lanjutkan dorongan ke arah kranial
hingga plasenta dapat dilahirkan.
 Ibu boleh meneran tetapi tali pusat hanya ditegangkan (jangan ditarik secara kuat
terutama jika uterus tak berkontraksi) sesuai dengan sumbu jalan lahir (ke arah
bawah-sejajar lantai-atas)
 Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm
dari vulva dan lahirkan plasenta
 Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat:
1. Ulangi pemberian oksitosin 10 unit IM
2. Lakukan kateterisasi (gunakan teknik aseptik) jika kandung kemih penuh
3. Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan
4. Ulangi tekanan dorso-kranial dan penegangan tali pusat 15 menit berikutnya
5. Jika plasenta tak lahir dalam 30 menit sejak bayi lahir atau terjadi perdarahan
 maka segera lakukan tindakan plasenta manual
37. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan.
Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan
tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan.
 Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan
eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem ovum
DTT/Steril untuk mengeluarkan selaput yang tertinggal
XII. Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
38. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan
telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut
hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras)
 Lakukan tindakan yang diperlukan (Kompresi Bimanual Internal, Kompresi Aorta
Abdominalis, Tampon Kondom-Kateter) jika uterus tidak berkontraksi dalam 15
detik setelah rangsangan taktil/masase
XIII. MENILAI PERDARAHAN
39. Periksa kedua sisi plasenta (maternal-fetal) pastikan plasenta telah dilahirkan lengkap.
Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus
40. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila
terjadi laserasi yang luas dan menimbulkan perdarahan.
Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan
XIV. ASUHAN PASCAPERSALINAN
41. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam
42. Pastikan kandung kemih kosong. Jika penuh, lakukan kateterisasi

XV. Evaluasi
43. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan kedalam larutan klorin 0,5 %,
bersihkan noda darah dan cairan tubuh, dan bilas di air DTT tanpa melepas sarung
tangan kemudian keringkan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering.
44. Ajarkan ibu/ keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi
45. Memeriksa nadi ibu dan pastikan keadaan umum ibu baik
46. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah
47. Pantau keadaan bayi dan pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali /
menit).
 Jika bayi sulit bernapas, merintih, atau retraksi, diresusitasi dan segera merujuk
kerumah sakit.
 Jika bayi napas terlalu\\cepat atau sesak napas, segera rujuk ke RS Rujukan.
 Jika kaki teraba dingin, pastikan ruangan hangat. Lakukan kembali kontak kulit ibu-
bayi dan hangatkan ibu-bayi dalam satu selimut.
XVI. Kebersihan dan Keamanan
48. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi
49. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai
50. Bersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dengan menggunakan air DDT.
Bersihkan cairan ketuban, lendir dan darah di ranjang atau disekitar ibu berbaring.
Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering
51. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk
memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya
52. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%
53. Celupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5%,
 lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam dalam larutan klorin 0,5%
selama 10 menit.
54. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan tangan dengan
tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering
55. Pakai sarung tangan bersih/DTT untuk memberikan salep mata profilaksis infeksi,
vitamin K1(1 mg) intra muskuler di paha kiri bawah lateral dalam 1 jam pertama.
56. lakukan pemeriksaan fisik bayi baru lahir. Pastikan kondisi bayi baik. (Pernapasan
normal 40-60 kali / menit dan temperatur tubuh normal 36,5 – 37,5 ºC) setiap 15 menit.
57. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha
kanan bawah lateral. Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu dapat
disusukan.
58. Lepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik dan rendam didalam larutan klorin
0,5% selama 10 menit
59. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan tissue
atau handuk pribadi yang bersih dan kering
XVII. Dokumentasi
60. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan Kala
IV Persalinan
61 SPEK PENGETAHUAN :
a. Dapat menyebutkan pengetahuan berhubungan dengan kompetensi yang
dilakukan dengan benar
b. Berkerja dengan terampil dan efektif menggunakan waktu
62 SPEK SIKAP :
a. Bersikap sopan dan ramah selama pemeriksaan
b. Berkomununikasi dengan klien cukup jelas dan sopan
JUMLAH NILAI
NILAI = Jumlah nilai x 100
124

