Jln. Jurusan Parado Desa Tangga Kec.Monta, Kab. Bima (84172)
ALERGI TERHADAP : …………………………………………..
NAMA PASIEN : …………………………………………..
REKAM MEDIS
No. Rekam Medis :
Tahun :
RAHASIA
PERHATIAN 1. TIDAK BOLEH DIBAWA KELUAR PUSKESMAS 2. HARAP DISIMPAN PADA TEMPAT YANG TELAH DITENTUKAN 3. SETELAH SELESAI DIGUNAKAN HARAP SEGERA DIKEMBALIKAN DIBAGIAN REKAM MEDIS