KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MEDIKA NURUL ISLAM SIGLI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Lingkar Cot Teungoh No. 15 Sigli Kabupaten Pidie

CHEK LIST PENILAIAN ANTE NATAL CARE ( ANC )

Nama Peserta : Gelombang :
NIM :
N SKORING
ASPEK YANG DINILAI
O 0 1 2
1 Menjelaskan pada pasien pemeriksaan yang akan dilakukan
2 Mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan
3 Persiapan alat
a. Timbangan
b. Stetoskop
c. Termometer
d. Meteran
e. Tensimeter
f. Fetoskop
g. Reflex patela
h. Selimut
BAHAN :
i. Handscoon
j. Kapas steril
k. Kassa steril
l. Alkohol
m. Sabun antiseptik
Fase Kerja
4 Mempersiapkan alat dan bahan media yang diperlukan.
5 Mempersiapkan ibu hamil mengosongkan kandung kemih
6 Petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptik dan bilas dengan air
mengalir dan keringkan.
7 Pasien dalam keadaan telentang
8 Melakukan anamnesa :
- Riwayat perkawinan
- Riwayat penyakit ibu dan keluarga
- Status riwayat haid, HPHT
- Riwayat imunisasi ibu saat ini
- Kebiasaan ibu
- Riwayat persalinan terdahulu

9 Pemeriksaan umum :
- Periksa tanda-tanda vital : Tensi, HR, RR
- Ukur tinggi badan, berat badan
- Pemeriksan head to toe :
 Kepala : kulit kepala, distribusi rambut, kondisi rambut
 Mata
 Hidung
 Mulut
 Telinga
  Leher
 Dada : jantung, paru-paru, payudara, puting susu,
pengeluaran ASI
 Uterus : tinggi fundus uteri, kontraksi ya/tidak
 Pigmentasi : linea nirga. Striae, fungsi pencernaan
 Perinium dan genitalia : vagina (varises ada/tidak),
kebersihan, keputihan (jenis/warna, bau, hemorroid)
 Ekstremitas : atas (edema ada/tidak) (varises ada/tidak),
bawah (edema ada/tidak) (varises ada/tidak) (reflek patela
+/-)
 Eliminasi : urine (kebiasaan BAK), BAB (kebiasaan
BAB)
 Istirahat dan kenyamanan : pola tidur, keluhan
ketidaknyamanan
 Mobilisasi dan latihan : tingkat mobilisasi, latihan senam
 Nutrisi dan cairan : asupan nutrisi, asupan cairan, nafsu
makan
 Keadaan mental : adaptasi psikologis, penerimaan
terhadap kehamilan
 Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan
 Persiapan persalinan
10 Leopold I
 Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri untuk
menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut tidak
mendorong uterus kebawah (jika diperlukan, fiksasi uterus basah
dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan kanan dibagian
lateral depan kanan dan kiri, setinggi tepi atas simfisis).
 Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi
uterus bawah) kemudian atur posisi pemeriksa sehingga
menghadap kebagian kepala ibu.
 Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus
uteri dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian
tersebut dengan jalan menekan secara lembut dan
menggeser telapak tangan kiri dan kanan secara
bergantian.
11 Leopold II
 Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan
dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu
sejajar dan pada ketinggian yang sama.
 Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan
telapak tangan kiri dan kanan kemudian geser kearah bawah dan
rasakan adanya bagian yang rata dan memenjang (punggung)
atau bagaian yang kecil (ekstremitas).
12 Leopold III
 Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap kebagian
kaki ibu.
 Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri
bawah, telapak tangan kanan pada dinding lateral kanan bawah
perut ibu, tekan secara lembut bersamaan atau bergantian untuk
menentukan bagian bawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir
homogen adalah kepala, sedangkan tonjolan yang lunak dan
 kurang simetris adalah bokong).
13 Leopold IV
 Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada dinding
lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri
dan kanan berada pada tepi atas simfisis.
 Temukan kedua jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua
jari-jari tangan kanan yang meraba dinding bawah uterus.
 Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan
(konvergen/divergen).
 Pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian terbawah
bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang bagian kepala
didekat leher dan bila presentasi bokong, upayakan untuk
memegang pinggang bayi).
 Fiksasi bagian tersebut kearah pintu atas panggul, kemudian
letakkan jari0jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis
untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki
pintu atas panggul.
14 Pemeriksaan akhir :
- Evaluasi perasaan klien
- Simpulkan hasil kegiatan
- Buat hasil pemeriksaan
- Catat hasil pemeriksaan pada buku status pasien
- Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu hamil yang meliputi :
usia kehamilan, letak janin, posisi janin, taksiran persalinan,
resiko yang ditemukan atau adanya penyakit lain.
- Jelaskan untuk melakukan kunjungan ulang
- Jelaskan pentingnya imunisasi
- Akhiri kegiatan
15 Dokumentasi
Total Skoring
Nilai Mahasiswa = Skor Total /30 x 100%

Standarisasi Penilaian
Nilai Absolut Lambang
A 85 – 100
B 69 – 84
C 55 – 68
D 40 – 54
E 25 – 39