PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

SEKRETARIAT DAERAH
Jaran siriwangi No 88 t[[J?,iA?€71045 Fax (0234€71333ouu,,

Kuningan, d3 Agustus 2022

Kepada :

Nomor : 8OO/ 2% ,BrcPSDI\4 Yth. 1. Asisten Administrasi

: Penting Umum Setda KabuPaten
Sifat
Kuningan
Lamp. : 5 (lima) dokumen 2. Kepala Perangkat
Hal : Pendataan Tenaga Non ASN Daerah se-KabuPaten
di Lingkungan Pemerintah Kuningan
Kabupaten Kuningan di-
KUNINGAN

Menindaklanjuti Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik lndonesia Nomor : B/511/M.SM.O1 .AAn022 tanggal 22 Juli 2A22 perihal
pendataan Tenaga Non ASN di Lingkungan lnstansi Pemerintah, bahwa lnstansi
pemerintah Kabu[aten/ Kota harus meiakukan pendataan Pegawai Non ASN sebagai
bahan pemetaan dan mengetahui jumlah Pegawai Non ASN di lingkungan lnstansi
Pemerintah Daerah.
Sehubungan hal tersebut, dengan ini kami minta Saudara untuk segera
melakukan pendatian pegawai Non ASN yang masih aktif bekerja sampai dengan saat ini
dan telah Lekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021
dengan ketentuan sebagai berikut :
1. pegawai Non ASN yang berstatus Tenaga Harian Lepas (THL) sebagaimana lampiran I
dan ll, yaitu :
a. Tenaga Harian Lepas (THL) Kategori ll (THK-2);
b. Tenaga Harian Lepas (THL) Tenaga Pendukung Sukarelawanllt/lagang.
Z. pegawai Non ASN berstatus Non THL yang bekerja pada Badan Layanan Umum
Daerah (BLUD) Rumah Sakit Umum Daerah "45" Kabupaten Kuningan kecuali tenaga
Non ASN yang berstatus Outsourcing sebagaimana lampiran Ill dan lV;
3. pegawai Non ASN berstatus Non THL yang diangkat oleh pimpinan unit kerja (Kepala
OPD) sebagaimana lampiran lll dan lV;
4. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun paling tinggi 56 (lima puluh enam) tahun
pada 31 Desember2O2l:
5. pegawai Non ASN berstatus Non THL yang diangkat oleh pimpinan unit kerja wajib
melampirkan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJln) yang ditandatangani
oleh Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagaimana lampiran V;
6. Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan oleh tenaga Non ASN sebagaimana
dimaksud pada angka { (satu} adalah softcopy scanan dokumen asli berformat fite pdf
dan jpg/jpeg yang wajib diupload melalui aplikasi SIIUPEG, yaitu :
a. File ljazah Pendidikan Terakhir dan Transkrip Nilai Asli sesuai dengan SK terakhir
yang berformat pdf dan berukuran maksimal 1 tvlB (nama file ijz-terakhir- NITNP)
b. File SK Asli maksimal 5 (lima) tahun terakhir dihitung sampai dengan 31 Desember
2021 yang berformat pdf dan berukuran maksimal 1 MB, yaitu
- sK THL TMT 01 Januari2021(nama file $K_2021_NITNP)
- sK THL TMT 01 Januari2A20 (nama file sK_2020_NITNP)
- SK THL TMT 01 Januari 2019 (nama file SK-2019-NITNP)
- SK Pengangkatan atau perpanjangan Tahun 2018 (nama file SK-2018-NITNP)
- SK pengangkatan atau perpanjangan Tahun 2017 (nama file SK-2017*NITNP)
 (satu) tahun maksimal 5
c. File Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan selamal
(lima) tahun dan bukti honorarium dalam 1 (satu) tahun dijadikan
1 (satu) file
berformat pdf dan berukuran maksimal 1 MB, yaitu :

- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2021

(bukti-baYar202 1 ITNP)
- Bukti Pembayiran -N
Honorarium setiap bulan pada Tahun 2A20
(bukti-baYa12020-N ITN P)
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2019
(b u kti-baY ar20 1g-N ITN P)
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2018
(b ukti*baY ar20 18-N ITN P)
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2017
(bukti-baYar20 1 7-N tTNP)
maksimal 1 tt/B (nama
d. Fire Kartu Keruarga Asri yang berformat pdf dan berukuran
file KK-NITNP)
Asli yang berformat
e. File Kartu Tanda Penduduklsurat Keterangan Kependudukan
jpg/jpegdanberukuranmaksimal200Kb(namafileKTP_NITNP)
jpg/jpeg dan
f. File pasfoto berwarna dengan latar belakang biru yang berformat
berukuran maksimal 200 Kb (nama file foto-NITNP)
yang berformat pdf dan
g. File Kartu Peserta ujian tahun 2013 khusus untuk THL K-2
berukuranmaksimallhlB(namafilekartu_K2_NITNP)
7 Kelengkapan dokumen yang harus dipersiapkan oleh
tenaga Non ASN sebagaimana
yang telah
dimaksud pada angka 2 (dua) dan 3 (tiga) adalah Fotocopy dokumen
dilegalisir oleh pelaOat yang berwenang dan softcopy scanan dokumen
asli yang
berformat file pdf dan jpg/jpeg, yaitu :
SK terakhir
a. File ljazah pendidikan Terakhir dan Transkrip Nilai Asli sesuai dengan
yang berformat pdf dan berukuran maksimal 1 MIB (nama file ijz-terakhir- NIK)
b. File SK Asli maksimal 5 (lima) tahun terakhir dihitung sampai dengan 31 Desember
2A21 yang berformat pdf dan berukuran maksimal 1 [t/8, yaitu
- sK Non THL TMT 01 Januari 2021 (nama file sK_2021_NlK)
- sK Non THL TIVIT 01 Januari 202A (nama file sK_2020_NlK)
- SK Non THL TIVIT 01 Januari 2019 (nama file SK-201g-NlK)
- SK Non THL TIVIT 01 Januari 2018 (nama file SK-2018-NlK)
- SK Non THL TMT 01 Januari 2017 (nama file SK-2017-NlK)
c. File Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan selamal (satu) tahun maksimal 5
(lima) tahun dan bukti honorarium dalam 1 (satu) tahun dijadikan 1 (satui file
berformat pdf dan berukuran maksimal 1 MB, yaitu :
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2421
(bu kti-baya1202 1 ITN P)
-N
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2020
(bukti_baya12020_N ITN P)
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2019
(bu kti_bay ar2A 19_N ITN P)
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2018
(b u kti_bay ar2O 1 8_N ITN P)
- Bukti Pembayaran Honorarium setiap bulan pada Tahun 2417
(b u kti_bay arZO 17_N TN P) I

d. File Kartu Keluarga Asli yang berformat pdf dan berukuran maksimal 1 MB (nama
file KK_NlK)
e. File Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Kependudukan Asli yang berformat
jpg/jpeg dan berukuran maksimal200 Kb (nama file KTP-NIK)
 f. File pasfoto berwarna dengan latar belakang biru yang berformat jpgijpeg dan
berukuran maksimal 200 Kb (nama file foto-NlK)
g. Data pegawai Non ASN dimaksud agar disampaikan ke Badan Kepegawaian dan
pengembangan Sumber Daya ltlanusia Kabupaten Kuningan paling lambat tanggal I
September 2022 (lampiran surat dapat di downlaad di website
t/bkpsdm. kuningankab. go. id|;
http
g. pendataan ini bukan sebagai syarat untuk diangkat menjadi Galon Pegawai Negerl
Sipil {CpNS} atau Pegawai Pemerintah dengan Perianiian Kerja (PPPK} tetapi
untuk memetakan kondisi Pegawai Non ASN di
Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Kuningan.

