PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGAGLIK I

Gondangan, Sardonoharjo, Ngaglik, Sleman, Yogyakarta 55581

Telepon (0274) 888958
Website: pkmngaglik1.slemankab.go.id, E-mail: puskesmasngaglik1@gmail.com

KEPUTUSAN

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGAGLIK I

Nomor : ...................

TENTANG

PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS NGAGLIK I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGAGLIK I,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menyelenggarakan pelayanan baik

pelayanan manajemen, pelayanan upaya kesehatan
masyarakat, maupun upaya kesehatan perorangan harus
dapat menjamin mutu dan keselamatan pasien, keluarga,
masyarakat, dan lingkungan.
b. bahwa agar upaya peningkatan mutu di Puskesmas dapat
dikelola dengan baik dan konsisten dengan visi, misi,
tujuan, dan tata nilai Pusat Kesehatan Masyarakat Ngaglik
I, perlu ditetapkan kebijakan dan program dalam rangka
mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
Ngaglik I;
c. bahwa untuk melaksanakan hal pada point a tersebut,
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Pusat Kesehatan
Masyarakat Ngaglik I tentang Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Ngaglik I;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 47 tahun 2016 tentang Fasilitas
Pelayanan Kesehatan;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang
Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2019 tentang
 Standar Teknis Mutu Pelayanan Dasar pada Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang
Akreditasi
8. Peraturan Bupati Sleman Nomor 60 Tahun 2016 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi, dan Tata
Kerja Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGAGLIK I TENTANG

PEMBENTUKAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
NGAGLIK I
KESATU : Susunan Program Manajemen Mutu Puskesmas Ngaglik I) yang
dimaksud pada diktum kesatu adalah seperti terlampir dan
menjadi satu kesatuan dalam keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada anggaran Pusat Kesehatan
Masyarakat Ngaglik I.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/penyempurnaan sebagaimana mestinya.

KEEMPAT : Dengan diterbitkan dan diberlakukannya surat keputusan ini,

maka Keputusan Kepala Puskesmas Nomor XX Tahun XX tentang
XX, dinyatakan dicabut dan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Sleman

Pada Tanggal :

KEPALA UPT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NGAGLIK I

. ...............................................
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
NGAGLIK I

NOMOR :

TANGGAL :

PENETAPAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS NGAGLIK I

DI UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT NGAGLIK I

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat,
seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh karyawan
berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu
dan peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung,
masyarakat dan karyawan yang bekerja di Puskesmas
Ngaglik I.
Program peningkatan mutu merupakan program yang
wajib direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan
ditindaklanjuti di seluruh jajaran yang ada di Puskesmas
Ngaglik I mulai dari pimpinan, para koordinator,
penanggung jawab unit dan staf.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu
yang menjadi acuan dalam penyusunan program – program
mutu di unit kerja dan pelayanan untuk dilaksanakan pada
tahun 2022.

B. LATAR BELAKANG
1. Sejalan dengan visi Bupati Sleman yaitu terwujudnya Sleman sebagai
rumah bersama yang cerdas, sejahtera, berdaya saing, menghargai
perbedaan, dan memiliki jiwa gotong royong, dan juga misi Puskesmas
Ngaglik I yaitu meningkatkan implementasi sistem manajemen mutu
berkesinambungan dalam memberikan pelayanan prima di Puskesmas
Ngaglik I, menyiapkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan
terjangkau bagi semua lapisan masyarakat, meningkatkan sarana dan
prasarana Kesehatan termasuk sistem informasi Kesehatan dan
meningkatkan kompetensi SDM, serta meningkatkan kerjasama lintas
program dan lintas sector dalam memberikan pelayanan Kesehatan,
maka tim peningkatan mutu Puskesmas Ngaglik I perlu menyusun
 rencana kerja tahun 2022 yang mengacu pada visi dan misi tersebut
serta standar akreditasi Puskesmas.
2. Puskesmas Ngaglik I merupakan salah satu fasilitas Kesehatan tingkat
pertama di wilayah Ngaglik. Seiring dengan pemenuhan standar dalam
berbagai regulasi Faskes primer dan pemenuhan kebutuhan masyarakat
serta peningkatan kualitas pelayanan kesehatan tingkat pertama, maka
Puskesmas bertanggung jawab dalam menyediakan pelayanan kesehatan
yang bermutu dan berorientasi pada keselamatan.

C. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

1. Pengorganisasian

Kepala Puskesmas

Kepala Tata Usaha

Penanggung Jawab Mutu

Tim Penanganan Keluhan
Pelanggan dan Kepuasan
Masyarakat

Tim Tim Tim Tim Mutu

Tim
Manajem Audit Keselamata Tim K3 Admen,
PPI
en Risiko Internal n Pasien UKM, UKP

2. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan

a. Setiap tim melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, hingga monitoring kegiatan peningkatan mutu
dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas melalui penanggung
jawab mutu.
Kepala Puskesmas, penanggung jawab mutu, beserta seluruh
ketua masing-masing tim dapat melakukan rapat koodinasi tiap
3 (tiga) bulan atau sesuai kebutuhan untuk memonitor
kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi
permasalahan. Rapat koordinasi dapat dilakukan secara tatap
muka atau melalui daring.

b. Pelaporan
Setiap unit pelayanan melaporkan kegiatan kepada
penanggung jawab mutu dalam bentuk laporan capaian
 indicator bulanan. Penanggung jawab mutu melakukan
rekapitulasi dan analisa capaian dan mengadakan pertemuan
monev 3 (tiga) bulanan. Hasil monev kemudian disampaikan
kepada Kepala Puskesmas dan ditindaklanjuti oleh masing-
masing unit dan pelayanan.
Hasil capaian indicator mutu yang dibahas meiputi
capaian INM, IMPP, IMPU dan Indikator yang terkait dnegan
Keselamatan pasien, PPI serta K3-MFK. Hasil capaian indicator
mutu dan kinerja dipublikasikan minimal 1 tahun sekali.
Publikasi dilakukan internal di Puskesmas dengan
sasaran publikasi adalah masyarakat atau pasien yang
berkunjung di Puskesmas, dan publikasi dilakukan eksternal
sebagai pelaporan ke Dinas Kesehatan.

D. TUJUAN
1. Tujuan umum
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan di Puskesmas
Ngaglik I
2. Tujuan khusus
a. Meningkatkan mutu layanan Puskesmas menggunakan
Indikator mutu berupa INM, IMPP, IMPU serta indicator kinerja
program.
b. Melakukan manajemen risiko baik yang sudah terjadi maupun
yang berpotensi terjadi agar meminimalkan risiko selama
pelayanan berlangsung.
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran dan Indikator terkait
keselamatan pasien
d. Meningkatkan kesadaran pelaporan insiden keselamatan pasien
dan meningkatkan budaya mutu serta keselamatan pasien.

e. Meningkatkan kewaspadaan dalam mengendalikan dan

mencegah terjadinya infeksi di Puskesmas dan wilayah
kerjanya.
f. Meningkatkan respon dalam menangani keluhan
g. Meningkatkan mutu pelayanan klinis, pelayanan kesehatan
masyarakat, dan administrasi manajemen melalui audit
internal
h. Meningkatkan keselamatan bagi petugas, pengunjung, pasien
dan keluarga pasien serta lingkungan di Puskesmas Ngaglik I.
E. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1 Penilaian kinerja Memilih dan menetapkan indicator mutu
Upaya Kesehatan IMPP dan IMPU KMP, UKM, UKPP,
Perorangan, Upaya Sasaran Keselamatan Pasien, PPI serta
Kesehatan menyusun profil indicator
Masyarakat, dan
Administrasi Menetapkan dan mengukur INM
Manajemen
Melakukan pelayanan di semua unit dan
program pelayanan KMP, UKM dan UKPP
Mencatat data dan membuat rekapitulasi
bulanan
Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan
setiap bulan
Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis
kinerja pelayanan
B Sasaran Keselamatan Membuat panduan sistem pencatatan dan
Pasien pelaporan insiden keselamatan pasien
Memonitor capaian Indikator sasaran
keselamatan pasien
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan
kejadian sentinel, KTD,KNC dan KPC
Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
Melakukan tindak lanjut
Melaporkan capaian INM terkait
Keselamatan Pasien
C Manajemen Risiko Mengkoordinasikan Register Risiko dari
semua unit pelayanan (identifikasi risiko
dan membuat register risiko prioritas bagi
tiap unit dan pelayanan)
Menyusun, mengkoordinasikan,
mengevaluasi program manajemen risiko
terintegrasi
Mengkoordinasikan kegiatan penanganan
risiko melalui FMEA
 Mengkoordinasikan dengan Koordinator
KMP,UKM dan UKPP dalam melaksanakan
tindak lanjut sesuai tingkat band risiko
Pelaporan kepada Penanggung Jawab Mutu
dan Kepala Puskesmas serta Dinas
Kesehatan
D Peningkatan mutu Survey kebutuhan pelayanan Kesehatan di
pelayanan UKM dan masyarakat
UKP
Menyelenggarakan survey kepuasan
pelanggan
Membuat rekomendasi tindak lanjut hasil
survey
Mempublikasikan hasil survey dan tindak
lanjut yang telah diselesaikan
Melaporkan hasil survey kepuasan
pelanggan kepada Kepala Puskesmas dan
Dinas Kesehatan
E Pengendalian dan Melakukan identifikasi risiko terkait infeksi
Pencegahan Infeksi di tiap-tiap unit pelayanan menggunakan
ICRA Program.
Melakukan identifikasi risiko terkait infeksi
apabila ada perbaikan konstruksi, sarana,
Puskesmas menggunakan ICRA Konstruksi
Menyusun indicator mutu PPI beserta profil
indicator
Melaksanakan kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
Menyusun panduan dalam penggunaan
APD yang disesuaikan dengan indikasi
Melakukan sosialisasi kebersihan tangan
dan penggunaan APD sesuai standar
Memantau pelaksanaan kepatuhan
kebersihan tangan dan penggunaan APD
yang sesuai Standar
Melakukan Pendidikan dan pelatihan PPI
bagi petugas, pasien, keluarga, dan

