PEMERINTAH KOTA BAU-BAU

DINAS KESEHATAN
Jl. BaktiAbri No. 001  (0402) 2824192
BAU-BAU

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

NOMOR :440/
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKAT MUTU DINAS KESEHATAN
KOTA BAUBAU TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendorong puskesmas melakukan upaya perbaikkan

mutu secara berkesinambungan dan melakukan pelayanan sesuai standar
akreditasi FKTP di Kota Baubau perlu dilakukan pesiapan dan pembenahan
terhadap FASYANKES dimaksud;
b. Bahwa dalam rangka penyelenggaraan peningkatan mutu layanan sesuai
standar akreditasi fasyankes primer di Kota Baubau Tahun 2021 dibutuhkan
Tim Peningkat Mutu Dinas Kesehatan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b,
maka perlu di bentuk dan ditetapkan Tim Peningkat Mutu Dinas Kesehatan
dengan keputusan kepala dinas kesehatan kota baubau tahun 2021;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Baubau
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4120);
2. Undang –Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Presiden Nomor 113 Tahun 2020 tentang Rincian Anggaran
pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2021( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 nomor 266)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2020 tentang Rencana
Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2020 -2024
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia No.18 Tahun 2020 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Nasional tahun 2020-2024
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia Tahu 2014 No.1676);
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 04 /Menkes/Per/VII/2019 tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2021 tentang petunjuk teknis
penggunaan Dana Alokasi Khusus Non Fisik bidang kesehatan Tahun
Anggaran 2021
10. Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Organisasi
danTata Kerja Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah dan Staf Ahli Walikota Baubau sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perubahan atas
Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi dan
Tata Kerja Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
dan Staf Ahli Walikota Baubau (Lembaran Daerah Kota Baubau Tahun 2011
Nomor 1);

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk TIM PENINGKAT MUTU DINAS KESEHATAN untuk Fasilitas
Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) Primer Kota Baubau Tahun 2021 dengan
susunan keanggotaan sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan ini.
Tugas Tim dimaksud diktum KESATU di atas adalah melaksanakan kegiatan
Penilaian dan Peningkatan Mutu Internal ( PPMI )di Puskesmas dengan rincian
kegiatan sebagai berikut :
a. Mendampingi puskesmas dalam melakukan Penyusunan Indikator Mutu
b. Mendampingi puskesmas Melaksanakan Perbaikkan Strategis
c. Mendampingi puskesmas Melaksanakan Penyusunan Indikator Keselamatan
Pasien
d. Melaksanakan Prasurvei di Puskesmas
e. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan akreditasi Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes) primer kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau.
KEDUA : Biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada
Anggaran DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2021 serta sumber-
sumber lain yang sah.
KETIGA : Hal-hal yang belum diatur secara jelas didalam surat keputusan ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan dan pelaksanaannya akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Baubau,
Pada Tanggal 05 Januari 2021

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU

Dr. WAHYU, SKM,M.Sc,PH

NIP. 196301261987031005

Tembusan :
1. Walikota Baubau di Baubau (sebagai laporan);
2. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Sulawesi Tenggara di Kendari;
3. Masing-masing yang bersangkutan.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENINGKAT MUTU DINAS KESEHATAN KOTA
BAUBAU TAHUN 2021
NOMOR : 440/
TANGGAL : 05 Januari 2021

SUSUNAN TIM PENINGKAT MUTU DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU TAHUN 2021

I. PENGARAH : Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau

II. TIM PEMBINA :
KEDUDUKAN DALAM
NO NAMA NIP GOL
TIM

Shinta Manurung, SKM,MKM

1. 197211051993032005 III Koordinator

2 Rusnah Amba, SKM 197711212000032001 III Sekretaris

3. dr. Pangeran Abdul Azis 198509112011011010 III Anggota

4. Maryanto Nurshamsul, SKM, M.Kes 198002072006041010 III Anggota

5. dr. Ni Wayan Surya Dirmayanti 197811292006042017 IV Anggota

6.
Wd. Nadia, S.Si, Apt, M. Farm
198012292008032002 III Anggota

7. Wd. Muhurisa, S.IP 197511041995032002 III Anggota

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU

Dr. WAHYU, SKM,M.Sc,PH

NIP. 196301261987031005
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
TENTANG : RINCIAN KEGIATAN PENILAIAN DAN PENINGKATAN MUTU
INTERNAL
NOMOR : 440/
TANGGAL : 05 Januari 2021

RINCIAN KEGIATAN DAN JUMLAH HONOR TIM PENINGKAT MUTU DINAS

KESEHATAN KOTA BAUBAU TAHUN 2021

JML
NO RINCIAN KEGIATAN HONOR/JAM
( Rp.)