Palembang, .................................
Penguji

( )
 FORMAT PENILAIAN UJIAN COC
PEMASANGAN IUD

UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG

FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjen H.M. Ryacudu o. 88 Telp. (0711) 519827 Email :
Info@ukb.ac.id
Website : www.ukb.ac.id
Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0 : Tidak dikerjakan
1 : Dikerjakan dengan salah
2 : Dikerjakan dengan benar
NAMA MAHASISWA ……………………………………………..
NIM MAHASISWA : ……………………………………………..
PROGRAM STUDI : ……………………………………………..
NILAI
No LANGKAH KERJA 0 1 2
A. PERSIAPAN
1 Persiapan alat
a. APD (apron, kacamata, shower cap, masker, sepatu boat, handuk
pribadi)
b. Hanscood steril dalam tempatnya
c. Zeil
d. Duk bolong
e. Neirbeken
f. Bethadin
g. Kom kecil
h. Korentang dalam tempatnya
i. Kassa steril dalam tempatnya
j. Kapas DTT dalam tempatnya
k. Penser klem (Ring klem)
l. Sonde uterus
m. Tenakulum
n. Spekulum Cocor bebek
o. Gunting mayo
p. Tampon Tang
q. Phantom IUD
r. UID Copper T
s. Lampu sorot
t. Tempat sampah (basah, kering, tajam)
u. washlap
v. Larutan clorin 0,5%
w. Pantom IUD
2. Melakukan Konseling pemantapan :
a.Cara kerja konspsi IUD
b.Efektifitas konsepsi IUD
c.Keuntungan konsepsi IUD
d.Kerugian Konsepsi IUD
e.Efek Samping konsepsi IUD
3 a. Menyapa pasien
b. Informent consent
c. Menyiapkan lingkungan
4 Menganjurkan klien mengosongkan kandung kemihnya dan mencuci area
genetalia
5. Membantu klien untuk naik kemeja pemeriksaan
6. Melakukan palpasi daerah perut dan periksa apakah ada nyeri tekan,
benjolan/masa, atau kelainan lainnya di daerah supra pubik
7. a. Mengatur posisi ibu (posisi litotomi), memasang alas bokong
b. Memasang selimut,untuk pemeriksaan panggul.
8. Mengatur arah sumber cahaya
9. Pencegahan Infeksi sebelum tindakan
a. Memakai APD
b. Mencuci tangan secara efektif
10. Mengatur penempatan peralatan dan bahan-bahan yang akan digunakan
dalam wadah steril atau DTT
11. Memakai sarung tangan DTT
13. Membersihkan daerah vulva dengan larutan antiseptic
14. Melakukan pemeriksaan bimanual
a. Pastikan gerakan serviks bebas/tidak ada nyeri goyang
b. Pastikan tidak ada infeksi atau tumor pada adneksa
c. Tentukan posisi uterus (antefleksi atau retrofleksi
15. Mencelupkan dan bersihkan sarung tangan dalam larutan klorin 0,5%,
kemudian buka secara terbalik dan rendam dalam klorin selama 10 menit
B. Tindakan Pra-pemasangan
16. Pegang kemasan IUD dengan kedua tangan, buka kemasannya sepertiga
masukkan tabung inserter
17. Letakkan dimeja datar, dorong inserter ke batas lipatan, lipat lengan IUD
Tarik tabung sampai lengan IUD
18. Angkat dan putar
C. Prosedur Pemasangan AKDR
19 Memakai sarung tangan DTT yang baru
20 Memasang spekulum vagina untuk melihat seviks
21 Mengusap vagina dan serviks dengan larutan antiseptik (betadin)
22 Menjepit serviks dengan tenakulum secara hati-hati pada arah jarum jam
11 atau jam 1
23 Menarik tenakulum secara hati - hati, lalu masukkan sonde uterus dengan
teknik “tidak menyentuh” ( no tourch tehnik ) kedalam kavum uteri
dengan sekali masuk tanpa menyentuh dinding vagina atau pun bibir
speculum sampai terasa adanya tahanan
24 Menentukan posisi dan kedalaman kavum uteri dan keluarkan sonde
25 Mengukur kedalaman kavum uteri pada tabung inserter yang masih berada
di dalam kemasan sterilnya dengan menggeser leher biru pada tabung
inserter, kemudian buka seluruh plastik penutup kemasan
26 Mengangkat tabung AKDR dari kemasannya tanpa menyentuh permukaan
yang tidak steril, hati-hati jangan sampai pendorongnya terdorong atau
terjatuh.
27 Memegang tabung AKDR dengan leher biru dalam posisi horizontal
(sejajar lengan AKDR). Sementara melakukan tarikan hati – hati pada
tenakulum, masukkan tabung inserter kedalam uterus sampai leher biru
menyentuh serviks atau sampai terasa adanya tahanan dari fundus uteri,
pastikan leher biru tetap dalam posisi horizontal.
28 Pegang serta tahan tenakulum dan pendorong dengan satu tangan, tangan
yang lain menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong.
29 Keluarkan pendorong dengan tetap memegang dan menahan tabung
inserter, setelah pendorong keluar dari tabung inserter dorong kembali
tabung inserter dengan pelan sampai terasa ada tahanan fundus uteri.
30 Keluarkan sebagian tabung inserter dari kanalis servikalis sampai benang
tampak 3 – 4 cm lalu potong benang AKDR.
31 Melepaskan tenakulum dengan hati – hati
32 Periksa serviks dan bila ada pendarahan dari tempat bekas jepitan
tenakulum, tekan dengan kasa selama 30-60 detik
33 Keluarkan speculum dengan hati – hati dari dalam vagina
D. Tindakan Pasca Pemasangan
34 Mengangkat alas bokong, merapikan klien kembali.
35 Pencegahan infeksi setelah tindakan
36 Pastikan klien tidak mengalami kram hebat dan amati selama 15 menit
sebelum memperbolehkan klien turun dari tempat tidur Pemeriksaan.
E. Konseling pasca pemasangan
37 Mengajarkan klien bagaimana cara memeriksa sendiri benang AKDR dan
kapan harus dilakukan
38 Menjelaskan pada klien apa yang harus dilakukan bila mengalami efek
samping
39 Memberitahu kapan klien harus datang kembali ke klinik untuk kontrol
40 Mengingatkan kembali masa pemakaian AKDR
41 Melakukan Dokumentasikan hasil tindakan di status dan kartu KB.
42 ASPEK PENGETAHUAN:
a. Bekerja sesuai teori
b. Efektifitas dalam menggunakan waktu
43 ASPEK SIKAP:
a. Bersikap sopan dan ramah
b. Berkomunikasi dengan cukup jelas dan sopan
c. Tetap menjaga privasi pasien
JUMLAH
Nilai akhir : Jumlah × 100
86
Palembang,
Penguji,

