PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

KERANGKA ACUAN KERJA

(KAK)

PENGGUNA ANGGARAN : drg. DIAN FARIDA, M.HM

OPD : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BELITUNG

UPT : PUSKESMAS MEMBALONG

NAMA PEKERJAAN : PENGADAAN ALAT KESEHATAN

TAHUN ANGGARAN 2022

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 KERANGKA ACUAN KERJA
(KAK)
PENGADAAN ALAT KESEHATAN

I. LATAR BELAKANG
Puskesmas Membalong merupakan sebuah sarana kesehatan yang
merupakan pusat pengembangan kesehatan masyarakat yang juga
membina peran serta masyarakat dan memberikan pelayanan yang
menyeluruh dan terpadu kepada masyarakat di wilayah kerja puskesmas
membalong dalam bentuk upaya- upaya kesehatan baik promotif,
preventif, kuratif dan rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah pusat ,
pemerintah daerah atau masyarakat.
Adapun Upaya kesehatan yang dilakukan adalah Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP), Upaya
Kesehatan Masyarakat adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menanggulangi timbulnya
masalah kesehatan dengan sasaran keluarga, kelompok, dan
masyarakat.
Upaya Kesehatan Perseorangan adalah suatu kegiatan dan atau
serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang ditujukan untuk
peningkatan, pencegahan, penyembuhan penyakit, pengurangan
penderitaan akibat penyakit dan memulihkan kesehatan perseorangan.
Puskesmas Membalong Merupakan Puskesmas Percontohan di
Kabupaten Belitung Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/636/2018 tentang
Puskesmas Sebagai Percontohan.
Yang di mana Sebagai Puskesmas percontohan, dalam
penyelenggaraannya dilakukan melalui kegiatan:
1. Pencapaian Status akreditasi Paripurna
2. Penyelenggaraan sumber daya Puskesmas melipiti sarana,
prasarana, alat kesehatan dan tenaga sesuai dengan standar
3. Pencapaian kunjungan keluarga dalam rangka Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) 100% di wilayah kerja
Puskesmas
4. Peningkatan capaian Indeks Keluarga sehat (IKS) dan capaian 12 (dua
belas ) indikator PIS-PK di wilayah kerja puskesmas, dan pencapaian
penilaian kinerja puskesmas dengan kategori baik.
Dengan di tunjuknya Puskesmas Membalong menjadi puskesmas
Percontohan di Kabupaten Belitung, kami memerlukan dukungan dari
pemerintah daerah dan instansi- instansi terkait untuk dapat meningkatkan
mutu pelayanan kami.
UPT Puskesmas membalong merupakan puskesmas dengan tempat
tidur dan UGD 24 jam. Alat kesehatan yang standar (sesuai dengan
lampiran PMK No.75 Thn 2014 tentang Puskesmas) sangat dibutuhkan
guna peningkatan kualitas pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 II. MAKSUD DAN TUJUAN
A. Maksud
Maksud pekerjaan yaitu pengadaan alat kesehatan UPT Puskesmas
Membalong.

B. Tujuan
Tujuan pekerjaan pengadaan alat kesehatan adalah untuk mendukung
kelancaran pelayanan kesehatan UPT Puskesmas Membalong Dinas
Kesehatan Kab. Belitung.

III. TARGET/SASARAN
Target/Sasaran yang ingin dicapai yaitu tersedianya alat kesehatan yang standar
(sesuai dengan lampiran PMK No.75 Thn 2014 tentang Puskesmas).

IV. NAMA ORGANISASI PENGADAAN BARANG/JASA

Nama organisasi yang menyelenggarakan/melaksanakan pekerjaan pengadaan

alat kesehatan UPT Puskesmas Membalong ini adalah :
- Nama OPD : Dinas Kesehatan Kab. Belitung
- Pengguna Anggaran : drg. DIAN FARIDA, M.HM
- PPK : - (ditentukan kemudian)

V. SUMBER PENDANAAN DAN PERKIRAAN BIAYA

Biaya pelaksanaan pekerjaan pengadaan alat kesehatan UPT Puskesmas
Membalong direncanakan dengan sumber DAK.

VI. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu pelaksanaan pengadaan alat kesehatan UPT Puskesmas
Membalong adalah selama 1 (satu) tahun anggaran, terhitung sejak Januari
sampai dengan Desember 2022.

