KUESIONER MONITORING EVALUASI

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
PUSKESMAS Tahun 2022

NO DAFTAR PERTANYAAN PUSKESMAS

Identitas Responden
Nama LINA WIDIANINGSIH
Instansi PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Jabatan PERAWAT PONKESDES
No HP 82187754633

Jawaban
1 Kebijakan Keterangan
Ya Tidak
Apakah ada SK Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan Program
a Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga √ √
Jika Ya, tanggal dan bukti SK
Apakah ada unit yang ditunjuk Kepala Puskesmas sebagai Jika ya, bukti
d koordinator Program Indonesia Sehat dengan pendekatan
keluarga ?
Apakah sudah ada pembagian pembina keluarga oleh Kepala Jika ya, bukti
e Puskesmas ?

Apakah sudah ada road map pelaksanaan Program Indonesia Jika ya, bukti
f Sehat dengan Pendekatan Keluarga di tingkat Puskesmas
untuk 5 tahun kedepan?
2 SDM
Jika ya berapa orang yang diganti, dan
a Apakah ada perubahan tim di Puskesmas yang dilatih Program jumlah yang sudah pelatihan
Indonesia Sehat dengan pendekatan keluarga
b Apakah ada pelibatan lintas sektor dalam tim PISPK Jika ya, Sebutkan linsek yang dilibatkan
Puskesmas
3 Sarana
Apakah dan
ada Prasarana
dukungan pemenuhan sarana dan prasarana Jika ya sebutkan apa saja, jika tidak ada
a untuk pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan jelaskan kendalanya
pendekatan keluarga di Puskesmas ? Jika ya sebutkan berapa, jika tidak ada
b Sumber anggaran dari : (dapat dari satu sumber) jelaskan kendalanya

Apakah sarana prasarana di Puskesmas telah memadai untuk Jika tidak alat kesehatan apa yang
c pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan pendekatan dibutuhkan (stetoskop, tensimeter,
keluarga ? timbangan berat badan, dll) ?
4 Pencatatan dan Pelaporan
Jika ya, sebutkan siapa, mekanisme
a Apakah pendataan PISPK melibatkan selain tenaga kesehatan kerjasamanya dan apakah ada
di puskesmas pelatihannya
Apakah pendataan sudah dilakukan ke seluruh keluarga di
b Jika belum, masih kurang berapa keluarga
wilayah puskesmas yang dilakukan sudah dimasukkan semua
Apakah pendataan
c Jika belum, apa kendalanya
ke aplikasi KS
d Apakah Puskesmas telah mengolah data PISPK Jika ya berapa IKS Puskesmas, jika belum
Rekapitulasi Kunjungan keluarga apa kendalanya
Jumlah KK yang Dikunjungi 248
Jumlah KK yang sudah lengkap datanya
Jumlah KK yang belum lengkap
Jumlah KK yang memiliki IKS
Tidak Sehat 24.8 Jumlah dan Prosentase
Pra Sehat 43.7 Jumlah dan Prosentase
Sehat 31.8 Jumlah dan Prosentase
h Apakah Petugas Puskesmas saat melakukan pendataan Jika ya bagaimana mekanismenya
memberikan informasi kesehatan kepada Keluarga ?
5 Monitoring
Apakah dan Evaluasi
Puskesmas sudah melakukan monitoring dan evaluasi
a pelaksanaan
Apakah data Program
Program Indonesia
Indonesia Sehat
Sehat dengan
dengan pendekatan
pendekatan Jika ya kapan, jika belum jelaskan
b keluarga yang
keluarga ? telah dikumpulkan dan diolah sudah digunakan Jika ya apakah masuk RUK jika belum
c Apakah data PISPK sudah
dalam perencanaan diintegrasikan
tingkat Puskesmas ?dengan data program sebutkan alasannya
Jika ya, seperti apa integrasinya, jika belum
yang lain terhadap peningkatan Program Indonesia Sehat
Masukan sebutkan alasannya
6 Lain-lain
dengan pendekatan keluarga diluar hal yang telah disebutkan
diatas.
7 Intervensi Lanjut
Jika ya, sebutkan ketersediaan dokumen
Apakah sudah ada rencana tindak lanjut KS di tingkat misal Kerangka Acuan, POA dan
a
puskesmas laporannya
Jika ya apa kegiatannya dan berapa sasaran
setiap tahunnya, serta lintas program yang
Apakah sudah ada intervensi lanjut terhadap permasalahan dilaksanakan bersama untuk mencapai
b
kesehatan target intervensi lanjut