( )
 FORMAT PENILAIAN UJIAN COC
PEMASANGAN IMPLAN
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88 Telp.
(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email: Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0: Tidak dikerjakan
1: Dikerjakan dengan salah
2: Dikerjakan dengan benar

NAMA MAHASISWA :…………………………………..

NIM : ………………………………….
PROGRAM STUDI : ………………………………….
PENILAIAN
NO PROSEDUR 0 1 2
1 Persiapan alat :
 APD (apron, kacamata, shower cap, masker, sepatu boat, handuk
pribadi)
 Hanscood steril dalam tempatnya
 Zeil
 Duk bolong
 Neirbeken
 Bethadin dalam com
 kapsul implant dalam satu kemasan
 lidocaine (konsentrasi 1% tanpa epinefrin)
 Kassa steril
 Kapas injeksi
 Spiut 3 cc
 Trokar no 10 dengan pendorongnya
 Skalpel (pisau bedah)
 Plester
 Gunting plester
 Tempat sampah (basah, kering, tajam)
 Washlap
 Larutan clorin 0,5%
2. Konseling Pra-Pemasangan & Seleksi Klien :
d. Cara kerja konsentrasi Implan
e. Efektifitas kontrasepsi Implan
f. Keuntungan konsentrasi implan
g. Efek samping kontrasesi implan
3. a. Menyapa pasien
b. Informent consent
c. Menyiapkan lingkungan
4. Periksa kembali rekam medis status pasien dan melakukan lanjutkan bila ada
indikasi
5. Tanyakan tentang adanya reaksi obat alergi terhadap obat anastesi
6. Periksa kembali untuk menyakinkan bahwa klien telah mencuci lengannya
sebersih mungkin dengan sabun dibawah air mengalir sehingga tidak ada sisa
sabun
7. Bantu klien naik ke meja pemeriksa

8. Letakkan kain yang bersih dan kering di bawah lengan klien dan atur posisi
lengan klien dengan benar
9. Tentukan tempat pemasangan pada bagian dalam lengan atas, dengan
mengukur 8cm diatas lipatan siku
10. Beri tanda pada tempat pemasangan dengan pola kaki segitiga terbalik untuk
memasang dua kapsul implan-2 (40 mm)
11. Pastikan bahwa peralatan yang steril atau telah di desinfeksi tingkat tinggi
(DTT) sudah tersedia
12. Buka peralatan steril dari kemasan