VI. PRODUK/KELUARAN YANG DIHASILKAN

Produk/keluaran yang dihasilkan adalah alat kesehatan sesuai dengan standar.

Demikian Kerangka Acuan Kerja (KAK) ini dibuat untuk menjadi acuan dalam
pelaksanaan pekerjaan, sehingga mekanisme kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik
sesuai dengan rencana.
Mengetahui, Membalong, Januari 2021
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Belitung Kepala UPT Puskesmas Membalong
Selaku Pengguna Anggaran

drg. Dian Farida, M.HM dr. Sonny Susanto

NIP. 196804191992032004 NIP. 198010022014021001

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 DAFTAR USULAN PEMENUHAN SPA 2022 UPT PUSKESMAS MEMBALONG

KONDISI ASPAK SPA

NO JUMLAH
NAMA SARANA/PRASARANA/ALKES
SARANA PRASARANA ALKES KEBUTUHAN
1 4 5 6 7 8
1 100% 45,28% 36,72% PRASARANA
Sistem Telekomunikasi : Jaringan Internet 1 paket

ALAT KESEHATAN
KIT UKS
Dental sonde 1
Dental sonde 1
Kaca mulut 1
Otoscope 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
2
panjang 12 cm
KIT BIDAN
Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 2
Gunting Verband 1
Gunting benang 3
Alat pemecah selaput ketuban atau 1/2
1
kocher
Korcher Tang 2
Penutup Mata (Okluder) 1
Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
Stetoskop bayi 1
Tampon tang 1
Termometer Dahi dan Telinga 1
Termometer digital 1
Termometer Dewasa 1
Tensimeter Anaeroid 1
Timbangan dewasa 1
Penjepit Uterus 2
Pinset Anatomi Pendek 3
Pinset Anatomi Panjang 2
Resusitasi Dewasa beserta masker 1
Resusitasi Bayi beserta masker 1
KIT UKGS
Penumpat Plastis 2
Pinset gigi 5
Tang Gigi Anterior Rahang Atas Dewasa 1
Tang Molar Rehang Bawah Anak 1

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Tang Sisa Akar Rahang Bawah Anak 1
Sonde Lurus 5
Tangkai kaca mulut 5
Spoon Excavator Small / Eksavator
1
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
Enamel Access Cutter 1
Spoon Excavator Medium / Eksavator
1
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
Spoon Excavator Large / Eksavator
1
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
Double Ended Applier and Carve 1
Spatula Plastik 1
Hatchet 1
Batu Asah 1
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5
Kaca Mulut Datar No.4 5
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe) 1
Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe) 1
Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type
1
Sickle)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
1
Chisel/Distal)
Sonde Lengkung 5
Tang Pencabutan Anak 1
Tang Gigi Anterior Rahang Atas Anak 1
Tang Molar Rehang Atas Anak 1
Tang Molar Susu Rehang Atas Anak 1
Tang Gigi Anterior Rehang Bawah Anak 1
KIT SANITARIAN
Botol sampel air bermulut lebar 3
Botol sampel air berpemberat 4
Cakram (kekeruhan kolam renang) 1
Digital chlorin test kit 1
Fly sweep net (fly griil) 1
Fogging Machine 1
Pengukur colinesterase (cholisterase kit) 1
Hygrometer 1
Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam
1
tanah (Soil test kit)
Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah
1
tangga