Apakah program intervensi lanjut bersinergi dengan program

c lain misal survey RTS dan Perkesmas
Jika ya, berapa persen dari total keluarga
d Apakah intervensi lanjut dilakukan di kelompok keluarga prasehat dan tidak sehat
prasehat/tidak sehat saja
Apakah ada pertemuan lintas program membahas analisa
e perubahan IKS Jika
Jika ya,
ya, kegiatan apa dan berapa
masalah indikator kali
apa saja yang
Apakah analisis perubahan dari intervensi lanjut disesuaikan setahun
f dengan permasalahan indikator PISPK diintervensi lanjut
g Apakah ada kenaikan tren IKS setiap periode Jika ya, pada indikator apa saja dan
periode bulanan, triwulan atau tahunan
 Data Data Selisih
Data Aplikasi PISPK PISPK Program Jumlah Prosentase
1 Keluarga mengikuti program KB *) 89,9
2 Persalinan Ibu di fasilitas pelayanan kesehatan 100,0
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar lengkap *) 100,0
4 Bayi mendapatkan ASI Eksklusif 82,6
5 Pertumbuhan Balita dipantau 89,7
6 Penderita TB Paru yang berobat sesuai standar 100,0
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur 97,9
Penderita gangguan jiwa berat, diobati dan tidak 36,4
8 ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok *) 80,9
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 36,9
11 Keluarga memiliki akses/menggunakan sarana air bersih 97,1
12 Keluarga memiliki akses/menggunakan jamban keluarga 95,1
 PONKESDES KUESIONER MONITORING EVALUASI
KONSELING DARI PINTU KE PINTU
PUSKESMAS KEDUNGJAJANG
Tahun 2022

Identitas Responden
Nama LINA WIDIANINGSIH
Puskesmas KEDUNGJAJANG
Jabatan PERAWAT PONKESDES
No HP 82187754633

Monitoring dan Evaluasi Program Kopipu

PERTANYAAN JAWABAN
Apakah program Konseling dari Pintu ke Pintu
(Kopipu) sudah berjalan? Iya,
Jika ya, sejak bulan apa dan berapa bulan Sejak bulan Februari,sudah 8 bulan
Ormas apa yang digandeng untuk
melaksanakan program kopipu? Ormas fatayat dan PKK

Adakah SK tim pelaksana Kopipu Ada,

Daftar Nama Pelaksana Kopipu Nakes : Lina widianingsih,Ormas :suharni,yuyun,windri,yayuk,rini
Jumlah target sasaran kunjungan rumah
tahun 2022 226
Berapa total hasil kunjungan per Agustus
2022 187

Hasil Kunjungan Kopipu 2022 9

Masalah Kesehatan yang paling banyak
ditemukan Merokok,tidak punya JKN,HT tidak rutin minum obat,wc cemplung

Masalah kesehatan yang mendapatkan

prioritas penanganan Hipertensi
Menyarankan untuk rutin kontrol ke
Rencana Tindak Lanjut Hasil Kopipu ponkesdes/posbindu,memotivasi mengikuti kepesertaan
JKN,motivasi merokok diluar rumah/berhenti merokok.
 FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN
PERGI BERDANSA DIMASA SENJA DAN KONSELING KESEHATAN DARI PINTU KE PINTU (KOPIPU)
TAHUN 2022

Nama Petugas : KARTIKA MAIMUNAH SARI

Jabatan : PERAWAT PONKESDES
DESA : KEDUNGJAJANG
PUSKESMAS : KEDUNGJAJANG
KECAMATAN : KEDUNGJAJANG

KEGIATAN YG
MASALAH
HARI/ DILAKUKAN PADA RENCANA TINDAK
NO NAMA KK ALAMAT KESEHATAN
TANGGAL WAKTU LANJUT
UTAMA
KONSELING
1 FEBRUARI M DWIJA DSN DARUNGAN HIPERTENSI M DWIJA : MENYARANKAN
(16/02/2022) LOR 018/003 PENGUKURAN TD UNTUK PEMERIKSAAN
180/90 EVALUASI : RUTIN KE
BELUM BEROBAT PONKESDES/
TERATUR POSBINDU PTM

