INSTRUMEN

MONITORING DAN EVALUASI PROGRAM KELUARGA BERENCANA (KB)

DI KABUPATEN/KOTA SE-NTB

IDENTIFIKASI
1. Provinsi NUSA TENGGARA BARAT

2. Kabupaten/Kota

3. Puskesmas

4. Tanggal pengamatan

INDIKATOR PELAYANAN KB TINGKAT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

1 TENAGA Jumlah (Orang) Keterangan

(Data di ambil di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
1.1 Jumlah Dokter SpOG yang terlatih standarisasi KB di Rumah Sakit

1.2 Jumlah Dokter umum yang terlatih standarisasi KB di Fasilotas Pelayanan KB

- Rumah Sakit :
- Puskesmas :
- Dokter Praktek Swasta :
1.3 Jumlah bidan terlatih standarisasi KB di fasilitas Pelayanan KB
- Rumah Sakit :
- Puskesmas :
- Bidan Praktek Swasta :
1.4 Jumlah Bidan di desa yang terlatih standarisasi KB (Polindes/Poskesdes)

2 SARANA DAN PRASARANA Jumlah Bisa Dipakai Jumlah Rusak (berkarat, Keterangan
kadaluarsa, dll)
2.1 Ketersediaan peralatan pelayanan KB di Puskesmas
(Data di ambil di Puskesmas)
- IUD Kit :
- Implant Kit :
- Konseling Kit/ABPK :
- Tensimter :
- Stetoskop :
- Sterilisator :
- Timbangan :
2.2 Ketersediaan BHP (Bahan Habis Pakai) di Puskesmas
seperti : sarung tangan steril, larutan antiseptic, dll
(data di ambil di Puskesmas)
2.3 Ketersediaan Alkon untuk keluarga miskin (GAKIN) di
Kbupaten/Kota
(data di ambil di kabupaten/Kota)
- Pil :
- Suntik :
- IUD :
- Implant :
- Kondom :
2.4 Ketersediaan alokon untuk keluarga miskin (GAKIN) di
Puskesmas
(Data di ambil di Puskesmas)
- Pil :
- Suntik :
- IUD :
 - Implant :
- Kondom :

2 SARANA DAN PRASARANA Jumlah Bisa Dipakai Jumlah Rusak (berkarat,

kadaluarsa
2.5 Ketersediaan Alkon untuk Non GAKIN di Kabupaten/Kota
(data di ambil di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota)
- Pil :
- Suntik :
- IUD :
- Implant :
- Kondom :
2.6 Ketersediaan Alkon untuk Non GAKIN PUSKESMAS
(data di ambil di Puskesmas)
- Pil :
- Suntik :
- IUD :
- Implant :
- Kondom :
3 CAKUPAN PELAYANAN
3.1 CAKUPAN PELAYANAN DI KABUPATEN/KOTA
3.1.1 Persentase pserta KB Aktif ( CPR )
3.1.2 Persentase Peserta KB Baru
3.1.3 Persentase komplikasi
3.1.4 Persentase kegagalan
3.1.5 Persentase Drop Out
3.1.6 Persentase PUS Miskin Ber-KB
3.1.7 Persentase PUS 4T Ber-KB
3.1.8 Persentase PUS dengan atau menderita penyakit kronis Ber-KB
3.1.9 Persentase ibu pasca persalinan/keguguran Ber-KB
3.2 CAKUPAN PELAYANAN DI PUSKESMAS Target Capaian Capaian Keterangan
(%) (%)
3.2.1 Persentase pserta KB Aktif ( CPR ) 78
3.2.2 Persentase Peserta KB Baru
3.2.3 Persentase komplikasi Toleransi : 3,5%
3.2.4 Persentase kegagalan Toleransi : 0,2%
3.2.5 Persentase Drop Out
3.2.6 Persentase PUS Miskin Ber-KB
3.2.7 Persentase PUS 4T Ber-KB
3.2.8 Persentase PUS dengan atau menderita penyakit kronis Ber-KB
3.2.9 Persentase ibu pasca persalinan/keguguran Ber-KB 60