13. Buka kemasan implan-2 dan jatuhkan kedalam mangkok kecil yang steril (atau
biarkan dalam kemasannya bila tidak tersedia mangkok kecil yang steril)
A. Tindakan pra-pemasangan Implan-2

14. Pencegahan Infeksi sebelum tindakan

a. Memakai APD
b. Mencuci tangan secara efektif dan keringkan dengan handuk pribadi
c. Menggunakan handscoon steril
15. Siapkan peralatan dan bahan – bahan yang diperlukan

16. Hitung jumlah kapsul untuk memastikan lengkap 2 buah

17. Usap tempat pemasangan dengan larutan antiseptik, gerakan kearah luar secara
melingkar dengan diameter 10 – 15 cm dan biarkan kering
18. Pasang kain penutup (duk) steril atau DTT disekeliling lengan klien

B. Pemasangan Kapsul Implan-2

19. Suntikan anastesi lokal 0,3 cc pada kulit (intradermal) pada tempat insisi yang
telah ditentukan, sampai sedikit menggelembung
20. Teruskan penusukan jarum ke lapisan dibawah kulit (subdermal) sepanjang 4
cm dan suntikan masing – masing 1cc pada jalur pemasangan kapsul no 1 dan 2
21. Uji efek anastesinya sebelum melakukan insisi pada kulit

22. Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan skapel atau ujung bisturi hingga
mencapai lapisan subdermal
23. Masukkan trokar dan pendorongnya melalui tempat insisi dengan sudut 45º
hingga mencapai lapisan subdermal kemudian luruskan trokar sejajar dengan
permukaan kulit
24. Ungkit kulit, dorong trokar dan pendorongnya sampai batas tanda 1 (pada
pangkal trokar) tepat berada pada luka insisi
25. Keluarkan pendorong

26. Masukkan kapsul yang pertama ke dalam trokar dengan tangan atau dengan pinset,
tadahkan tangan yang lain dibawah kapsul sehingga dengan menangkap kapsul
bila jatuh
27. Masukkan kembali pendorong dan tekan kapsul kearah ujung dari trokar sampai
terasa adanya tahanan
28. Tahan pendorong di tempatnya dengan satu tangan dan tarik trokar keluar sampai
mencapai pangkal pendorong
29. Sambil menahan ujung kapsul dibawah kulit, tarik trokar dan pendorongnya
secara bersama – sama sampai batas tanda 2 (pada ujung trokar) terlihat pada luka
insisi
30. Kemudian belokkan arah trokar kesamping dan arahkan ke sisi lain dari kaki
segitiga terbalik (imajiner), dorong trokar dan pendorongnya hingga tanda 1
berada pada luka insisi
31. Cabut pendorong dan masukkan kapsul ke dua, kemudian dorong kapsul hingga
terasa adanya tahanan pada ujung trokar
32. Tahan pendorong dan tarik trokar kearah pangkal pendorong untuk menempatkan
kapsul pada tempatnya
33. Tahan ujung kapsul ke dua yang sudah terpasang dibawah kulit, tarik trokar dan
pendorong hingga keluar dari luka insisi
34. Raba kapsul di bawah kulit untuk memastikan kedua kapsul implan-2 telah terpasang
baik pada posisinya
35. Raba daerah insisi untuk memastikan seluruh kapsul berada jauh dari luka insisi

C. Tindakan Pasca Pemasangan

36. Tekan pada tempat insisi dengan kasa untuk menghentikan perdarahan

37. Dekatkan ujung – ujung insisi dan tutup dengan band aid (plester)

38. Beri pembalut tekan untuk mencegah perdarahan bawah kulit atau memar pada kulit

39. Beri petunjuk pada klien cara merawat luka dan jelaskan bila ada nanah atau
perdarahan atau kapsul keluar dari luka insisi mka klien harus segera kembali ke
klinik
40. Pencegahan infeksi setelah tindakan
a. Melakukan dekontaminasi alat-alat yang sudah digunakan dan
merendamnya kedalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit
b. Memisahkan sampah kedalam tempatnya masing-masing
c. Mengelap celemek dengan larutan klorin
d. Mencelupkan kedua tangan kedalam larutan klorin 0,5 %
e. Melepaskan handscoond secara terbalik dan merendam selama 10 menit
f. Mencuci tangan kembali secara efektif
g. Melepaskan APD
41 Lakukan observasi selama 5 menit sebelum memperbolehkan klien pulang

42 Menyampaikan kepada klien untuk kunjungan ulang

43 Dokumentasikan hasil tindakan, gambar letak kapsul pada rekam medik dan catat
bila ada hal khusus
JUMLAH

Nilai akhir : Jumlah × 100

86

Palembang,
Penguji

( )
 FORMAT PENILAIAN COC
PEMERIKSAAN FISIK PADA IBU NIFAS
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88 Telp.
(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email: Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0: Tidak dikerjakan
1: Dikerjakan dengan salah
2: Dikerjakan dengan benar
NAMA MAHASISWA :…………………………………..
NIM : ………………………………….
PROGRAM STUDI : ………………………………….