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 RUANG PELAYANAN
RUANG PERSALINAN
Gunting benang 3
Fenster klem 3
Klem ovum 3
Pinset Chirurgical 2
Pinset Jaringan Semken 3
Resusitator Dewasa 2
Retraktor Finsen Tajam 2
Tensimeter Digital 1
Rigid laryngoscope / Laryngoscope Bilah
1
Lurus
Infant radiant warmer 1
Infant T piece resuscitator dengan PEEP 1
Infant T piece System 1
Skalpel No. 4 3
Pipa endotrakeal No. 2,5 mm diameter
5
internal
Pipa endotrakheal no. 3.0 mm diameter
5
internal
Pipa endotrakheal no. 4.0 mm diameter
4
internal
Gunting Iris Lengkung 3
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) 6
Tabung Oksigen 1 Meterkubik dan Regulator 1
Silinder Korentang Kecil 2
Gunting Mayo CVD 3
Gunting Operasi Lurus 3
Klem Linen Backhauss 3
Klem Pemasang Klip Hegenbarth 5
Klem Penarik Benang AKDR 3
Laringoskop neonatus bilah lurus 2
Klem Mosquito Halsted Lurus 1
Klem Mosquito Halsted Lengkung 3
Pipa endotrakeal Anak 2,5 1
Pipa endotrakheal no. 3.5 mm diameter
1
internal
Gunting Verband 3
Pinset Anatomi Pendek 2
Pinset Anatomi Panjang 2
Klem/Penjepit Porsio, 25 cm(Schroder) 1
Pulse Oxymeter / Oximeter / Pulse Oximeter
1
/ Oksigen Saturasi/SPO2
Gagang pisau / Bisturi Holder 1
Kateter umbilikal 1

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Klem Kecil Bengkok 1
Mangkok kecil 1
Ruangan KIA, KB & Imunisasi
Anuskop 1
Timbangan anak 1
Termometer Anak 1
Stetoskop Pediatric 1
Flowmeter neonatus (low flow) 1
Flowmeter anak (high flow) 1
Meja Periksa / Tempat tidur periksa /
1
Examination Table
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
1
panjang 16,5 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
1
panjang 12 cm
Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
Stand lamp (untuk tindakan) 1
Sonde Mulut 1
Silinder Korentang Steril 1
Pinset Bedah/Operasi 1
Pinset Anatomi Pendek 1
Pinset Anatomi Panjang 1
Pen Lancet 1
Meja Periksa Ginekologi dan kursi
1
pemeriksa
Gunting benang 1
Gunting Verband 1
Meja Mayo / Meja instrumen / Intrumen
1
table
Apgar timer 1
Pen Light / Lampu Senter 1
Ruangan Pemeriksaan Umum/BP Umum
Anuskop 1
Bingkai ujicoba trial lens (trial frame) 1
Lup/Kaca Pembesar 1
Lampu kepala / head lamp 1
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
panjang 16,5 cm 5
Lensa uji coba untuk pemeriksaan refraksi 2
Ruang Tindakan dan Gawat Darurat
EKG 1
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
powered body fluid suction apparatus;
Suction Pump Mobile 1
Baki Logam tempat alat steril tertutup 1

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Neck Collar, Anak 1
Dressing Forceps/korentang 1
Forceps Aligator 3
Forceps Bayonet 3
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
Tajam/Tajam 3
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
Tajam/Tumpul 3
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
Tumpul/Tumpul 3
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
Tajam/Tajam 3
Gunting Bedah Standar, Lurus, Ujung
Tumpul/Tajam 3
Gunting Pembalut 1
Gunting Pembuka Jahitan Lurus 1
Magill forcep 3
Pinset Epilasi 1
Spekulum Mata 1
Retraktor, Pembuka Kelopak Mata 1
Silinder Korentang Steril 1
Tensimeter anak 1
Stetoskop anak 1
Stetoskop Janin/ Fetoscope 1
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 6
Termometer Anak 1
Timbangan anak 1
Tissue Forceps 1
Hooked probes 1
Kait dan kuret serumen 1
Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1
Laringoskop 1
Gunting Bedah Standar, Lengkung, Ujung
2
Tumpul/Tumpul
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
1
(Halstead-Mosquito)
Spekulum telinga P.241 (Ukuran Kecil,
1
Besar, Sedang)
Handle kaca laring 1
Handle kaca nasopharing 1
Kaca laring ukuran 2,4,5,6 1
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6 1
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1
3
X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa Gigi
3
(Halstead-Mosquito)