1. Penyusunan Indikator Mutu Rp. 450.000

2. Perencanaan Perbaikkan Strategis Rp. 450.000

3. Penyusunan Indikator Keselamatan Pasien Rp. 450.000

4. Pra Survei Rp. 450.000

5. Monev Mutu Akreditasi Rp. 450.000

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU

Dr. WAHYU, SKM,M.Sc,PH

NIP. 196301261987031005
 PEMERINTAH KOTA BAU-BAU
DINAS KESEHATAN
Jl. BaktiAbri No. 001  (0402) 2824192
BAU-BAU

KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : 440/12.b

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM AKREDITASI
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas

sekota Baubau perlu dilakukan proses akreditasi,
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a maka
perlu di bentuk dan ditetapkan Tim Akreditasi Puskesmas dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 40 tahun 2004 tentang sistem
jaminan sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150);
3. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Baubau
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4120);
4. Undang – Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor Tahun 2012 tentang Kerangka
Kualifikasi Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24);

6. Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
 dan Staf Ahli Walikota Baubau sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Staf
Ahli Walikota Baubau (Lembaran Daerah Kota Baubau Tahun 2011 Nomor
1);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Msyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tantang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang petunjuk teknis
penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidang kesehatan Tahun anggaran
2018
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang
Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015 Tanggal
6 Februari 2015 Tentang rencana Strategis kementerian Kesehatan Tahun
2015-2019;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Akreditasi Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes) Primer
Kota Baubau Tahun 2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut pada
lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada
Anggaran DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2018 serta sumber-
sumber lain yang sah.
KETIGA : Hal-hal yang belum diatur secara jelas didalam surat keputusan ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan dan pelaksanaannya akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di Baubau,
Pada Tanggal 2 Januari 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

NIP. 19640708 199803 1 002

Tembusan :
1. Walikota Baubau di Baubau (sebagai laporan);
2. Kepala Puskesmas Sulaa, Lakologou, Betoambari, Waborobo, Bukit Wolio Indah, Kampeonaho
dan Katobengke.
3. Masing-masing yang bersangkutan.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU
TENTANG : PEMBENTUKAN TIM AKREDITAS FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER KOTA BAUBAU TAHUN 2018
NOMOR : 440/
TANGGAL : 2 Januari2018

SUSUNAN TIM AKREDITASI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

JABATAN DLM JML HONOR/JAM

NO PUSKESMAS NAMA/NIP PANGKAT /GOL
KEGIATAN ( Rp.)
Administrasi dan
1. WOLIO SRI WAHYUNI,SKM III
Manajemen Rp. 250.000
Usaha Kesehatan
2. WOLIO CECE, S.Kep III Rp. 250.000
Masyarakat
Usaha Kesehatan
3. WOLIO dr. NURAENI DJAWA IV
Perorangan Rp. 250.000
Administrasi dan
4. MEO-MEO WD. RUHAYATI III Rp. 250.000
Manajemen
Usaha Kesehatan
5. MEO-MEO TITIN RAHMIATI III Rp. 250.000
Masyarakat
Usaha Kesehatan
6. MEO-MEO dr. EMMA RIANTI IV Rp. 250.000
Perorangan
Administrasi dan
7. SORAWOLIO MUSFIA, SKM III Rp. 250.000
Manajemen
Usaha Kesehatan
8. SORAWOLIO SURIATI, SKM III Rp. 250.000
Masyarakat
Usaha Kesehatan
9. SORAWOLIO dr.HASRIDA HAMID III Rp. 250.000
Perorangan

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU,

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

NIP. 19640708 199803 1 002

JML HONOR/JAM
POKJA UKP NIP GOL PUSKESMAS
( Rp.)
Dr. Dwi Setiawan
- Dokter PTT Kampeonaho
Hardianto Rp. 250.000

Drg. Masniati 197911252009042001 III/b Sulaa Rp. 250.000

dr. Ernawati Madi 198105142006042009 III Bukit Wolio Indah

Rp. 250.000
Dr. Nuri Shufi Syazwini 241086747205 Dokter PTT Katobengke Rp. 250.000

Dr. Surya Dirmayanti 198711292006042017 IV Lakologou Rp. 250.000

Dr. Ayu Fatmawati 198701012017052006 III/b Betoambari Rp. 250.000

Dr. Tuni Rahayu

- Dokter PTT Waborobo Rp. 250.000
Ningsih

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU,

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

NIP. 19640708 199803 1 002

PEMERINTAH KOTA BAU-BAU

DINAS KESEHATAN
Jl. BaktiAbri No. 001  (0402) 2824192
BAU-BAU
KEPUTUSAN KEPALA
 NOMOR : 440/ 3825
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN DPLH
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

