PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMPENG
Jln. Raya Gampeng No. 124 Gampengrejo Kediri Kode Pos 64182
Telp. (0354) 680244 Email : puskesmas.gampeng@gmail.com
KEDIRI

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMPENG

NOMOR : 188/A.III.SK.MT.036/418.25.3.71/2018

TENTANG
PENETAPAN INDIKATOR MUTU KINERJA PUSKESMAS

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMPENG,

Menimbang : a. bahwa pelayanan yang bermutu menjadi kebutuhan yang mendesak

dan diutamakan;
b. bahwa untuk meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan kesehatan
di Puskesmas Gampeng harus dilaksanakan secara terpadu,
terukur, dan terpantau;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana yang dimaksud
pada huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
UPTD Puskesmas Gampeng.

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang RI No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Peraturan Pemerintah RI No. 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 741/Menkes/Per/VII/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
Di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No.44 Tahun 2016 Tentang
Menejemen Puskemas
7. Peraturan Bupati No 46 tahun 2015 tentang Pedoman Badan
Layanan Umum Daerah UPTD Puskesmas di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kediri;
8. Peraturan bupati Kediri Nomor 2 tahun 2015 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Badan Layanan Umum daerah UPTD
Puskesmas di Kabupaten Kediri

[Type text]
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMPENG TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
:
KESATU GAMPENG.
Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini mengacu pada Standar
Pelayanan Minimal (SPM), Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP ),
KEDUA :
Sasaran Kerja Pegawai ( SKP ), Indikator Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien, Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : KEDIRI
Pada tanggal : 22 Januari 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMPENG,

MUCHOIYAROH

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMPENG
NOMOR : 188/A.III.SK.MT.036/418.25.3.71/2018
TENTANG : INDIKATOR MUTU DAN KINERJA
PUSKESMAS

Kinerja Puskesmas dinilai secara periodik berdasarkan 3 indikator yang ditetapkan yaitu
1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
2. Indikator Standart Pelayanan Minimal ( SPM ) BLUD
3. Indikator penilaian Pegawai ( SKP )
[Type text]
Adapun form indikator yang telah ditelah ditetapkan adalah
1. Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas ( PKP )
a. Progam Kesehatan Esensial
NO JENIS KOMPONEN HASIL CAKUPAN
I Upaya Promosi Kesehatan (.........................)
II Upaya Kesehatan Lingkungan (.........................)
Upaya Kesehatan Ibu dan Anak termasuk
III (.........................)
Keluarga Berencana
IV Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat (.........................)
Upaya Pencegahan dan Pemberantasan
V (.........................)
Penyakit Menular
J U M LAH (.........................)

Cara perhitungan tersebut adalah :

Kinerja Puskesmas Progam Kesehatan Esensial = Cakupan ( K1+K2+K3......K5 )
N
N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

b. Progam Kesehatan Pengembangan

NO JENIS KOMPONEN HASIL CAKUPAN
PERKESMAS (Perawatan Kesehatan (.........................)
I
Masyarakat)
II Upaya Kesehatan Jiwa (.........................)
III Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat (.........................)
IV Upaya Kesehatan Tradisional (.........................)
V Upaya Kesehatan Olah raga (.........................)
VI Upaya Kesehatan Indera (.........................)
VII Upaya Kesehatan Lansia (.........................)
VIII Upaya Kesehatan Kerja (.........................)
IX Upaya Kesehatan Matra (.........................)
J U M LAH (.........................)

Cara perhitungan tersebut adalah

Kinerja Puskesmas Progam Pengembangan = Cakupan ( K1+K2+K3.....K6 )
N

N = Jumlah Komponen kegiatan yang dilaksanakan Puskesmas

Hasil Penilaian kegiatan Puskesmas dikelompokkan menjadi 3 yaitu :

Tingkat pencapaian
NO Cakupan Pelayanan Keterangan
hasil
1 Kelompok I ≥ 91 % BAIK
2 Kelompok II = 81 – 90 % CUKUP
3 Kelompok III ≤ 80 % KURANG

2. Indikator Standart Pelayanan Minimal Berdasarkan SPM BLUD

[Type text]
 No Jenis Pelayanan INDIKATOR TARGET
No Jenis Pelayanan INDIKATOR TARGET TAHUN 2018