2 MARET SUTAMI DSN KRAJAN HIPERTENSI SUTAMI PENGUKURAN MENYARANKAN

(31/03/2022) 010/002 TD 140/90 EVALUASI : UNTUK PEMERIKSAAN
BELUM BEROBAT RUTIN KE
TERATUR PONKESDES/
POSBINDU PTM

3 APRIL SUPRIYATI DSNKRAJAN HIPERTENSI SUPRIYATI : MENYARANKAN

(22/04/2022) 010/002 PENGUKURAN TD UNTUK PEMERIKSAAN
160/80 EVALUASI : RUTIN KE
BELUM BEROBAT PONKESDES/
TERATUR POSBINDU PTM

4 JUNI (23/06/2022) BUJAN DSN DARUNGAN HIPERTENSI BUJAN PENGUKURAN MENYARANKAN

KIDUL 006/001 TD 150/80 EVALUASI : UNTUK PEMERIKSAAN
BELUM BEROBAT RUTIN KE
TERATUR PONKESDES/
POSBINDU PTM

5 JUNI (28/06/2022) JAYU DSN KRAJAN HIPERTENSI DAN JAYU PENGUKURAN MENYARANKAN
014/02 DIABETUS MILITUS TD 150/80 GDA UNTUK PEMERIKSAAN
257EVALUASI : BELUM RUTIN KE
BEROBAT TERATUR PONKESDES/
POSBINDU PTM

6 JULI (08/07/2022) SUPATMI DSN KRAJAN HIPERTENSI SUPATMI MENYARANKAN

009/003 PENGUKURAN TD UNTUK PEMERIKSAAN
180/90 EVALUASI : RUTIN KE
BELUM BEROBAT PONKESDES/
TERATUR POSBINDU PTM

7 AGUSTUS RUPIATI DSN KRAJAN HIPERTENSI RUPIATI PENGUKURAN MENYARANKAN

(12/08/2022) 010/002 TD 150/90 EVALUASI : UNTUK PEMERIKSAAN
BELUM BEROBAT RUTIN KE
TERATUR PONKESDES/
POSBINDU PTM

8 SEPTEMBER SUGIYADI DSN KRAJAN MEROKOK SUGIYADI MENYARABKAN

(28/09/2022) 014/002 PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
140/90 EVALUASI : MEROKOK DAN RUTIN
BELUM BEROBAT MEMRIKSAKAN
TERATUR KESEHATAN
DIPONKESDES DAN
POSBINDU
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA BANTUAN KEUANGAN BIDANG KESEHATAN
KONSELING KESEHATAN BERSAMA MITRA DARI UNSUR MASYARAKAT/ORGANISASI TAHUN 2022

NAMA
NAMA ANGGARAN YG
PESERTA DARI
NO KEGIATAN WAKTU KK/ SASARAN HASIL PETUGAS DIGUNAKAN KET
UNSUR MASY/
PONKESDES (Rp)
ORGANISASI

1 Monitoring FEBRUARI M DWIJA M DWIJA : Kartika Maimunah ROHIDAYATI BKP (2

Evaluasi (16/02/2022) PENGUKURAN TD Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar 180/90 EVALUASI : 75.000)
Kantor BELUM BEROBAT
Pelaksanaan TERATUR
Kegiatan Kopipu -
BKP

2 Monitoring MARET SUTAMI SUTAMI PENGUKURAN Kartika Maimunah ROHIDAYATI BKP (2

Evaluasi (31/03/2022) TD 140/90 EVALUASI : Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar BELUM BEROBAT 75.000)
Kantor TERATUR
Pelaksanaan
Kegiatan Kopipu -
BKP

3 Monitoring APRIL SUPRIYATI SUPRIYATI : Kartika Maimunah RISMA SISWANTI BKP (2

Evaluasi (22/04/2022) PENGUKURAN TD Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar 160/80 EVALUASI : 75.000)
Kantor BELUM BEROBAT
Pelaksanaan TERATUR
Kegiatan Kopipu -
BKP

4 Monitoring JUNI (23/06/2022) BUJAN BUJAN PENGUKURAN Kartika Maimunah SUHANTIN BKP (2
Evaluasi TD 150/80 EVALUASI : Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar BELUM BEROBAT 75.000)
Kantor TERATUR
Pelaksanaan
Kegiatan Kopipu -
BKP

5 Monitoring JUNI (28/06/2022) JAYU JAYU PENGUKURAN Kartika Maimunah DIAN AMALIYA BKP (2
Evaluasi TD 150/80 GDA Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar 257EVALUASI : BELUM 75.000)
Kantor BEROBAT TERATUR
Pelaksanaan
Kegiatan Kopipu -
BKP

