FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Sragen
Kecamatan : Plupuh
Kode Puskesmas p
Puskesmas : Plupuh I
Nama Desa : Karungan
Nama Pustu : Karungan
Nama Posyandu : Dahlia
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada listrik 24 jam, tidak ada cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ada internet milik desa

SET DAN SKRINING KIT

KODE ALAT DI ALAT YANG TERSEDIA
KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG
ASPAK (BERFUNGSI/ TIDAK
TERSEDIA
I Kit Kader: Kit BERFUNGSI)
AlatKader:
ukur tekanan darah (tensimeter
1 digital)
2 Termometer dahi
3 Pengukur lingkar pinggang (metline)
JUMLAH KADER
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH
1 Kader berpendidikan sampai SMP
2 Kader berpendidikan SMU keatas
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……

Nama Nama
NIP NIP
k 24 jam, tidak ada cadangan
net milik desa

USULAN JUMLAH
ALAT YANG
DIBUTUHKAN

KETERANGAN
 FORMULIR USULAN KIT POSYANDU

Provinsi : Jawa Tengah

Kabupaten/Kota : Sragen
Kecamatan : Plupuh
Kode Puskesmas : P3314020101
Puskesmas : Plupuh I
Nama Desa : Gentan Banaran
Nama Pustu : Gentan Banaran
Nama Posyandu : Melati
Keterangan : 1. Ketersediaan listrik (24 jam/tidak, ada cadangan/tidak) : Ada listrik 24 jam, tidak ada cadangan
2. Ketersediaan internet (ya/tidak) : Ada internet milik desa

SET DAN SKRINING KIT

ALAT YANG TERSEDIA USULAN JUMLAH
KODE ALAT DI KONDISI ALAT
NO NAMA ALAT DI ASPAK JUMLAH ALAT YANG (BERFUNGSI/ TIDAK ALAT YANG
ASPAK
TERSEDIA DIBUTUHKAN
I Kit Kader: Kit BERFUNGSI)
AlatKader:
ukur tekanan darah (tensimeter
1 digital)
2 Termometer dahi
3 Pengukur lingkar pinggang (metline)
JUMLAH KADER
NO JENIS TENAGA KESEHATAN JUMLAH KETERANGAN
1 Kader berpendidikan sampai SMP
2 Kader berpendidikan SMU keatas
Lainnya

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota…. Kepala Puskesmas……

Nama Nama
NIP NIP