NILAI
No. LANGKAH KERJA 1 2 3

1 Peralatan Alat dan Bahan

a. Tensimeter
b. Thermometer
c. Sarung tangan bersih dan DTT
d. Korentang
e. Kapas DTT
f. Larutan klorin 0,5 % pada tempatnya
TINDAKAN
2 Menyapa pasien dengan 5 S dan Informent consent

3 Persiapan alat dan tempat (lingkungan)

4 Memakai APD dan mencuci tangan sebelum melakukan tindakan dan cuci
tangan
5 Lakukan observasi KU dan kesadaran dengan mengajak pasien berbicara
dan perhatikan respon pasien
6 Mengukur tanda-tanda Vital (suhu, pernafasan, tekanan darah, nadi)

7 Mengkaji keadaan rambut

8 Memeriksa keadaan mata (konjungtiva, sklera, kebersihan mata)

9 Memeriksa keadaan hidung (kebersihan, apakah ada polip atau tidak)

10 Memeriksa mulut dan gigi

11 Memeriksa leher dan telinga

12 Memeriksa tangan (simetris atau tidak, kebersihan kuku, warna kuku pucat
atau tidak)
13 Mempersilahkan/izin kepada pasien untuk membuka pakaian atas untuk
memeriksa payudara, anjurkan ibu untuk mengangkat tangan ke atas Pada
daerah deltoid (lengan atas) dengan cara menganjurkan pasien untuk
duduk dan berbaring mendatar lengan atas fleksi
14 Memeriksa payudara (bentuk, areola, puting, ASI, bendungan ASI)
15 Menutup pakaian atas dan membuka pakaian bagian abdomen. Memeriksa
keadaan perut (luka jahitan operasi atau SC)
16 Memeriksan kontraksi uterus dan mengukur TFU (± 3 cm di bawah pusat)
17 Memeriksa bagian ekstremitas bawah (odema, kram otot,varises)
18 Memasang alas bokong dan selimut
19 Meminta atau membantu pasien posisi dorsal recumbent
20 Memakai handscoon steril

21 Mempersilahkan atau membantu pasien membuka pakaian bawah untuk

diperiksa bagian kemaluannya.
Lihat apakah lochea yang keluar normal dan sesuai dengan waktunya .
22 Melakukan vulva hygyiene sambil memeriksa keadaan luka jahitan
perineum (tanda-tanda infeksi,proses penyembuhan luka dan keadaan
umum benang jahitan)
23 Memeriksa anus apakah ada haemoroid
24 Masukkan pembalut kedalam kantong plastik, ganti dengan pembalut yang
baru. Jika lochea berbau busuk dan masih berwarna merah setelah 2
minggu menandakan adanya infeksi.
25 Membantu pasien untuk memakai celana dalam atau kain
26 Mengambil alas bokong
27 Rapikan pasien dan tanyakan apakah pasien sudah merasa nyaman atau
masih memerlukan bantuan yang lain, rapikan alat dan lingkungan
28 Mencuci tangan secara efektif dan melepaskan APD
29 Mendokumentasikan data dan tindakan yang telah dilakukan dalam status
pasien
30 ASPEK PENGETAHUAN:
a. Bekerja sesuai teori
b. Efektifitas dalam menggunakan waktu
31 ASPEK SIKAP:
a. Bersikap sopan dan ramah
b. Berkomunikasi dengan cukup jelas dan sopan
c. Tetap menjaga privasi pasien
JUMLAH NILAI
NILAI = Jumlah Nilai x 100
62

Palembang,
Penguji
 ( )

FORMAT PENILAIAN UJIAN COC

KB SUNTIK
UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
FAKULTAS KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88 Telp.
(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email: Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Beri nilai untuk setiap langkah klinik dengan menggunakan kriteria sebagai berikut :
0: Tidak dikerjakan
1: Dikerjakan dengan salah
2: Dikerjakan dengan benar

NAMA MAHASISWA :…………………………………..