6 Monitoring JULI (08/07/2022) SUPATMI SUPATMI Kartika Maimunah DIAN AMALIYA BKP (2
Evaluasi PENGUKURAN TD Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar 180/90 EVALUASI : 75.000)
Kantor BELUM BEROBAT
Pelaksanaan TERATUR
Kegiatan Kopipu -
BKP

7 Monitoring AGUSTUS RUPIATI RUPIATI PENGUKURAN Kartika Maimunah ROHIDAYATI BKP (2

Evaluasi (12/08/2022) TD 150/90 EVALUASI : Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar BELUM BEROBAT 75.000)
Kantor TERATUR
Pelaksanaan
Kegiatan Kopipu -
BKP

8 Monitoring SEPTEMBER SUGIYADI SUGIYADI Kartika Maimunah ROHIDAYATI BKP (2

Evaluasi (28/09/2022) PENGUKURAN TD Sari, Kader/Ormas PETUGAS @Rp
Lapangan Luar 140/90 EVALUASI : 75.000)
Kantor BELUM BEROBAT
Pelaksanaan TERATUR
Kegiatan Kopipu -
BKP
 FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN
AKSELERASI PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
TAHUN 2022

Nama Petugas : KARTIKA MAIMUNAH SARI

Jabatan : PERAWAT PONKESDES
DESA : KEDUNGJAJANG
PUSKESMAS : KEDUNGJAJANG
KECAMATAN : KEDUNGJAJANG

KEGIATAN YG
MASALAH
HARI/ DILAKUKAN PADA RENCANA TINDAK
NO NAMA KK ALAMAT KESEHATAN
TANGGAL WAKTU LANJUT
UTAMA
KONSELING
1 JANUARI SUDARSONO DSN DARUNGAN HIPERTENSI SUDARSONO : MENYARANKAN
(18/01/2022) KIDUL 003/001 PENGUKURAN TD UNTUK PEMERIKSAAN
160/90 EVALUASI : RUTIN KE
BELUM BEROBAT PONKESDES/
TERATUR POSBINDU PTM

2 JANUARI SEMI DSN KRAJAN HIPERTENSI SEMI : PENGUKURAN MENYARANKAN

(19/01/2022) 12/02 TD 180/90 EVALUASI : UNTUK PEMERIKSAAN
BELUM BEROBAT RUTIN KE
TERATUR PONKESDES/
POSBINDU PTM

3 JANUARI SUMARSONO DSN DARUNGAN HIPERTENSI SUMARSONO (KHOTIM MENYARANKAN

(26/01/2022) KIDUL 003/003 AGUSTIN) : UNTUK PEMERIKSAAN
PENGUKURAN TD RUTIN KE
160/90 EVALUASI : PONKESDES/
BELUM BEROBAT POSBINDU PTM
TERATUR

4 FEBRUARI RUMIANTO DSN KRAJAN MEROKOK DAN RUMIANTO : MENYARANKAN

(03/02/2022) 11/02 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 140/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

5 FEBRUARI BUAMIN DSN KRAJAN MEROKOK DAN BUAMIN : MENYARANKAN

(04/02/2022) 11/02 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 130/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

6 FEBRUARI SLAMET DSN KRAJAN MEROKOK DAN SLAMET HARTONO: MENYARANKAN

(09/02/2022) HARTONO 10/02 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 140/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

7 MARET HERI FITRIA DSN KRAJAN MEROKOK DAN HERI FITRIA EFENDI MENYARANKAN
(22/03/2022) EFENDI 11/02 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 120/80EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

8 MARET RIAN HADI DSN KRAJAN MEROKOK DAN RIAN HADI MENYARANKAN
(23/03/2022) 10/02 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 100/60 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

9 MARET YUDHI CAHYONO DSN KRAJAN MEROKOK DAN YUDHI CAHYONO MENYARANKAN
(24/03/2022) 010/002 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 120/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

10 APRIL AROFIK DSN DARUNGAN MEROKOK AROFIK PENGUKURAN MENYARANKAN

(15/04/2022) LOR 017/003 TD 90/60 EVALUASI : UNTUK BERHENTI
BERHENTI MEROKOK MEROKOK

11 APRIL SUMARSONO DSN KRAJAN MEROKOK SUMARSONO MENYARANKAN

(28/04/2022) 12/03 PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
120/80VALUASI : MEROKOK
BERHENTI MEROKOK
 KEGIATAN YG
MASALAH
HARI/ DILAKUKAN PADA RENCANA TINDAK
NO NAMA KK ALAMAT KESEHATAN
TANGGAL WAKTU LANJUT
UTAMA
KONSELING
12 JUNI (16/06/2022) WENDI TRIONO DSN KRAJAN MEROKOK DAN WENDI TRIONO MENYARANKAN
10/02 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 120/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