Demikian untuk menjadi perhatian dan dilaksanakan dengan penuh tanggung

jawab.

a
1L
t4
gr
Dr YANUAR, tVI.Si
a Madya (tv/d)
NrP. 19680120 199303 1 CI05
 2
Nro66!OisdN+O-.' -_ -q i I 3

+ .l .,.-{ a; . { 4 4 : ., ,'I ,lri;,;r=: zl !

.'ddH i ri oiqi;:-iE
etn n 3^n !d;
j i" . ". " 6 j 6
'*9 E
3;"" 9da+;.1 :! E
:i Li i:f Iiti i;i* +i ;-i^F 2
; :i.ts gi. Fl; r: +:{ (-i :q - i
1
t
I ;all l:r'l,i - '3 ': ta:' q
Pi n ;-"^:^:q;!en!"; "" +'-!
j , :; iY s r j I i. ,1
= e A I -'-: d o
(:ii3.rAi".'.
-rnoiIo:Ir:_d\Iii .e. rn.,:. q
:. -; F U: ,3., q q
6,',j.q
i t, ; _q.
cE3
{{;+ias: i}r,:ig['": i z
- \"g.=

s+iili:fiIi: eiil :l;

e
P#B
c=iir:iciii? li';:
'-e9ti9g:r!.:::
g:
*o, ;-
9.

q E ;-
l;'t'ElIi"ir;B
:Ei=;E[;;l;i i 3'
=HsiEHe:r111 i
3
i rl
--f !-a-:a--
!q::
=
P
a
rl
:Y
i J D-
ao :I '1
=4
:
E 4;.x a i^- t
:
t
O ,a
o ^z
E46 o
?.li; 6 -
a =a
g;5 E
r!
gd=
| =
O
q
:
d
-i
c -1

<6

t/
a
2 ;PT
!i q 9di
z
rig =
3E' fr
q €
E !
g
@ o
p
!re z
a

sE
o -O
o
n z@
I!

2>
o
I;
o
7 W-
-
;a
z?
c cI
z-
*o r,\
a ,;_ za
zi= o
au 3
= -o
z
r- T

z
5a; a

o o
o c
fi
C
2
&E
z
!-

+:
f
=a
llo
s- =;
s1

$
qa

- oq

-[:3 !- q-r€
6:l
.33
9
z
Fr 6
xm
F
 r zo
-
@o ! o 6 6 o N -6' 3
i i il f ; e.
g
?^aZxCr:==zZzZ'?
*l <a
IO
teiSBi$'aEE3;33i
m
o -n
<= 3do
slq
iPF-bqrdc"-;d.[: I o
riYXqtu!DFo16:j= o IU z
6qE5*nqr€>o;oe @ C
nBd69e"iiEab- ..e sE p T
o
T> o = 6
+:EEHdE*+Bs
O-L--dr"9-nd,
:?
zi
o
I 6
g
E3HS5;EHgHB
IEqE 9U: q 3:
E
Y
Y^:;;uz:-eD
6*Be;:538,!5
!8sfl3€Esql; '
;l

6r
\.Qil
\rJsE
'1 oi!:a0=:;3 -R'* l
Ef; e'5fl**gi
3c:atrL ! !
x
= :\s
@wZ
o o
oda9
8.3
rta!=
3 &E eq q
N@ 3
IE
9E
E3 @@
z
60
s6i dq
x
4r e: ,* {d 4d {.r
o=
s+ u! on o! On OT 3
1:
ao =@
!io =a
N i,, =a
Hb. =a
tss =; =a
3c u
x
N:
9a 6F EF N]
E$
Fe' @
tr
3
=
av
@
{
5? !
l@
t@
!
m
o
,Ef
= N Eo
N E,E =
o
d
z
oz
Y5
=o
I @

