Nama : Nissa Solihah Retnawati

Npm : 4120011

Prodi : Ners Reguler Nusantara

RESUME KASUS KELOLAAN HARIAN

NY. D DENGAN DIAGNOSA MEDIS PLASENTA PREVIA

Hari/ Identitas Pasien Jam DAR (Data Action Respon)

Tanggal
Nama : Ny. K Data :
Umur : 25 tahun - pada saat dilakukan pengkajian
Usia kehamilan : 33 minggu pada tanggal 28 Desembr 2020
JK : Perempuan klien mengatakan mengalami
Diagnosa Medis : Plasenta pedarahan tidak disertai nyeri
Previa dan darah merah terang
- TD : 100/63
- RR : 28x/ menit
- S : 360C
- N : 100x/ menit
- DJJ : 156x/ menit
Action :
- Mencuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan tindakan
- Melakukan TTV
- Melakukan pemeriksaan DJJ
- Kolaborasi dengan dokter
- Dokumentasi pemeriksaan
Response
- Klien tampak cemas terhadap
kandungannya
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

JUDUL : PEMERIKSAAN FISIK IBU HAMIL

A. Pengertian

Pemeriksaan fisik ibu hamil merupakan pemeriksaan hamil baik fisik dan mental serta

menyelamatkan ibu dan anak dalam kehamilan, persalinan dan masa nifas sehingga

mampu menghadapi persalinan, kala nifas, persiapan pemberian ASI dan kembalinya

kesehatan reproduksi secara wajar (Manuaba, 2008)

B. Tujuan

1. Mengenal dan menangani sedini mungkin penyulit-penyulit yang terdapat saat

kehamilan, persalinan, dan nifas.

2. Mengenal dan menangani penyakit yang menyertai hamil, persalinan, dan

nifas.

3. Menurukan angka kesakita dan kematian ibu dan perinatal

C. Alat dan Bahan

1. ALAT :

a. Timbangan

b. Stetoskop

c. Termometer

d. Meteran

e. Tensimeter

f. Fetoskop

g. Reflex patela

h. Selimut
 2. BAHAN :

a. Handscoon

b. Kapas steril

c. Kassa steril

d. Alkohol

e. Sabun antiseptik

D. Cara Kerja

1. PERSIAPAN

a. Mempersiapkan alat dan bahan media yang diperlukan.

b. Mempersiapkan ibu hamil mengosongkan kandung kemih.

c. Petugas mencuci tangan dengan sabun antiseptik dan bilas dengan air mengalir

dan keringkan.

d. Pasien dalam keadaan telentang.

2. PELAKSAAN

a. Melakukan anamnesa :

1) Riwayat perkawinan

2) Riwayat penyakit ibu dan keluarga

3) Status riwayat haid, HPHT

4) Riwayat imunisasi ibu saat ini

5) Kebiasaan ibu

6) Riwayat persalinan terdahulu

b. Pemeriksaan umum :

1) Periksa tanda-tanda vital : Tensi, HR, RR

2) Ukur tinggi badan, berat badan

3) Pemeriksan head to toe :

 a) Kepala : kulit kepala, distribusi rambut, kondisi rambut

b) Mata

c) Hidung

d) Mulut

e) Telinga

f) Leher

g) Dada : jantung, paru-paru, payudara, puting susu, pengeluaran

ASI

h) Uterus : tinggi fundus uteri, kontraksi ya/tidak

i) Pigmentasi : linea nirga. Striae, fungsi pencernaan

j) Perinium dan genitalia : vagina (varises ada/tidak), kebersihan,

keputihan (jenis/warna, bau, hemorroid)

k) Ekstremitas : atas (edema ada/tidak) (varises ada/tidak), bawah

(edema ada/tidak) (varises ada/tidak) (reflek patela +/-

l) Eliminasi : urine (kebiasaan BAK), BAB (kebiasaan BAB

m) Istirahat dan kenyamanan : pola tidur, keluhan

ketidaknyamanan

n) Mobilisasi dan latihan : tingkat mobilisasi, latihan senam

o) Nutrisi dan cairan : asupan nutrisi, asupan cairan, nafsu makan

p) Keadaan mental : adaptasi psikologis, penerimaan terhadap

kehamilan

q) Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan

r) Persiapan persalinan

c. Pemeriksaan khusus :

