Anda di halaman 1dari 5

FORMULIR USULAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI

Provinsi : JATIM
Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Kecamatan : LUMAJANG
Kode Puskesmas :
Puskesmas : KEDUNGJAJANG

NO NAMA DESA NAMA PUSTU NAMA POSYANDU

1 PANDANSARI MAWAR(KRAJAN)
2 ANGGREK(MRUTU)
3 MELATI(LECARI)
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
dst

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan P2KB
Kabupaten Lumajang
dr. BAYU WIBOWO IGN
NIP. 19630724 198910 1 002
LAN SET DAN SKRINING KIT DAN KONDISI SDM DI POSYANDU

USULAN JUMLAH ALAT (KADER KIT)


JUMLAH KADER Alat ukur Tekanan darah
Termometer dahi
(tensimeter digital)

7 1 1
7 1 1
7 1 1

Kepala Puskesmas……
Nama
NIP
AT (KADER KIT)

Pengukur lingkar pinggang


(Metline)

1
1
1

Anda mungkin juga menyukai