13 JUNI (17/06/2022) TOTOK DSN KRAJAN MEROKOK DAN TOTOK HARTONO MENYARANKAN
HARTONO 009/002 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN UNTUK BERHENTI
JKN TD110/70EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

14 JUNI (29/06/2022) ANDIS DSN KRAJAN MEROKOK DAN ANDIS PENGUKURAN MENYARANKAN
013/002 TIDAK MEMPUNYAI TD 130/80 EVALUASI : UNTUK BERHENTI
JKN BERHENTI MEROKOK MEROKOK DAN
MEMPUNYAI JKN

15 JULI (27/07/2022) SUJANA DSN KRAJAN HIPERTENSI DAN SUJANA: MENYARANKAN

009/002 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK PEMERIKSAAN
JKN 150/90 EVALUASI : RUTIN KE
BELUM BEROBAT PONKESDES/
TERATUR POSBINDU PTM DAN
MEMPUNYAI JKN

16 JULI (28/07/2022) ANAM DSN DARUNGAN MEROKOK DAN ANAM PENGUKURAN MENYARANKAN
LOR 017/003 TIDAK MEMPUNYAI TD 120/80 EVALUASI : UNTUK BERHENTI
JKN BERHENTI MEROKOK MEROKOK DAN
MEMPUNYAI JKN

17 JULI (29/07/2022) AKHMAD TAUFIK PERUM KEDUNG MEROKOK DAN KB AKHMAD TAUFIK MENYARANKAN
PRIMA 019/004 PENGUKURAN UNTUK BERHENTI
TD110/700 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MENGIKUTI KB

18 AGUSTUS AGUS RIYADI DSN KRAJAN MEROKOK DAN AGUS RIYADI MENYARANKAN
(15/08/2022) 013/002 TIDAK MEMPUNYAI PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
JKN 120/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

19 AGUSTUS SAGI DSN DARUNGAN MEROKOK DAN SAGI PENGUKURAN MENYARANKAN

(16/08/2022) KIDUL 003/001 TIDAK MEMPUNYAI TD 140/80 EVALUASI : UNTUK BERHENTI
JKN BERHENTI MEROKOK MEROKOK DAN
MEMPUNYAI JKN

20 AGUSTUS RIYAMA DSN DARUNGAN MEROKOK DAN HT RIYAMA PENGUKURAN MENYARANKAN

(16/08/2022) KIDUL 004/001 TD150/80 EVALUASI : UNTUK PEMERIKSAAN
BERHENTI MEROKOK RUTIN KE
PONKESDES/
POSBINDU PTM DAN
BERHENTI MEROKOK

21 SEPTEMBER WIJIARTI DSN DARUNGAN HIPERTENSI DAN WIJIARTI MENYARANKAN

(26/09/2022) KIDUL 05/01 JKN PENGUKURAN UNTUK PEMERIKSAAN
TD150/80 EVALUASI : RUTIN KE
BELUM BEROBAT PONKESDES/
TERATUR POSBINDU PTM DAN
MEMPUNYAI JKN

22 SEPTEMBER ATMANI DSN DARUNGAN MEROKOK DAN ATMANI PENGUKURAN MENYARANKAN

(27/09/2022) LOR 018/003 TIDAK MEMPUNYAI TD 150/90 EVALUASI : UNTUK BERHENTI
JKN BERHENTI MEROKOK MEROKOK DAN
MEMPUNYAI JKN
 LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN DAK NON FISIK (BOK) TAHUN 2022
PELAKSANAAN INTERVENSI LANJUT TERMASUK PERKESMAS DALAM RANGKA INTERVENSI HASIL PIS-PK

KET
NAMA ANGGARAN
NAMA
PESERTA DARI YG
NO KEGIATAN WAKTU KK/ SASARAN HASIL PETUGAS
UNSUR MASY/ DIGUNAKAN
PONKESDES
ORGANISASI (Rp)

1 Pelaksanaan JANUARI SUDARSONO) SUDARSONO(KHOTIM Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (18/01/2022) AGUSTIN) : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk PENGUKURAN TD Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam 160/90 EVALUASI : Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi BELUM BEROBAT Keb
hasil PIS-PK TERATUR

2 Pelaksanaan JANUARI SEMI SEMI : PENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (19/01/2022) TD 180/90 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BELUM BEROBAT Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam TERATUR Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

