KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN KEBIJAKAN PEMBANGUNAN KESEHATAN

SURVEI KESEHATAN INDONESIA 2023
RAHASIA SKI23.KESWA
FORMULIR TAMBAHAN INFORMASI
ART DENGAN GEJALA SKIZOFRENIA/ PSIKOSIS, DEPRESI ATAU MASALAH KESEHATAN JIWA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA*……………………….
1 Kecamatan 4 No. Blok Sensus 
No. telepon (WA)
2 Desa/Kelurahan 5
Ketua Tim Enumerator
3
Nama Ketua Tim
Enumerator

DAFTAR ART DENGAN GEJALA SKIZOFRENIA/ PSIKOSIS, DEPRESI, MASALAH KESEHATAN JIWA
No Nama Kepala Nama ART yang Umur Riwayat pengobatan Apakah Alamat No. Telp KRT C01-C03  2 C13-32  6 Tanggal
Rumah Tangga mempunyai dan lokasi selama ini dan = indikasi Wawancara
(KRT) gejala pengobatan pernah C04-C10  2 masalah
skizofrenia/ (fasilitas kesehatan dipasung? = indikasi depresi kesehatan
psikosis, dan non-kesehatan) jiwa
depresi, atau 1. Ya 1. Ya Jumlah Jumlah Jml
masalah 2. Tidak 2. Tidak jawaban jawaban jawaban
kesehatan jiwa 3. Tidak berlaku ”YA” ”YA” ”YA”
C01-C03 C04-C10 C13-C32

*coret yang tidak perlu

Skoring merupakan skrining awal kondisi gangguan depresi dalam 2 minggu dan masalah kesehatan jiwa ART dalam 1 bulan terakhir, sebagai informasi untuk ditindaklanjuti
(penilaian ulang) oleh Dinas Kesehatan