UKM ESENSIAL UKM PENGEMBANGAN

1 PELAYANAN 1 PELAYANAN
Penyuluhan Kelompok
Rasio12x60
Kunjungan Rumah
Menit ( RKR) 100 % 80 %
PROMOSI KEPERAWATAN
KESEHATAN KESEHATAN
Pengelola PromosiIndividu
Kesehatan
dan keluarganyaAda
dari
keluarga rawan yang mendapat
MASYARAKAT
Promosi untuk memberdayakan
keperawatan kesehatan 70%
Masyarakat bidang
( PERKESMAS kesehatan ( Home care)
) masyarakat 100%
12x 120 Menit
2 PELAYANAN Inspeksi Sanitasi di Sekolahtingkat kemandirian
Kenaikan 100%
KESEHATAN Pendidikan dasar keluarga setelah pembinaan 50%
Inspeksi Sanitasi di Tempat-
LINGKUNGAN2 PELAYANAN 80 %
tempat Umum 1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25%
3 PELAYANAN KESEHATAN
Paket pelayanan Ibu hamil dan
kesehatan jiwa
JIWA 2.Setiap
KESEHATAN IBU jaringannya ( Kunjungan Ibu orang dengan gangguan
100% 100 %
jiwa (ODGJ) berat mendapat
DAN ANAK hamil K4 ) pelayanan kesehatan sesuai
Ibu hamil yang di temukan
standar
kelainan gizi buruk di rujuk
3.Penanganan kasus kesehatan
100% 15%
( komplikasi kebidanan yang dirujukan ke RS /
jiwa melalui
tangani ) Specialis
Paket Pertolongan Persalinan
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30%
dan Nifas di Puskemas dan 100%
Jaringanya Setiap Orang Dengan Gangguan 100%
Paket Pelayanan Kesehatan bayiringan atau
Jiwa ( ODGJ)
Ganguan
baru lahir di Puskesmas danMental Emosional (GME)
mendapat pelayanan kesehatan
Jaringannya ( KN sesuai standar 100%
Lengkap,Neonatus
3 UPAYA PAUD/TK yang mendapat
Risti,Kunjungan Bayi )
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
KESEHATAN
Paket Pelayanan Balita di
mulut 50%
GIGI
Puskemas di Puskesmas dan
100%
MASYARAKAT
Jaringannya ( pelayanan balita
Kunjungan ke Posyandu terkait
paripurna ) kesehatan gigi dan mulut 30%
Skrining Kesehatan siswa
5 PELAYANAN Penyehat Tradisional Ramuan
100%
sekolah pendidikan dasar 85%
yang memiliki STPT
KESEHATAN
Skrining kesehataan pada Tradisional Keterampilan
Penyehat
TRADISIONAL 100%
penduduk remaja yang
( 15-18memiliki
Tahun)STPT 100%
Skrining Kesehatan pada
Kelompok Asuhan Mandiri yang
penduduk dewasaterbentuk
( 19-59tahun) 100% 85%
termasuk WUS dan PUS
Skrining KesehatanPanti
padaSehat berkelompok yang
berijin 100% 100%
penduduk lansia
4 PELAYANAN Pemeriksaan terduga
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
100%
PENCEGAHAN Tuberculosis Tradisional berkelompokyang
86%
berijin
Pemeriksaan Terduga HIV dan
DAN 100%
AIDS di Puskesmas Pembinaan ke Penyehat
PENGENDALIAN
Sistem Kewaspadaan Dini dan
Tradisional 65%
PENYAKIT
Respons dini dan Penemuan
6 PELAYANAN Respon dalam 100%Kasus
dan penanganan 60%
waktu kurang dari refraksi.
KESEHATAN 24jam
[Type text]
5 PELAYANAN GIZI Cakupan pemberian Makanankasus penyakit mata di
Penemuan 50%
INDERA Puskesmas
Pendamping ASI pada Usia 6-24 85%
Penemuan kasus katarak pada 30%
bulan
usia diatas 45 tahun
Cakupan Balita Gizi Buruk
Pelayanan rujukan mata100% 25%
mendapat Perawatan
Penemuan kasus yang rujukan ke 12%
 STANDAR PELAYANAN MINIMAL UKP
(PRIORITAS INDIKATOR MUTU KLINIS DI PUSKESMAS GAMPENG)

NO JENIS INDIKATOR STANDAR TARGET

PELAYANAN
1 Ruang - Waktu penyediaan dokumen RM - 100% - 100%
Pendaftaran rawat jalan <10 menit
- Kelengkapan pengisian RM < 7jam - 100% - 100%
setelah selesai pelayanan