3 Pelaksanaan JANUARI SUMARSONO SUMARSONO(KHOTIM Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (26/01/2022) AGUSTIN) : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk PENGUKURAN TD Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam 160/90 EVALUASI : Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi BELUM BEROBAT Keb
hasil PIS-PK TERATUR

4 Pelaksanaan FEBRUARI RUMIANTO RUMIANTO : Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (03/02/2022) PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 140/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

5 Pelaksanaan FEBRUARI BUAMIN BUAMIN : Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (04/02/2022) PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 130/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

6 Pelaksanaan FEBRUARI SLAMET SLAMET HARTONO: Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (09/02/2022) HARTONO PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 140/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

7 Pelaksanaan MARET HERI FITRIA HERI FITRIA EFENDI Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut (22/03/2022) EFENDI PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 120/80EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

8 Pelaksanaan MARET RIAN HADI RIAN HADI Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut (23/03/2022) PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 100/60 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

9 Pelaksanaan MARET YUDHI CAHYONO YUDHI CAHYONO Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut (24/03/2022) PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 120/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

10 Pelaksanaan APRIL AROFIK AROFIKPENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (15/04/2022) TD 90/60 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BERHENTI MEROKOK Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK
 KET
NAMA ANGGARAN
NAMA
PESERTA DARI YG
NO KEGIATAN WAKTU KK/ SASARAN HASIL PETUGAS
UNSUR MASY/ DIGUNAKAN
PONKESDES
ORGANISASI (Rp)

11 Pelaksanaan APRIL SUMARSONO SUMARSONO Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (28/04/2022) PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 120/80VALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

12 Pelaksanaan JUNI (16/06/2022) WENDI TRIONO WENDI Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut TRIONOPENGUKURAN Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk TD 120/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

13 Pelaksanaan JUNI (17/06/2022) TOTOK TOTOK Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut HARTONO HARTONOPENGUKUR Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk AN Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam TD110/70EVALUASI : Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi BERHENTI MEROKOK Keb
hasil PIS-PK

14 Pelaksanaan JUNI (29/06/2022) ANDIS ANDIS PENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut TD 130/80 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BERHENTI MEROKOK Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

15 Pelaksanaan JULI (27/07/2022) SUJANA SUJANA: Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 150/90 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BELUM BEROBAT Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi TERATUR Keb
hasil PIS-PK

16 Pelaksanaan JULI (28/07/2022) ANAM ANAM PENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut TD 120/80 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BERHENTI MEROKOK Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

17 Pelaksanaan JULI (29/07/2022) AKHMAD TAUFIK AKHMAD TAUFIK Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut PENGUKURAN Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk TD110/700 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

18 Pelaksanaan AGUSTUS AGUS RIYADI AGUS RIYADI Kartika - DAK NON FISIK -
intervensi lanjut (15/08/2022) PENGUKURAN TD Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk 120/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BERHENTI MEROKOK Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

19 Pelaksanaan AGUSTUS SAGI SAGI PENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (16/08/2022) TD 140/80 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BERHENTI MEROKOK Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK

20 Pelaksanaan AGUSTUS RIYAMA RIYAMA PENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (16/08/2022) TD150/80 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BERHENTI MEROKOK Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK
 KET
NAMA ANGGARAN
NAMA
PESERTA DARI YG
NO KEGIATAN WAKTU KK/ SASARAN HASIL PETUGAS
UNSUR MASY/ DIGUNAKAN
PONKESDES
ORGANISASI (Rp)

21 Pelaksanaan SEPTEMBER WIJIARTI WIJIARTI Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (26/09/2022) PENGUKURAN Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk TD150/80 EVALUASI : Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam BELUM BEROBAT Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi TERATUR Keb
hasil PIS-PK

22 Pelaksanaan SEPTEMBER ATMANI ATMANI PENGUKURAN Kartika - DAK NON FISIK -

intervensi lanjut (27/09/2022) TD 150/90 EVALUASI : Maimunahsari, -> BOK (2
termasuk BERHENTI MEROKOK Amd.Kep, Rosda PETUGAS @Rp
Perkesmas dalam Zamzami, Amd. 75.000)
rangka intervensi Keb
hasil PIS-PK
 FORM PENCATATAN DAN PELAPORAN
PIS-PK
TAHUN 2022

