BIODATA USULAN STR NAKES DI MTKP NTB

1. Nama Lengkap : Herlina

2. Tempat/ Tgl Lahir : Rabakodo, 04 Januari 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Nomor Ijazah :
5. Pendidikan : D-III Kebidanan
6. Perguruan Tinggi : Kebidanan Sakinah Pasuruan
7. Tanggal/ Tahun Lulus :
8. No. Serkom :-
9. Status Pekerjaan : PNS/ Honorer/ Mengabdi
10. Alamat :
Kantor :
Rumah :
11. No. Telepon :
Kantor : 082340199385
Rumah :-
Hp : 085337841772
Email :-

Bima, 2016
Peserta,

Herlina
 FORMULIR PENGAJUAN RE-REGISTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah
Cq Ketua Ranting atau Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Di-

.........................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjang STR sebagai Bidan atas nama :
Nama di sertifikat : Herlina
Nomor anggota IBI :
Tempat & tanggal lahir : Rabakodo, 04 Januari 1990
Nomor STR/SIB sebelumnya :
Alamat korespondensi :
Telepon/ Fax :
Hp : 085337841772
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. Fotokopi kartu anggota IBI
2. Fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Bukti pembayaran administrasi ke rekening pengurus daerah
5. Bukti biaya pelunasan iuran anggota sebesar Rp. 10.000,-/bulan
Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

.........................,...............................
Pemohon,

HERLINA
 PENGURUS RANTING/ CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
IBI Ranting :
Alamat IBI Ranting :
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Alamat Rumah :
Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah...............Ranting/ Cabang IBI ....................

Sebagai bahan pertimbangan, jumlaj kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru lahir, ibu nifas, imunisasi
bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani oleh yang bersangkutan selama (.............) tahun terakhir,
sebagai berikut :
Tahun Pelayan Ibu Pelayanan Ibu Asuan Ibu Pelayanan Pelayanan KB
Hamil Bersalin Dan Nifas Imunisasi Bayi
Bayi Baru
Lahir

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjang Surat Tanda Registrasi.
........................,..............................
Ketua Ranting/ Cabang

Nama.....................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PROFESI
PERIODE...........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut :
No Kegiatan Jumlah Tempat Tanggal Nilai SKP Ket. Bukti
Pengembangan Institusi Fisik
Keprofesian
1 Memberikan
pelayanan pada
ibu hamil
2 Memberikan
pelayanan pada
ibu bersalin dan
BLL
3 Memberikan
pelayanan pada
ibu Nifas
4 Memberikan
pelayanan
imunisasi pada
bayi, balita dan
anak prasekolah
5 Memberikan
pelayanan KB
(kunjungan
baru dan
ulangan)

Jumlah

Demikan pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

..................,.......................
Ketua Ranting IBI ...........

..........................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
PERIODE......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama :
No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian sebagai baerikut :

NO KEGIATAN JUMLAH TEMPAT/ TANGGAL NILAI KETERANGAN

PENGEMBANGAN INSTANSI SKP Bukti Fisik
KEPROFESIAN

Jumlah

Demikan pernyataan ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.................,..................................
Ketua Ranting IB .....................

...............................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
PERIODE.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan bahwa :
Nama No STR :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan publikasi ilmiah sebagai berikut

NO KEGIATAN SKALA PERAN NILAI SKP KETERANGAN

PUBLIKASI Bukti Fisik
ILMIAH

JUMLAH

Demikian pernyataan ini agr dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.................,............................
Ketua Ranting IBI ................

..............................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN BERKELANJUTAN
PERIODE ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan

Menyatakan bahwa :
Nama
No STR
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pendidikan berkelanjutan sebagai berikut :

NO KEGIATAN SKALA TEMOAT/ JUMLAH PERAN NILAI KET.

PENDIDIKAN TANGGAL JAM SKP Bukti
BERKELANJUTAN Fisik

1 Mengikuti kegiatan simposium/seminar (kognitif)

1 Seminar Lokal
2
3

2 Mengikuti kegiatan Pelatihan/Worksop

1 Pelatihan Worksop
Lactasi
2 Midwifery Update
3 Pelatihan Manajemen
Laktasi

JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

..............,.......................
Ketua Ranting IBI .......

.........................................
 SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT
PERIODE............................

Yang bertanda tanga dibawah ini :

Nama
Jabatan

Menyatakan bahwa :
Nama
No STR
Unit Kerja
Telah melakukan kegiatan pemgabdian masyarakat sebagai berikut

NO KEGIATAN BENTUK TEMPAT/ TANGGAL NILAI SKP KETERANGAN

PENGABSIAN INSTANSI Bukri Fisik
PADA
MASYARAKAT

Jumlah

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

............,..............................
Ketua Ranting IBI ..........

.................................................