PEMERINTAH KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Kartini No. 1 Telp/Fax (0380) 21024 – SoE

Nama Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Timor Tengah Selatan

Nama Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM

dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota

Sub Kegiatan : PEMBANGUNAN PUSKESMAS

Pekerjaan : BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG KANTOR PEMBANGUNAN

PUSKESMAS PRORTOTYPE (DAK) PEMBANGUNAN PUSKESMAS

PROTOTYPE LILANA (DAK)

Lokasi : Desa Fetomone, Kecamatan Nunbena

Pagu Anggaran : Rp. 9.105.000.000,- (Sembilan Milyar Seratus Lima Juta

Rupiah)

Kode Rekening : 1.02.02.2.01.13. 5.2.03.01.01.0001

Lama Pekerjaan : 150 (Seratus Lima Puluh) Hari Kalender

Jenis Kontrak : Harga Satuan

PPK : Nahad S.E. Baunsele, SKM, MPH

Sumber Dana : APBD Kabupaten TTS (DAK FISIK)

Tahun Anggaran : 2023

Page 1 of 8
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

I. LATAR BELAKANG

Dalam rangka peningkatan pelayanan umum pemerintahan kepada masyarakat

maka Pemerintah Kabupaten Timor Tengah Selatan bermaksud membangun
sarana prasarana fisik Kesehatan melalui Program Pemenuhan Upaya Kesehatan
Masyarakat Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten Timor Tengah Selata. Untuk pelaksanaan program tersebut pemerintah
terus berupaya agar dapat senantiasa meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat, terutama dalam penyediaan sarana dan prasarana Kesehatan
Puskesmas Lilana agar dapat memenuhi kriteria teknis bangunan yang layak dari
segi mutu, biaya dan kriteria administrasi bagi bangunan gedung sesuai aturan
yang berlaku.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kerangka Acuan Kerja (KAK) merupakan pedoman yang berisikan
persyaratan dan pelaksanaan pekerjaan konstruksi, yang antara lain
memuat masukan (input), spesifikasi teknis dan keluaran (output) yang
harus dipenuhi, dan diperhatikan dalam pelaksanaan pekerjaan.
2. Tujuan penyedia jasa dapat melaksanakan tugas dan tanggung kewajiban
serta tanggung jawabnya dengan baik sesuai dengan spesifikasi barang dan
jasa yang diinginkan

III. KELUARAN YANG DIHARAPKAN

Terbangunnya Belanja Modal Bangunan Gedung Puskesmas Prototype
Lilana di Desa Fetomone, Kecamatan Nunbena yang sesuai spesifikasi
tehnis, gambar dan RAB.

IV.TARGET / SASARAN
Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pekerjaan pengadaan konstruksi
adalah hasil pembangunan Gedung Puskesmas Prototype Lilana yang
tentunya bermanfaat bagi para penentu kebijakan, diantaranya bagi :
a. Dinas kesehatan.
b. Masyarakat Kabupaten TTS dan Kabupaten Sekitar

V. NAMA ORGANISASI
Satker/SKPD : Dinas Kesehatan Kabupaten TTS
Alamat : Jln. R.A. Kartini No. 1 SoE
PPK : Nahad S.E. Baunsele, SKM.M.PH

Page 2 of 8
 VI. STANDART TEKNIS
Standard teknis yang dijadikan acuan dalam pembangunan ini mengacu kepada
dokumen perencanaan dan standard-standart lain yang dijadikan acuan
pengembangan Gedung Puskesmas Prototype.