1) Leopold I
 a) Letakkan sisi lateral telunjuk kiri pada puncak fundus uteri

untuk menentukan tinggi fundus. Perhatikan agar jari tersebut

tidak mendorong uterus kebawah (jika diperlukan, fiksasi

uterus basah dengan meletakkan ibu jari dan telunjuk tangan

kanan dibagian lateral depan kanan dan kiri, setinggi tepi atas

simfisis).

b) Angkat jari telunjuk kiri (dan jari-jari yang memfiksasi uterus

bawah) kemudian atur posisi pemeriksa sehingga menghadap

kebagian kepala ibu.

c) Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada fundus uteri

dan rasakan bagian bayi yang ada pada bagian tersebut dengan

jalan menekan secara lembut dan menggeser telapak tangan kiri

dan kanan secara bergantian.

2) Leopold II

a) Letakkan telapak tangan kiri pada dinding perut lateral kanan

dan telapak tangan kanan pada dinding perut lateral kiri ibu

sejajar dan pada ketinggian yang sama.

b) Mulai dari bagian atas, tekan secara bergantian atau bersamaan

telapak tangan kiri dan kanan kemudian geser kearah bawah

dan rasakan adanya bagian yang rata dan memenjang

(punggung) atau bagaian yang kecil (ekstremitas).

3) Leopold III

a) Atur posisi pemeriksa pada sisi kanan dan menghadap kebagian

kaki ibu.
 b) Letakkan ujung telapak tangan kiri pada dinding lateral kiri

bawah, telapak tangan kanan pada dinding lateral kanan bawah

perut ibu, tekan secara lembut bersamaan atau bergantian untuk

menentukan bagian bawah bayi (bagian keras, bulat dan hampir

homogen adalah kepala, sedangkan tonjolan yang lunak dan

kurang simetris adalah bokong).

4) Leopold IV

a) Letakkan ujung telapak tangan kiri dan kanan pada dinding

lateral kiri dan kanan uterus bawah, ujung-ujung jari tangan kiri

dan kanan berada pada tepi atas simfisis.

b) Temukan kedua jari kiri dan kanan, kemudian rapatkan semua

jari-jari tangan kanan yang meraba dinding bawah uterus.

c) Perhatikan sudut yang dibentuk oleh jari-jari kiri dan kanan

(konvergen/divergen).

d) Pindahkan ibu jari dan telunjuk tangan kiri pada bagian

terbawah bayi (bila presentasi kepala, upayakan memegang

bagian kepala didekat leher dan bila presentasi bokong,

upayakan untuk memegang pinggang bayi).

e) Fiksasi bagian tersebut kearah pintu atas panggul, kemudian

letakkan jari0jari tangan kanan diantara tangan kiri dan simfisis

untuk menilai seberapa jauh bagian terbawah telah memasuki

pintu atas panggul.

d. Pemeriksaan akhir :

1) Evaluasi perasaan klien

2) Simpulkan hasil kegiatan

 3) Buat hasil pemeriksaan

4) Catat hasil pemeriksaan pada buku status pasien

5) Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu hamil yang meliputi : usia

kehamilan, letak janin, posisi janin, taksiran persalinan, resiko yang

ditemukan atau adanya penyakit lain.

6) Jelaskan untuk melakukan kunjungan ulang

7) Jelaskan pentingnya imunisasi

8) Akhiri kegiatan

e. Dokumentasi Hasil

Catat hasil tindakan dan kesan dalam catatan keperawatan