NO DOKUMEN PERMINTAAN OMBUDSMAN

Dasar hukum dalam bentuk Peraturan Gubernur/ Peraturan

Bupati/Walikota, Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia,
1 Peraturan Kepala BPN, atau Surat Ketetapan Kepala Unit Pelayanan
mengenai Tugas dan Kewenangan Jabatan, baik di bidang pelayanan maupun
di bidang pengelolaan pengaduan;

2 Surat Keputusan (SK) Pimpinan/Petugas Pengaduan

Laporan/ Berita Acara terkait pelaksanaan kegiatan pengawasan oleh

3 Inspektorat atau oleh Atasan Langsung. Pelaksanaan kegiatan sejak tahun
2022 hingga tahun 2023

Rekap jumlah pelaksana dan rekap jumlah kebutuhan pelaksana per Dinas/
4
Per Instasi/Per instalasi/ Persatuan/ Perseksi/ Pereselon/Perunit

Salinan Surat Keputusan oleh Kepala Dinas, Kepala Satuan, Kepala Unit
5 Pelayanan, Kepala Instansi tentang pemberian kompensasi terhadap standar
pelayanan
Dokumen instrumen evaluasi kinerja pelaksana (tahun 2022-2023) dapat
6
berupa

a. Laporan Survei Kepuasan Masyarakat

b. Laporan Kinerja Bulanan (cukup 1 sampel dokumen)

c.  Laporan SKP Tahunan (Cukup 1 sampel dokumen)

d. Laporan Evaluasi Pengaduan

e. LKJiP/Sakip/Lakip

f. Audit Kinerja oleh KAK

Dasar hukum dalam bentuk Peraturan Gubernur/ Peraturan

7 Bupati/Walikota, Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia,
Peraturan Kepala BPN, atau Surat Ketetapan Kepala Unit Pelayanan
mengenai penetapan Standar Pelayanan

Dokumen bukti pelaksanaan kewajiban pengelolaan pengaduan, dapat

8
berupa
a. Data penerimaan pengaduan
b. Berita Acara serah terima pengaduan kepada instansi yang berwenang
menyelesaikan (dalam hal laporan yang disampaikan bukan kewenangan
untuk diselesaikan) bila ada
c. Laporan Evaluasi Pengaduan, termasuk pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan pengelolaan pengaduan

d. Dokumen SOP mengenai penyaluran pengaduan (bila ada)

Dokumen pelaksanaan pembinaan (peningkatan kapasitas) kepada pengelola

9
pengaduan (selama tahun 2022-2023), dapat berupa
 a. Sertifikat Pelatihan service Exellent tim penanganan Pengaduan

b. Notulensi Kegiatan

10 Dokumen mekanisme pengelolaan pengaduan (2020-2023), dapat berupa

a. Form Penerimaan Pengaduan

b. Form Penelaahan Pengaduan

c. Form Penyaluran pengaduan/ surat penyaluran pengaduan bukan

kewenangan
d. Form Penyelesaian Pengaduan

e. Bukti penyerahan hasil pengelolaan pengaduan kepada Pengadu

f. Laporan hasil pengelolaan pengaduan

11 Rekap penyelesaian pengaduan (2020, 2021, 2022 dan 2023) yang berisi
waktu penyelesaian masing-masing aduan

12 Rekap penyelesaian pengaduan (jumlah pengaduan yang diterima dan

jumlah pengaduan yang diselesaikan) sejak tahun 2020-2023
 DOKUMEN UPLOAD/REKOMENDASI CEKLIST

Perbub 24 Th 2017, Permenkes 43 Th

2019, SOTK Dinkes, SOTK Pkm, SK PJ, SK
Uraian Tugas, SK Tim Mutu, SK Bupati
Kategori Puskesmas

SK Tim Penanganan Pengaduan (Kapus)

Audit internal Th 2022 dan Th 2023 (B

wulan)

Data pegawai dibandingkan dengan

standar permenkes 43 Puskesmas
Perkotaan (Bu yati)

SK Kapus tentang Maklumat Pelayanan

(Kapus)

Survey eksternal tahun 2022, SKM (Survei

kepuasan masyarakat) 2022 dan 2023

pdf laporan PKP dan SPM Tahun 2022 dan

2023
file SKP 1 Staf saja
Minta Bu Dhevi
Minta Bu Maria Perjakin tahun 2022 dan
Laporan Kinerja Tahun 2022
Opini KAP tahun 2020-2022 (Bu Nadia /
mb Risfa)

SK Standart Pelayanan

SS medsos

tidak ada

SOP penanganan pengaduan (Bu Wahyu)

Hamur dan Aria
(Dhevi,Rodiyah,Anisa,Regita)

Laporan Pengaduan bulanan Th 2022 dan

2023 yg ditanda tangani Kapus (b dhevi)

Form Pengaduan kosongan

Form yg telah terisi di Ap KaTU/Kapus tgl
terima

dibuat formnya ( Kapus )

Form yg sudah terisi bukti TL dan tgl TL

SS wa / Papan Pengaduan aplikasi SP4N
Lapor / jawaban ulasan google

Laporan Pengaduan bulanan Th 2022 dan

2023 yg ditanda tangani Kapus (b dhevi)
sama dengan 9.b

Rekap sprti di PPT ( B Dhevi)

Rekap sprti link di Wonosari (b Dhevi)