NIM : ………………………………….
PROGRAM STUDI : ………………………………….
NILAI
No 0 1 2
LANGKAH KERJA
A Konseling Pra Pelayanan
1 Menyapa ibu dengan ramah (4S)
2 Menanyakan tujuan kedatangan
3 Menanyakan alasan ingin menggunakan pil KB
Menanyakan kepada ibu:
a. Usia ibu saat ini
b. Tujuan reprpoduksi ( apakah ingin mengatur jarak kehamilan,
4 atau membatasi jumlah anak ).
c. Apakah sekarang saat menstruasi
d. Apakah pasca abortus
e. Apakah pascapersalina
Menjelaskan tentang Kontrasepsi KB Suntik:
a. Keuntungan Pil KB
5
b. Kerugian Pil KB
c. Efek samping Pil KB
Menyiapkan tempat dan alat .
a. Timbangan dewasa
b. Tensi meter
c. Steteskop
d. Buku Regester KB
e. Kartu KB
f. Obat suntik KB
6
g. Spuit 3 cc, 5 cc,
h. Nierbeken.
i. Kapas injeksi dalam tempatnya
j. Alkohol 70%
k. Hand scond DTT
l. Larutan klorin 0,5%
m. Tempat sampah
B Tindakan
 7 Menyiapkan lingkungan
8 Mencuuci tangan sebelum tindakan secara efektif,memakai hand scond
9 Membantu ibu menimbang Berat Badan
10 Mempersilahkan ibu untuk berbaring dan menyelimuti
11 Menjelaskan kepada ibu pemeriksaan yang akan dilakukan
12 Mengukur tekanan darah.
Melakukan pemeriksaan fisik sesuai kebutuhan: sclera mata, conyuntiva,
13
payudara
14 Memberitahu kepada ibu bahwa obat suntik,dan spuit keadaan baik
15 Memasukkan obat suntik yang telah dikocok secara benar kedalam spuit.
a. Membantu ibu menurunkan pakaian bagian bawah
b. Membantu ibu posisi miring
16 c. Memberitahu ibu bahawa obat KB akan disuntik
d. Mendesinfeksi dengan kapas alkohol daerah yang akan di suntik.
e. Memeberikan suntikan secara intramuskuler
a. Memberitahukan kepada ibu bahwa tindakan telah selesai
17 b. Membantu ibu merapikan pakaian
c. Mempersilahkan ibu untuk duduk kembali.
18 Merapikan tempat tidur, alat dan lingkungan
Pencegahan infeksi setelah tindakan.
a. Memisahkan sampah ketempatnya masing-masing
b. Menyepul spuit dengan larutan klorin 0,5% dan membengkokkan jarum
19 c. Mencelupkan kedua tangan kedalam larutan kllorin 0,5%
d. Melepas hand scond secara terbalik merendam dalam larutan klorin 0,5%
selama 10’.
e. Mencuci tangan kembali secara efektif
C Konseling pasca pelayanan
Menyampaikan kepada ibu informasi ;
a. Ibu harus datang kembali ke klinik untuk mendapatkan kembali
suntikan sesuai waktu yang ditulis dalam kartu KB (K1).
b. Bila tidak haid lebih dari 2 bulan ibu harus datang ke klinik untuk
memastikan hamill atau tidak.
c. Jika ibu mengalami efek samping seperti mual ,sakit kepala atau nyeri
20 payudara,serta perdarahan, biasanya akan hilang pada suntikan ke-2 atau
ke-3.
d. Jika ibu mengalami nyeri dada hebat,sesak napas pendek,sakit kepala
yang hebat , gangguan penglihatan, ibu tidak terjadi perdarahan atau
spotting selama 7 hari sebelum suntikan berikutnya (kemungkinan terjadi
kehamilan).
e. Ibu segera datang ke klinik jika terjadi hal-hal tersebut diatas.
21 Mempersilahkan ibu untuk bertanya tentang penjelasan yang disampaikan.
Mendokumentasikan pelayanan kontrasepsi yang diberikan ke dalam
22
buku regester KB dan kedalam kartu (K4).
Aspek pengetahuan
23 a. Melakukan sesuai teori
b. Efektif dalam menggunakan waktu
Aspek sikap
24 a. Sopan dan santun
b. Tetap menjaga privasi klien
JUMLAH NILAI
NILAI = Jumlah nilai x 100
48
Palembang, ……………………………
Penguji ,
( )