Nama Petugas LINA WIDIANINGSIH

Jabatan : PERAWAT
DESA GROBOGAN
PUSKESMAS : KEDUNGJAJANG
KECAMATAN : KEDUNGJAJANG

MASALAH
NO HARI/TANGGAL NAMA KK ALAMAT KESEHATAN
UTAMA

TAUFIK HIDAYAT DSN PLAWANGAN

1 JANUARI GIZI KURANG
05/06

2 JANUARI SAIRI DSN KENONGO PEB

3 JANUARI IRWAN ADAHAFI DUSUN LEDOK PEB

MEROKOK DAN
YONGKI TIDAK MEMPUNYAI
4 FEBRUARI DUSUN KENONGO
JKN,HT YANG TIDAK
TERKONTROL

MEROKOK DAN
SAPAR TIDAK MEMPUNYAI
5 FEBRUARI DUSUN KENONGO
JKN,HT YANG TIDAK
TERKONTROL

MEROKOK DAN
6 FEBRUARI SLAMET HARTONO DSN KRAJAN 10/02 TIDAK MEMPUNYAI
JKN
 MEROKOK DAN
HENDRIK DSN PLAWANGAN
7 MARET MEMAKAI WC
01/06
CEMPLUNG

MEROKOK DAN
MISNAWI TIDAK MEMPUNYAI
8 MARET DSN KRAJAN 03/03
JKN,HT YANG TIDAK
TERKONTROL

SUHAR DUSUN MEROKOK DAN WC

9 MARET
PLAWANGAN 10/06 CEMPLUNG(SESEK)

MEROKOK,WC
SIYARTO DSN PLAWANGAN CEMPLUNG,HT
10 APRIL
7/6 YANG TIDAK
TERKONTROL

ISMAIL DSN PLAWANGAN MEROKOK,WC

11 APRIL
1/6 CEMPLUNG

HT TIDAK RUTIN
WAHYUDI DSN PLAWANGAN
12 JUNI KONTROL,DM TIDAK
1/6
TERKONTROL

ATIMA B MATLAP DSN HT TIDAK RUTIN

13 JUNI
KEDUNGSPIKUL 5/4 KONTROL

MEROKOK DAN HT
14 JUNI M.AMIN DSN KRAJAN 02/03 TIDAK RUTIN
KONTROL

TB KELENJAR YANG
15 JULI M.NURUL BURHAN DSN KRAJAN 03/03 DROP OUT
PENGOBATAN
 MEROKOK DAN
MATHORI TIDAK MEMPUNYAI
16 JULI DSN KRAJAN 2/3
JKN,GIZI
KURANG(2T)

BUDI JAENURI MEROKOK DAN HT

17 JULI DUSUN KRAJAN 2/2
TIDAK TERKONTROL

MEROKOK DAN
18 AGUSTUS FARUK DSN KRAJAN 4/1 TIDAK MEMPUNYAI
JKN,

MEROKOK DAN
MEMAKAI WC
19 AGUSTUS TARIYONO DSN KRAJAN 4/1 CEMPLUNG,HT
YANG TIDAK RUTIN
KONTROL

GIZI BURUK DAN

NY.PUTRI DSN PLAWANGAN STUNTING, WC
20 AGUSTUS
05/06 CEMPLUNG,MEROK
OK

ISMAIL DSN PLAWANGAN TB PARU,GIZI

21 SEPTEMBER
10/06 KURANG,MEROKOK

ARYO MEROKOK DAN

22 SEPTEMBER DUSUN KRAJAN 1/3
KUSTA
ELAPORAN

KEGIATAN YG
DILAKUKAN PADA RENCANA TINDAK
WAKTU LANJUT
KONSELING

MENYARANKAN
UNTUK SELALU IKUT
SEPPTYA VANIA:
POSYANDU,MENYARA
PENGUKURAN BB
NKAN UNTUK
7Kg,TB 70 CM
MEMBERI MAKAN
SEDIKIT TAPI SERING

MENYARANKAN
FITA: PENGUKURAN
UNTUK
TD 110/63,ABORTUS
PEMERIKSAAN RUTIN
2X, G4,
KE PONKESDES,

YULI DWI URNIATI:

MENYARANKAN
PENGUKURAN TD
UNTUK
115/65 , ABORTUS
PEMERIKSAAN RUTIN
1X,G3,RIWAYAT
KE PONKESDES
PERSALINAN VACUM

HAMIMAH: MENYARANKAN
PENGUKURAN TD UNTUKBERHENTI
160/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN

MENYARANKAN
SULIHA: PENGUKURAN
UNTUKBERHENTI
TD 140/80 EVALUASI :
MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK
MEMPUNYAI JKN

