BERKAS UKP BAB VII

MAP I

NO KRITERIA EP DOKUMEN
1. 7.2.1 7.2.1.1 - SOP Pengkajian awal klinis
7.2.1.2 - Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan
dan kodisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis.
7.2.1.3 - SOP Pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
7.2.1.4 - SOP Pelayanan Medis
2. 7.2.2 7.2.2.1 - SOP Kajian awal
- Bukti pelaksanaan pertemuan isi rekam medis
- SOP Kajian awal
7.2.2.2 - SOP Koordinasi dan komunikasi tentang
7.2.2.3 informasi kajian kepada petugas/unit terkait.
3. 7.2.3 7.2.3.1 - SOP Triase
7.2.3.2 - KAK pelatihan petugas UGD, bukti pelaksanaan
pelatihan.
7.2.3.4 - SOP rujukan pasien emergency (resume medis
pasien yang dirujuk)
4 7.3.1 7.3.1.1 - Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan
dan kodisi ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis
7.3.1.2 - SOP pembentukan tim interprofesi.
- SK TGC
7.3.1.3 - Pendelegasian wewenang/SK
5. 7.3.2 7.3.2.1 - Persyaratan peralatan klinis, daftar inventaris
peralatan klinis,bukti evaluasi kelengkapan
peralatan(2.1.5)
7.3.2.2 - SOP pemeliharaan alat, SOP sterilisasi,jadwal
pemeliharaan alat,bukti pelaksanaan
pemeliharaan alat
7.3.2.3 - SOP pemeliharaan gedung, jadwal pelaksanaan,
6. 7.4.1 7.4.1.1 - SOP SK penyusunan rencana layanan medis,
SOP layanan terpadu
7.4.1.2 - Bukti sosialisasi tentang kebijakan layanan klinis
dan terpadu.
7.4.1.3 - SOP audit klinis, bukti evaluasi kesesuaian
layanan klinis dengan rencana terapi/asuhan.
7.4.1.4.5 - Bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi audit klinis,
bukti evaluasi terhadap pelaksanaan TL
7. 7.4.2 7.4.2.1.2.3 - RM
7.4.2.4 - SK hak dan kewajiban pasien.
8. 7.4.3 7.4.3.1.2.3.4.6.7 - SOP layanan terpadu, bukti RM
7.4.3.5 - SOP pemberian informasi ttg efek samping dan
resiko pengobatan
7.4.3.7 - SOP pendidikan dan penyuluhan
9. 7.4.4 7.4.4.1 - SOP Informed consent
7.4.4.2 - Form IC, daftar tindakan yang memerlukan IC
7.4.4.3 - SOP panduan dan SOP IC
7.4.4.4 - Bukti IC pada RM
7.4.4.5 - SOP evaluasi IC, hasil evaluasi, TL
10. 7.5.1 7.5.1.1 - SOP rujukan/SK/Panduan, criteria rujukan
7.5.1.2 - Bukti rujukan pasien
7.5.1.3 - SOP persiapan keluarga utk rujukan,
7.5.1.4 - MOU dgn fasilitas rujukan
11. 7.5.2 7.5.2.1.2.3 - Bukti catatan/informasi rujukan dalam RM/MOU
12. 7.5.3 7.5.3.1.2.3.4 - Resume klinis pasien yg akan dirujuk
13. 7.5.4 7.5.4.1 - SOP rujukan,
- Persyaratan kompetensi petugas yg melakukan
monitoring, bukti monitoring selama rujukan
14 7.6.1 7.6.1.1.2.3.4.5.6.7.8 - SOP pelayanan klinis, PPK, RM
 BERKAS UKP MAP II
NO KRITERIA EP DOKUMEN
1. 7.6.2 7.6.2.1 - daftar kasus gawat darurat dan beresiko tinggi
7.6.2.2 - SOP/SK penanganan pasien Gadar, bukti
pelaksanaan pertemuan untukk
identifikasi,kasus gadar dan beresiko tinggi
7.6.2.3 - SK/SOP penanganan pasien beresiko tinggi
7.6.2.4 - MOU
7.6.2.5 - SOP/panduan/SK kewaspadaan universal
2. 7.6.3 7.6.3.1 - SOP/SK penggunaaan dan pemberian
obat/cairan intravena
7.6.3.2 - RM pencatatan dan pemberian obat IV
3. 7.6.4 7.6.4.1 - Daftar indicator klinis yg digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis, SK