F Perbaikan mutu
kinerja pelayanan
masyarakat
Penyusunan dan penerapan bundles
infeksi (ISK, Plabsi, Phlebitis, Penggunaan
Alat Bantu Pernafasan, Terapi Inhalasi,
Perawatan Luka, IDO)
Melakukan surveylance HAIs (ISK, KIPI,
Phlebitis, Abses Gigi, IDO)
Penggunaan antimikroba secara bijak
Melakukan pencatatan dan pelaporan,
serta rencana tindak lanjut
Melaksanakan audit internal
Menyelenggarakan Pertemuan Tinjauan
Manajemen
Mempublikasikan hasil capaian INM, IMPP,
IMPU, Indikator terkat Keselamatan Pasien
dan PPI

F. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN DAN SASARAN

1. Cara melaksanakan kegiatan:
Secara umum dalam melaksanakan program peningkatan mutu
Puskesmas mengikuti siklus Plan-Do-Check-Action (PDCA) atau
Plan-Do-Study-Action (PDSA)
a. Plan/ persiapan: menyiapkan sumber daya berupa SDM,
peralatan, metode, biaya
b. Do/ pelaksanaan : melakukankegiatan sesuai jadwal,
berkoordinasi dengan Lintas Unit, LP, LS jika diperlukan
c. Check atau Study : melakukan monitoring pelaksanaa kegiatan,
melakukan analisis terhadap capaian kegiatan dan indicator,
melakukan uji coba bila perlu.
d. Action: melakukan evaluasi tindak lanjut

2. Sasaran
a. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan;
b. Kinerja upaya Kesehatan Masyarakat diukur pada 5 pelayanan
UKM esensial dan pengembangan;
 c. Tercapainya sasaran keselamatan pasien;
d. Insiden keselamatan terlaporkan seluruhnya dan
ditindaklanjuti;
e. Pengurangan risiko infeksi pada unit pelayanan;
f. Pengurangan risiko pasien jatuh di Puskesmas;
g. Manajemen risiko diterapkan di semua unit pelayanan sesuai
dengan prioritasnya
h. Terbentuknya budaya keselamatan dan kesehatan kerja

G. JADWAL PROGRAM
No Kegiatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12
Pokok 1

1 Pembentukan
Tim AI, KP,
MR, PPI,
MFK, K3

2 Sosialisasi
manajemen
Risiko

3 Workshop
pemantapan
mutu dan
penggalangan
komitmen

4 Monev Mutu

5 Rapat PPI

6 Audit Internal

Pertemuan
pra audit
internal

Audit Internal

Pertemuan
pasca audit
internal

7 Pelatihan K3
bagi
karyawan

8 Pelatihan PPI
 dan sterilisasi
bagi
karyawan

9 Pelatihan
cara
memadamkan
Api/
kebakaran

10 Pertemuan
Tinjauan
Manajemen

11 Reviu
dokumen
akreditasi

12 Rapat rutin
Tim Mutu

13 Survey
Kepuasan
Masyarakat

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi oleh penanggung jawab Tim/ penanggung jawab program
terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap 3 (tiga) bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, disertai laporan hasil capaian di bulan tersebut.
Evaluasi program kegiatan peningkatan mutu puskesmas Ngaglik I
dilakukan oleh Penanggungjawab Mutu minimal setahun 2x.
Evaluasi dan intervensi Tindak Lanjut dilakukan oleh Kepala
Puskesmas minimal setahun 2x.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan untuk pertemuan berupa UANG; yaitu Undangan,
Absensi / Daftar Hadir, Notulen dan Gambar atau Foto bukti
pertemuan.
b. Pencatatan untuk pengukuran berupa checklis kepatuhan, daftar
tilik, buku bantu/ register, dan formulir tertentu disesuaikan
dengan kebutuhan;
 c. pencatatan audit berupa instrument audit dan laporan;
d. pencatatan hasil survey berupa instrument survey dan laporan.
Dilakukan pelaporan dan analisis penilaian kinerja pelayanan klinis
oleh penanggung jawab mutu kepada Kepala Puskesmas, dan
didistribusikan ke tiap unit untuk ditindak lanjuti.
Dilakukan pelaporan tahunan hasil analisis penilaian kinerja
pelayanan klinis oleh penanggung jawab mutu kepada Kepala
Puskesmas.

Plt. KEPALA UPT

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT

NGAGLIK I

dr. KUMALA SARI