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
3
(Halstead-Mosquito)
Pinset Bedah, 14,5 cm 1
Pinset Bedah 18 cm 3
Pinset Untuk Insisi Hordeolum/Chalazion
1
(Desmares)
Semprit, Gliserin 1
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 3
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
3
panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula Lidah Logam
3
panjang 16,5 cm
Klem arteri 14 cm(kocher) 3
Pinset Anatomis, 18 5
Ruangan Rawat Pasca Persalinan
Box/TT Bayi/bed baby 1
Apgar timer 1
Stetoskop anak 1
Termometer Anak 1
Ruangan Sterilisasi
korentang, lengkung, penjepit alat steril,
3
23(Cheattle)
Ruang Kesehatan Gigi & Mulut
Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1
Klem/pemegang jarum jahit 1
Jarum exterpasi 1
Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1
Periodontal Probe 1
Polishing Bur 1
Enamel Access Cutter 1
Spoon Excavator Small / Eksavator
1
Berbentuk Sendok Ukuran Kecil
Spoon Excavator Medium / Eksavator
1
Berbentuk Sendok Ukuran Sedang
Spoon Excavator Large / Eksavator
1
Berbentuk Sendok Ukuran Besar
Double Ended Applier and Carve 1
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
Conventional (Kecepatan Rendah) (round, 2
inverted dan fissure)
Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5
Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 3
Gunting Operasi Gusi ( Wagner ) (12 cm ) 1
Jarum K-File (15-40) 2
Jarum K-File (45-80) 2

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type
1
Chisel/Distal)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan
1
(Type Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type
1
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type
1
Chisel/Distal)
Sonde Lengkung 2
Sonde Lurus 5
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1
Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 1
Mikromotor denken Straight dan Contra
1
Angle Hand Piece
Skeler Ultrasonik 1
Spatula Plastik 1
Ruangan Rawat Inap
Bak instrument kaca 1
Gunting benang 3
Lup/Kaca Pembesar 3
Pisau potong kulit 3
Klem Arteri, Lurus (Kelly/(Kocher) 1
Klem/pemegang silet 2
Klem/pemegang jarum jahit 1
Fenster klem 2
Inkubator infant 1
Examination light / Examination lamp /
1
Lampu periksa / Hanging lamp
Stetoskop anak 1
Stetoskop bayi 1
Aspirator/Vacuum/Suction pump portable 1
Sonde Pengukur Dalam Luka 1
Termometer Anak 1
Tempat tidur anak / Pediatric Hospital Bed 2
Gunting Lengkung, Ujung Tajam
3
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul
3
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul
3
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan Gigi 1 X 2
2
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan Gigi 1
3
X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 1 X 2
3
(Halstead-Mosquito)
Klem Kecil Lurus 3
Pinset Anatomis, 14,5 cm 2
Pinset Bedah 18 cm 2
Skalpel Tangkai Pisau Operasi 2
Tensimeter, Air Raksa dengan manset anak
1
dan dewasa
Tensimeter Digital 1
Box/TT Bayi/bed baby 1
Suction pump/Pompa vakum /Vacuum-
powered body fluid suction apparatus; 1
Suction Pump Mobile
korentang, lengkung, penjepit alat steril,
3
23(Cheattle)
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci
3
(Baraquer)
Gunting Lurus, Ujung Tajam (Metzenbaum)
3
(18 Cm)
Ruangan Farmasi/Kamar Obat
Batang pengaduk / Strirring Rod 1
Corong 1
Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm) 1
Pipetting and diluting system for clinical
1
use/Perangkat pipet
Sudip/penekan lidah/Tongue depressor 1
Gelas Pengukur 100mL 1
Gelas Pengukur 250 mL 1
Gelas Piala 100mL 1
Gelas Piala 500 mL 1
Gelas Piala 1L 1
Laboratorium
Batang pengaduk / Strirring Rod 2
Erlenmeyer flask 2
Hemositometer set 1
Megaphone 1
Pipetting and diluting system for clinical
12
use/Perangkat pipet
Peralatan Jahit(Kain & Kulit) 1
Tabung Kapiler Mikrohematokrit 1
Tally Counter 1
Urinometer 1

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan
 Tabung Reaksi (12 mm) 1
Corong Gelas (5 cm) 3
Gelas Ukur 500 cc 1
Ruangan KIE/Promosi Kesehatan
Fantom Panggul Wanita 1
Gambar Anatomi Gigi 1
Gambar Anatomi Mata 1
Gambar Panggul Laki-Laki 1
Fantom Mata Ukuran Asli 1
Leaflet-Leaflet 1
Fantom Gigi Anak 1
Fantom Gigi Dewasa 1
Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1

Membalong, 03 Februari 2021

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Membalong

dr.SONNY SUSANTO
NIP. 198010022014021001

Kerangka Acuan Kerja (KAK)

Pengadaan Alat Kesehatan