indicator klinis/KAK
7.6.4.2 - Bukti pelaksanaan monitoring dgn indicator
yg ditetapkan
7.6.4.3 - Data hasil monitoring dan evaluasi
7.6.6.4 - Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
7.6.4.5 - Bukti TL thd hasil monitoring dan evaluasi
4 7.6.5 7.6.5.1.2 - SOP identifikasi dan penanganan
keluhan/SK identifkasi penanganan keluhan
7.6.5.3 - Analisis dan RTL thd keluhan
7.6.5.4 - Dokumentasi dan TL
5. 7.6.6 7.6.6.1 - SK kewajiban penulisan lengkap dalam
RM/SOP layanan klinis
7.6.6.2.3 - SK / SOP layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan, RM
6. 7.6.7 7.6.7.1 - SK/SOP hak pasien utk menolak atau
melanjutkan pengobatan
- Form penyampaian informasi penolakan
7.6.7.2.3.4 - Bukti dokumentasi penolakan utk
melanjutkan pengobatan
7. 7.7.1 7.7.1.1 - SK jenis sedasi yg dapat dilakukan di PKM
7.7.1.2 - SK tentang tenaga kesehatan yg mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
7.7.1.3 - SOP pemberian anstesi local di PKM
7.7.1.4 - Bukti pelaksanaan monitoring status selama
pemberian anestesi local
7.7.1.5 - Bukti catatan dlm RM memuat jnis dan
tekhnis anastesi
8. 7.7.2 7.7.2.1 - Bukti RM yg menunjukkan pelaksanaan
kajian sebelum pembedahan
7.7.2.2 - SOP pembedahan, penyusunan rencana
asuhan
7.7.2.3 - Penjelasan pada pasien sebelum pmbedahan
7.7.2.4 - Bukti IC. SOP IC
7.7.2.5 - SOP pembedahan, pelaksanaan p’bedahan
7.7.2.6 - SOP pembedahan, pencatatan pembedahan
7.7.2.7 - SOP pembedahan, monitoring sttus pasien
9. 7.8.1 7.8.1.1 - SOP pendidikan dan penyuluhan, bukti
pendidikan dan penyuluhan pada RM
7.8.1.2 - Panduan penyuluhan pada pasien, materi
pendidikan pada RM
7.8.1.3 - Media penyuluhan
7.8.1.4 - Hasil evaluasi thd efektivitas penyampaian
informasi pada RM
10. 7.10.1 7.10.1.1 - SOP pemulangan dan TL
7.10.1.2 - SK ttg penetapan tanggungjawab dalam
pemulangan pasien.
7.10.1.3 - Criteria pemulangan pasien dan TL
7.10.1.4 - SOP TL thd umpan balik dari sarkes rujukan
yg merujuk balik
7.10.1.5 - SOP alternative penanganan pasien yg
memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan
- SOP penanganan pasien yg menolak rujukan
11. 7.5.2 7.5.2.1.2.3 - Bukti catatan/informasi rujukan dalam
RM/MOU
12. 7.5.3 7.5.3.1.2.3.4 - Resume klinis pasien yg akan dirujuk
13. 7.5.4 7.5.4.1 - SOP rujukan,
- Persyaratan kompetensi petugas yg
melakukan monitoring, bukti monitoring
selama rujukan
14 7.6.1 7.6.1.1.2.3.4.5.6.7.8 - SOP pelayanan klinis, PPK, RM

7.9.1 7.9.1.1.2.3.4 - SOP pemesanan, penyiapan,distribusi dan

pemberian makanan, Bukti pemesanan diit
pada RM, Bukti catatan asesmen status gizi
pada RM, variasi pilihan makanan
7.9.1.5 - SOP pemberian edukasi bila kleuarga
menyediakan makan, bukti RM ttg edukasi
pasien terkait pembatasan diit
7.5.2 7.5.2.1.2.3 - Bukti catatan/informasi rujukan dalam
RM/MOU
7.5.3 7.5.3.1.2.3.4 - Resume klinis pasien yg akan dirujuk
7.5.4 7.5.4.1 - SOP rujukan,
- Persyaratan kompetensi petugas yg
melakukan monitoring, bukti monitoring
selama rujukan
7.6.1 7.6.1.1.2.3.4.5.6.7.8 - SOP pelayanan klinis, PPK, RM