6
!
g
z
9 5
o o 3
g
o o O 3
{ o
tg

N N N N ;o ea
m

6 -+
22
E.
e OE
3
3
70
5 i zEi
5 Glz
>br
o@ zGt=
3P #*D
N N N N .i3 trz{
=tt
d!x
Ex 220
i.
E+i
x!
ro ! x !
o c o
f r. 3
I
In
c6
l3
x!
co
?l
x!
co
1.3
x!
co
2.3
- iax
E=n
1.,
lo = =. f
a o
to lo gee
16'
f J f
:6-
5
:d-
f
o
f,6
J
36
J
9.
!
o
5
o
dt"
xtri
tfo E8
zn
o=
qo
9
o!0 on@ DTS UNE ,az D

3 <3' <E
<ao
x
{a
g.o o o
=
=
E+e qd.e I c! e3; r4
$ sEI iltss 0d3 cE,3
a,e m
NNs T z
3€
fQ aq 0p OQ OQ, o
= qD
3 !
= m
zE
c
7
C
z
a o
o
o o o ! ! !

! ! ! n x! AT o
; 3 : oo
€f
q.- :? €3 zs
96 qa 3
9. a. q. a_
c. 9. 9.

d
SI t
a
U o o C U
q
6

x0 =
6
x

Gr
!9
> !!J
t ! T ! ! ! E
m
p m
o E
O
m
g E
a
0
I
E
o E,i
gg
 a 2
r
"---E
I
ts;;idGi;;i=66 E I 3
!
a?
F.-;;=itl*3=: ;9
€ 3 € ; t s.E d d d
rIlqq-:i'q9o:.!6
=rr::-1! g R ai E a 31 q-
A = q i9 ! C 5
e.
I!?ieaE9s3=ia
*roXr;_alti a E s 6 Id
; = i;_i;,:
^6
^S i,6
a z
x
e;;Yr;;t1!=i
roo:i=6ion!*: ?i::;;1E' *
9. ;
i i t; 3 I i: _1 d,; 6 ,5 5 i q; o r o
i*gErirEEgit
:q9-r-ra.i1i
g
a

Icgis:gt3;:;
,-3;;;B;?3iii; =d-,di
E

l;:;
: i
x: q g;9.'i
+. r; a. = =;
d 6a tq;-E*[
.f a aR
c
z
t'€
\s sr
r.oP"v;=1;i95.
+ r r i g i d
iaIl PQ
+rx,-^i!3=iIi - =a - = g.
c AG
i 9, iF
= = "*
;;=l;E:;:
x c
=;.Ba
*
d
=
L r=; = - I N6
a ', ' ? t T * 6. 4 -z
=
=.:.=i:;;?=
tstse$tsai€ ; o? I
c
!
z
a
F N
d -: N
-N - d
I a q!E
! _. z
-
5 f ;: B.
o
C
I
4
= ]:
=
; s
E
a
E Aetg € {
i9 6
o
!!
,E! Z
{e
c z
a+ ;
?.9 * =.

xe Ie
"&
3 {
6
9

1-
a v
z
=
I eS
o
m
>e
o>
7z
I z =o
eiz
=
ztg

Z
ci
x6
o
m
o z ;v
=H
v I
e
N
s
x 6T
6a
- m
9@

E< aE' _fr =5

fr2
Z1
x
=v E4 eE< T
v ^E
2>
z!>
om
Q8 =s
Va
=>
c !z
{ T
d2 m
!
?a
:> ?
5tr 5

o
g
h

! qt
I
2
=
il4

a z
f 3
c c a E

z
f
h
7

-
Er
xr

l(
Jq

rf
sEg
i3
+9
c
gr z
f
m
v
3-
 xo zo r
zo 3
i;Si;;@@!oos@Nr6' o E.
ai
aa
F A e" 6 Q q e q q qE
5 d E --zzzz,= oo z
zo
QQf
oTE;3=gEEEd;d;i = na
i o" 6 c hQ 9. sr qr !r.^ :
ge
qo
C
.E N
H5<
&o
A I P 6t r s >,n ?,E -i P d
:633dXr91€.lp=EE. ss i.
=,
a
.E
C D
z -c
o
nsoAiaOo=.qLoZlo 4t z -t G a
a-iNr-5f,-tuUOO= o E o o
3 f ?: X^qo XD o 0
=-4.o 3P33eq9fi-
= -! =
=
o
xEc-=i5r-iE- :,
;i,B=t3RP,Bi-^. ; ,, (f
1;BIEESBEq=
:Eoxo:=-E:.--
d^
o
N
o
N
',
8A.
o