SLAMET HARTONO: MENYARANKAN

PENGUKURAN TD UNTUKBERHENTI
140/80 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK MEMPUNYAI JKN
SULASMI
PENGUKURAN TD MENYARANKAN
80/60EVALUASI : UNTUKBERHENTI
BERHENTI MEROKOK DAN
MEROKOK,MENYARAN MEMAKAI WC LEHER
KAN UNTUK MEMBUAT ANGSA
WC LEHER ANGSA

MISNAWI MENYARANKAN
PENGUKURAN TD UNTUK BERHENTI
160/90 EVALUASI : MEROKOK DAN
BERHENTI MEMPUNYAI
MEROKOK,KONTROL JKN,KONTROL RUTIN
RUTIN KE PONKESDS

SITI AMINAH
MENYARANKAN
PENGUKURAN TD
UNTUKBERHENTI
120/80 EVALUASI :
MEROKOK DAN
BERHENTI
MEMAKAI WC LEHER
MEROKOK,MEMAKAI
ANGSA
WC LEHER ANGSA

ASNI PENGUKURAN TD MENYARANKAN

180/90EVALUASI : UNTUKBERHENTI
BERHENTI MEROKOK ,KONTROL
MEROKOK,KONTROL RUTIN DAN MINUM
RUTIN OBAT RUTIN

SUMIATI MENYARANKAN
PENGUKURAN TD UNTUKBERHENTI
120/80,MEMAKAI WC MEROKOK,MENYARA
CEMPLUNG NKAN UNTUK
EVALUASI :MEMAKAI MENGGUNAKAN WC
WC LEHER ANGSA LEHER ANGSA
MENYARANKAN
SITI ROMLAH:
UNTUK KONTROL
PENGUKURAN TD
DAN MINUM OBAT
120/80,GDA 373
RUTIN
MENYARANKAN
ATIMA B MATLAP :
UNTUK KONTROL
PENGUKURAN TD
DAN MINUM OBAT
180/90
RUTIN
MENYARANKAN
ANDIS PENGUKURAN
UNTUKBERHENTI
TD 130/80 EVALUASI :
MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK
MEMPUNYAI JKN
ETI SULISTYOWATI: MENYARANKAN
PENGUKURAN TD UNTUK
120/80 EVALUASI : PEMERIKSAAN RUTIN
DROP OUT KE
PENGOBATAN TB PONKESDES/PUSKES
KELENJAR MAS
 MENYARANKAN
DEVITTE
UNTUKBERHENTI
PENGUKURAN BB 9,3
MEROKOK DAN
TB 78,3 EVALUASI :
MEMPUNYAI
MAKAN SEDIKIT TAPI
JKN,MAKAN SEDIKIT
SERING
TAPI SERING

KAMSIYATI
MENYARANKAN
PENGUKURAN TD
UNTUKBERHENTI
160/90 EVALUASI :
MEROKOK DAN
BERHENTI
KONTROL RUTIN KE
MEROKOK,KONTROL
PONKESDES
RUTIN
MENYARANKAN
FARUK PENGUKURAN
UNTUK BERHENTI
TD 120/80 EVALUASI :
MEROKOK DAN
BERHENTI MEROKOK
MEMPUNYAI JKN

MENYARANKAN
TONIK PENGUKURAN UNTUKBERHENTI
TD 140/90 EVALUASI : MEROKOK,MENYARA
BERHENTI NKAN UNTUK
MEROKOK,KONTROL MENGGUNAKAN WC
HT RUTIN,MEMAKAI LEHER ANGSA,
WC LEHER ANGSA KONTROL RUTIN KE
PONKEDES

MENYARANKAN
NOVA PENGUKURAN
UNTUK
BB 7,1 TB 76cm
PEMERIKSAAN RUTIN
EVALUASI : BERHENTI
KE
MEROKOK,MENYARAN
PONKESDES/POSBIN
KAN UNTUK MEMAKAI
DU PTM DAN
WC LEHER ANGSA
BERHENTI MEROKOK

MENYARANKAN
UNTUK
IKA SEPTIANINGSIH
PEMERIKSAAN RUTIN
PENGUKURAN TD
KE
80/60 EVALUASI : KK
PONKESDES,MENYAR
MEROKOK
ANKAN UTK
BERHENTI MEROKOK

MENYARANKAN
ARYO PENGUKURAN UNTUKBERHENTI
TD 120/80 EVALUASI : MEROKOK DAN RUTIN
BERHENTI MEROKOK KONTROL DAN MINUM
OBAT