Nomor :

Revisi ke :
Berlaku Tgl :

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

(JUDUL SOP)

Diperiksa Oleh : Disahkan :

Penanggung Jawab Mutu Kepala UPTD Puskesmas
Gampeng

dr. Risza Ivariani drg. Muchoiyaroh

NIP. – NIP.196910042005012012

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GAMPENG
2018
 (JUDUL)

No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :

Halaman :

UPTD drg. Muchoiyaroh

PUSKESMAS (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)
NIP.196910042005012012
GAMPENG

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan 5.1 ……………..
Bahan 5.2 ……………..
6. Prosedur/ 6.1 ………………
Langkah- 6.2 ………………
langkah 6.3 ………………
7. Diagram Alir
8. Hal-hal yang
harus
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen
Terkait
 (JUDUL)
No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

UPTD (Tanda Tangan Kepala Puskesmas)

PUSKESMAS
GAMPENG

Unit :…………………………………………………………..........
Nama Petugas :…………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan :…………………………………………………………….......

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah
1 petugas.............................................. ?
2. Apakah
2 petugas.............................................. ?
3. Apakah
2 petugas............................................. ?

4. Apakah
3 petugas.............................................. ?
5. Apakah petugas...............................................?
6. Apakah petugas...............................................?

JUMLAH

Compliance rate (CR) : ………………………%

Kediri,

Auditie Pelaksana/Auditor

(...............................................) (...............................................)