- Kepuasan pelanggan - 100% - 100%

2 Ruang - Penggunaan anti biotik pada diare - 0% - < 20%

Pemeriksaan nonpasifik
Umum - Pemberi layanan diruang - 100% - 100%
pelayanan dokter 100% dokter
- Kepuasan Pelanggan - 100%
- 100%
3 Ruang - Kelengkapan pengisian inform - 100% - 100%
Tindakan consent
Darurat - Penggunaan APD dan CTPS - 100% - 100%
- Kejadian infeksi luka paska - < 5% - < 5%
tindakan jahit luka

4 Ruang - Pengambilan darah vena 1x tusuk - 100 % - 100%

Laboratorium - Ratio susp TB : BTA + - 15 = 1 - 15 = 1
- Waktu tunggu pelayanan Lab. - < 120menit - <120 menit
- Kepatuhan penggunaan APD - 100% - 100 %

5 Ruang KIA & - Prosentase ANC terpadu - 100% - 100%

KB - Kepatuhan penggunaan APD - 100% - 100%

6 Ruang - Ratio tambal gigi : cabut gigi - 100% - 100%

Pemeriksaan - Pemeriksaan gigi oleh dr. Gigi - 3:1 - 3:1
Gigi - Kepatuhan hygiene - 100% - 100%

7 Gizi - Jumlah pasien ke pojok gizi - 100% - 5%

[Type text]
 terlayani
- Kunjungan ANC terpadu mendapat - 100%
konseling gizi ( Anemia ) - 80%
- Konseling gizi pada pasien yang - 100%
dirujuk dari ruang pemeriksaan - 90%
umum

8 Ruang - Presentase pasien rujukan , rawat 2% 2%

Kesehatan jalan yang ke klinik sanitasi
Lingkungan

9 Ruang - Kepatuhan petugas memakai APD 100% 100%

Konsultasi TB
10 Ruang Obat - Ketidaksesuaian ketersediaan 100% 100%
formularium
- Kepuasan pelanggan 100% 100%

[Type text]
 INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian :

TARGET REALISASI NILAI
PENGHI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
TUNGAN
CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada Kelompok 0,01 264 Laporan 100 12 Bln - 0 264 Laporan 80 12 Bln - 256,00 85,33
2 Melaksanakan analisis data pada keluarga 0,005 192 Rumusan 100 12 Bln - 0 192 Rumusan 80 12 Bln - 256,00 85,33
3 Merencanakan tindakan keperawatan pada keluarga 0,002 240 Rencana 100 12 Bln - 0 240 Rencana 80 12 Bln - 256,00 85,33
4 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori I 0,002 240 Tindakan 100 12 Bln - 0 240 Tindakan 80 12 Bln - 256,00 85,33
5 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori II 0,003 120 Tindakan 100 12 Bln - 0 120 Tindakan 80 12 Bln - 256,00 85,33
6 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori III 0,005 60 Tindakan 100 12 Bln - 0 60 Tindakan 80 12 Bln - 256,00 85,33
7 Melaksanakan tindakan keperawatan katagori IV 0,007 48 Tindakan 100 12 Bln - 0 48 Tindakan 80 12 Bln - 256,00 85,33
8 Melaksanakan tindakan keperawatan komplek katagori I 0,003 240 Tindakan 100 12 Bln - 0 240 Tindakan 80 12 Bln - 256,00 85,33
9 Menyusun program penyuluhan metode sederhana 0,004 12 Program 100 12 Bln - 0 12 Program 80 12 Bln - 256,00 85,33
10 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0,01 48 Kegiatan 100 12 Bln - 0 48 Kegiatan 80 12 Bln - 256,00 85,33
11 Melaksanakan evaluasi keperawatan pada keluarga 0,003 24 Rancangan 100 12 Bln - 0 24 Rancangan 80 12 Bln - 256,00 85,33
12 Menerima konsultasi evaluasi keperawatan secara individu 0,006 12 Kegiatan 100 12 Bln - 0 12 Kegiatan 80 12 Bln - 256,00 85,33
Setiap
13 Bertugas koordinator perkesmas / KIA / ruang rawat inap 0,25 12 Setiap semester 100 12 Bln - 0 12 80 12 Bln - 256,00 85,33
semester
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP 85,33

(Baik)

KEPALA UPTD PUSKESMAS GAMPENG,

[Type text]

MUCHOIYAROH
[Type text]