VII. REFERENSI
1. Undang-undang RI no 26 tahun 2007 tentang Penataan Ruang
2. Undang-undang RI nomor 28 tahun 2002 tentang bangunan Gedung
3. PP RI nomor 26 tahun 20-8 tentang Pertauran Pelaksanaan Undang-undang nomor 28
tahun 2002 tentang Bangunan Gedung
4. Permen PU nomor 29/PRT/2006 tentang Pedoman Persyaratan Teknis Bangunan
Gedung
5. Permen PU nomor 30/PRT/M/2006 tentang Persyaratan Teknis Fasilitas dan
Aksesibilitas pada Bangunan dan Lingkungan
6. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

VIII. SUMBER DANA

Sumber untuk kegiatan ini adalah bersumber dari APBD Kabupaten TTS TA

2023 (DAK FISIK) Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Upaya Kesehatan Masyarakat; Nomor Rekening : 1.02.02.2.01.13. 5.2.03.01.01.0001

Pagu dana dan perkiraan biaya

Rincian total perkiraan biaya yang diperlukan untuk paket pekerjaan
konstruksi ini seperti pada lampiran 1.
Penyedia jasa yang ditetapkan sebagai pemenang lelang tidak dapat
menuntut ganti rugi atas semua biaya yang dikeluarkan selama proses
pelelangan apabila di kemudian hari ternyata ada pengurangan atau tidak
tersedianya biaya pelaksanaan pekerjaan.

IX. RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang lingkup pekerjaan : Pekerjaan konstruksi bangunan gedung,
Pagar dan Landscape.
Lokasi pekerjaan : Desa Fetomone, Kecamatan Nunbena,
Kabupaten TTS

Page 3 of 8
X. JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
a. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan pembangunan gedung : 150 (Seratus
Lima puluh) hari kalender.
b. Jangka waktu pemeliharaan adalah : 360 (Tiga Ratus Enam Puluh) hari
kalender.

XI. KUALIFIKASI
Memiliki Sertifikat Badan Usaha(SBU) dengan kualifikasi usaha Menegah
Subkualifikasi : BG008 KLBI 2015 atau BG005 KLBI 4105/ Jasa Pelaksana
Konstruksi Bangunan/Gedung Kesehatan.
XII. PERSONIL
Kebutuhan personil minimal menurut kualifikasi dan klasifikasi sesuai
pengalaman di bidanganya dan harus memenuhi persyaratan seperti pada
RKS. Dalam upaya melaksanakan Kesehatan dan Keselamatan Kerja,
penyedian wajib menyediakan sarana dan Asuransi Tenaga Kerja bagi semua
personil.

XIII. PERALATAN YANG DIBUTUHKAN

Jenis, kapasitas dan jumlah peralatan minimal yang dibutuhkam untuk
melaksanakan pengadaan pekerjaan konstruksi ini dapat dilihat pada RKS.

XIV. IDENTIFIKASI RISIKO BAHAYA

Dalam melakukan pekerjaan pembangunan ini juga ada risiko bahaya yang
akan timbul. Oleh karena itu dilakukan identifikasi risiko bahaya agar dapat
dilakukan upaya sedini mungkin dalam meminimalisir risiko bahaya tersebut.

XV. KELUARAN/PRODUK YANG DIHASILKAN

Keluaran/produk yang dihasilkan adalah pelaksanaan pekerjaan konstruksi
bangunan berupa terbangunnya Belanja Modal Bangunan Gedung Puskesmas
Prototype Lilana (DAK), sesuai gambar, spesifikasi teknis dan RAB dengan
mengutamakan prduk dalam negeri yang sudah memenuhi kualitas SNI.

XVI. SPESIFIKASI TEKNIS

Spesifikasi teknis pekerjaan konstruksi, meliputi :
a. Spesifikasi teknis pekerjaan konstruksi sesuai spesifikasi teknis
b. Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan
c. Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan
d. Ketentuan penggunaan tenaga kerja
e. Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan

Page 4 of 8
 f. Ketentuan gambar kerja
g. Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk pembayaran
h. Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi
i. Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi (Kesehatan
dan Keselamatan Kerja)
j. Dan lain-lain yang diperlukan
Merujuka pada RKS.

XVII. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini dibuat untuk menjadi pedoman dalam
pelaksanaan pengadaan jasa konstruksi pada Dinas Kesehatan Kabupaten TTS
tahun 2023.