co N

; ': B U E = € [ Et g
-;1=J=',S
N O o o N
=a o
o
o
O o o o T
o
bN
*Xc $
- 6;.
=a-5;<----o=r-6= < S a @a z
1x
^--nfr
iiq;d<sqg
=No;,;olol o
@
o
@
o
@
@
o
@
@
o
@ x d F\sg
oo
7
;-?.'nYa--
a6 =b=fi6--
!g
?- ! { o
A
u
D omx
@ @ o
ilq. 6- 5s. Eq @ @ N N
o \lo.=
c-=
^;6
g: N ''DX
<3
a o0
s^
<3
i8 ,-o
rQ
=-
o=
o
o o
o
d
o
o o
o o
o z
BE
=O
Ye { ! o o 5
3
o
=-.
*{
!o
t6
=
C
3
C C C
e
C
3
at
x
&r
ao a
c c
=
3
c=
3
c
3
c
3
a 3
-', di E

3!
_q
l
o
{o
g; a @ O
XF a 3@
$! o
oo <(,)
f s N N N
ol 9-
o
N
o N
o o
Ex
af, =
p.
3
9.
=
a +
o o
o
-oo -
a o o o o o ea
ec
ap 1s
l-
o o a>
:,o N
a1
g
o
N
o
N
o N
o
N EE
o @ o tr
z
o
x
ga
xi
qg 9E
N

o
N
N
o
N
N
o
N
o
N
N
o
N
{ S?; >^a
.204'
J-
Ix
!4

mY
aa
o @ a zv
-r>
>x
XT xn AT x! rx
qt oo
XT
oo xm
>a
5=
.?
d: 5:
!
9; g;
a>
as oi od >t
xC c
xC x
-
x
1
!5 iz
2=
a:
!.
5
!. I s
@ a= a=' ='
@ C.
s
l l l f - z
z
^a
xa a a a o
T ! T 7.
lJ
6o
z z z 3c
=3
O O
g o ix
xl sa - s, !ao
og. @ @
^= : q
-
g $D
@
N
o =
I a

+
o o
o { {{
o {{
o
o
xo
a
@
oo o
o
o
o
a
-U -o T-O TT -!T
6 il :l :f
oo :r:
3 3 o
C
xo xo AI
vta zs
6
o
g
o oa' ot N]
3
a.
$
5 N
q. q. q.
s =
o

xrx
ooo xTx
ooo xTx
ooo xrx
ooo
xTx
ooo
o:! c q0
o!!
c oo o=!
C ON
of,!
a oN
3eF +oil z
x a, <aC, !
o
NOY
e-i B:.- N 3
o
: = f,
o-
= o
o
o
oo

o a o o o xo 6
d x

>!
!9
trJ
! ! ! T !
m
O
tr
o
0
(J
ul
U
F
U
>q
tp
g=
Lampiran V Surat Sekretaris Daerah Kabupaten Kuningan
Nomor : 800i '1aq9 IBKPSDIVI
Tanggal 1 aSAgustus 2022

KOP DINASIBADANIRSUD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KEPALA DINAS'BADANIDIREKTUR RSUD
Nomor Surat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Unit Kerja :

dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jabatan :

Masa Kerja :

Status Pegawai : Pegawai Non THL

Adalah benar Pegawai Non THL yang telah diangkat oleh Kepala Dinas/Badan/RSUD
terhitung sejak tanggal .... (sebagaimana bukti SK terlampir)
Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Pegawai Non THL tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab sesuai dengan aturan yang berlaku'
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Kuningan, Agustus 2022

KEPALA DINAS/BADAN/DI REKTUR RSUD
KABUPATEN KUNINGAN

(ditandatangani diatas materai)

Nama
NIP.