SoE, Mei 2023

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTS/ Pejabat Pembuat Komitmen
Pengguna Anggaran

Dr. R. A. Karolina Tahun Nahad S.E. Baunsele, SKM, MPH

Pembina Tk. I Pembina
NIP.197500421 200502 2 011 NIP: 19781109 200112 1 006

Page 5 of 8
Lampiran 1
NAMA PAKET PEKERJAAN, HARGA PEKERJAAN, JENIS KONSTRUKSI DAN WAKTU PELAKSANAAN

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG KANTOR PEMBANGUNAN PUSKESMAS PRORTOTYPE (DAK) PEMBANGUNAN PUSKESMAS
PROTOTYPE LILANA (DAK)
Sumber Dana : APBD Kabupaten TTS (DAK Fisik)
Tahun Anggaran : 2023

Masa Masa
Kualifikasi Jasa
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi Pagu Dana (Rp) Pelaksanaan Pemeliharaan Keterangan
Konstruksi
(HK) (HK)
BELANJA MODAL BANGUNAN
GEDUNG KANTOR PEMBANGUNAN BG 008(KLBI
Desa Feto Mone, Kec.
1 PUSKESMAS PRORTOTYPE (DAK) Nunbena, Kab. TTS
9.105.000.000,- 2015)/ BG005 150 360
(KLBI 4105)
PEMBANGUNAN PUSKESMAS
PROTOTYPE LILANA (DAK)
Keterangan :
HK = Hari Kalender.
SoE, 23 Mei 2023
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTS/ Pejabat Pembuat Komitmen
Pengguna Anggaran

Dr. R. A. Karolina Tahun Nahad S.E. Baunsele, SKM, MPH

Pembina Tk. I Pembina
NIP.197500421 200502 2 011 NIP: 19781109 200112 1 006

Page 6 of 8
 KEBUTUHAN PERALATAN UTAMA MINIMUM DAN PERSONIL INTI MINIMUM

Program : Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan : Penyediaan Fasilitas Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : BELANJA MODAL BANGUNAN GEDUNG KANTOR PEMBANGUNAN PUSKESMAS PRORTOTYPE (DAK) PEMBANGUNAN
PUSKESMAS PROTOTYPE LILANA (DAK)
Sumber Dana : APBD Kabupaten TTS (DAK Fisik)
Tahun Anggaran : 2023

PERALATAN MINIMUM PERSONIL MINIMUM KET

NAMA PAKET PENGALA
No. JUMLAH TINGKAT
PEKERJAAN JUMLAH MAN
NAMA ALAT KAPASITAS JABATAN PERSONIL PENDIDIKAN SKA/SKT
(UNIT) KERJA
(ORANG)
(TAHUN)
Minimal D3
1. Pelaksana SKK Pelaksana
1. Concrete Mixer 0,3 m3 2 1 Arsitektur/Sipi 2
Lapangan Bangunan Gedung
l
2. Tenaga Sertifikat Pemasangan
2. Concrete Vibrator unit 2 Kelistrikan 1 SMK/Sederajat 1 Instalasi Tegangan
Pembangunan Rendah/Menengah
1
Puskesmas 3. Supervisor Supervisor K3
3. Exavator unit 1 1 SMK/Sederajat 2
K3 Konstruksi
4. Fibrator Roler Unit 1
5. Dump Truck 3-4 m3 2
6. Self Loading
3M3 1
Concrete mixer
Catatan tambahan : Memiliki domisili tempat atau kantor yang tetap dibuktikan dengan alamat sesuai ijin usaha serta melampirkan denah Kantor, Print out GPS Lokasi Kantor
dan foto depan kantor yang terdapat papan nama CV/PT
SoE, 23 Mei 2023
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kab. TTS/ Pejabat Pembuat Komitmen
Pengguna Anggaran

Dr. R. A. Karolina Tahun Nahad S.E. Baunsele, SKM, MPH

Pembina Tk. I Pembina
NIP.197500421 200502 2 01 NIP: 19781109 200112 1 006

Page 7 of 8
Page 8 of 8