Menimbang : a. Bahwa dalam puskesmas sebagai fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama wajib memiliki izin penyelenggaraan /Operasional Pelayanan
Kesehatan,
b. Bahwa dalam rangka penerbitan izin operasional Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan puskesmas Kota Baubau dibutuhkan pengelolaan lingkungan Hidup
( DPLH) /UKL-UKP puskesmas
c. Bahwa dalam rangka penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup
(DPLH) /UKL-UKP Puskesmas maka perlu di bentuk tim Penyusunan
Dokumen
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b dan
c maka perlu di tetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Baubau Tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 40 tahun 2004 tentang sistem
jaminan sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150);
3. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Baubau
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4120);
4. Undang – Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor Tahun 2012 tentang Kerangka

Kualifikasi Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24);
6. Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
dan Staf Ahli Walikota Baubau sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Staf
 Ahli Walikota Baubau (Lembaran Daerah Kota Baubau Tahun 2011 Nomor
1);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Msyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tantang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang petunjuk teknis
penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidang kesehatan Tahun
anggaran2018
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang
Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015 Tanggal
6 Februari 2015 Tentang rencana Strategis kementerian Kesehatan Tahun
2015-2019;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

KESATU : Membentuk Tim Penyusunan DPLH Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)

Primer Kota Baubau Tahun 2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut pada lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada
Anggaran DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2018 serta sumber-
sumber lain yang sah.

KETIGA : Hal-hal yang belum diatur secara jelas didalam surat keputusan ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan dan pelaksanaannya akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di Baubau,
Pada Tanggal 02 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU
 dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes
NIP. 19640708 199803 1 002

Tembusan :
1. Walikota Baubau di Baubau (sebagai laporan);
2. Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup.
3. Masing-masing yang bersangkutan.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN DPLH FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER KOTA BAUBAU TAHUN 2018
NOMOR : 440/3825
TANGGAL : 2 November 2018

SUSUNAN TIM PENYUSUN DPLH

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018
 SATUAN HONOR
N
NAMA GOL. JABATAN / DUKUMEN
O
( Rp.)
Ketua Tim
1 Ir. Ld. Apri, M.Si IV 1.000.000
Penyusun
2 Dr. H. Edy Natsir,M.M.Kes IV Anggota 1.000.000
3 Drs. Amrin Taone, MPD IV Anggota 1.000.000
4 Djainuddin Ishak, S.Si, Apt.M.Si IV Anggota 1.000.000
5 Ir. Ld. Halfiah, A.Pi.MPD IV Anggota 1.000.000

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU,

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

NIP. 19640708 199803 1 00

PEMERINTAH KOTA BAU-BAU

DINAS KESEHATAN
Jl. BaktiAbri No. 001  (0402) 2824192
BAU-BAU
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : 440/3827
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA DOKUMEN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

 KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

Menimbang : a. Bahwa dalam puskesmas sebagai fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama wajib memiliki izin penyelenggaraan /Operasional Pelayanan
Kesehatan,
b. Bahwa dalam rangka penerbitan izin operasional Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan puskesmas Kota Baubau dibutuhkan pengelolaan lingkungan Hidup
( DPLH) /UKL-UKP puskesmas
c. Bahwa dalam rangka penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup
(DPLH) /UKL-UKP Puskesmas maka perlu di bentuk tim Pembahas
Dokumen
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b dan
c maka perlu di tetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Baubau Tahun 2018.

Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 40 tahun 2004 tentang sistem
jaminan sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150);
3. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Baubau
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4120);
4. Undang – Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor Tahun 2012 tentang Kerangka

Kualifikasi Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24);
6. Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
dan Staf Ahli Walikota Baubau sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Staf
Ahli Walikota Baubau (Lembaran Daerah Kota Baubau Tahun 2011 Nomor
1);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Msyarakat;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tantang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang petunjuk teknis
penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidang kesehatan Tahun Anggaran
2018
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang
Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015 Tanggal
6 Februari 2015 Tentang rencana Strategis kementerian Kesehatan Tahun
2015-2019;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pemeriksa Dokumen Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Fasyankes)
Primer Kota Baubau Tahun 2018 dengan susunan keanggotaan sebagaimana
tersebut pada lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada
Anggaran DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2018 serta sumber-
sumber lain yang sah.

KETIGA : Hal-hal yang belum diatur secara jelas didalam surat keputusan ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan dan pelaksanaannya akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di Baubau,
Pada Tanggal 2 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU
 dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes
NIP. 19640708 199803 1 002

Tembusan :
1. Walikota Baubau di Baubau (sebagai laporan);
2. Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup.
3. Masing-masing yang bersangkutan.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PEMERIKSA DOKUMEN FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER KOTA BAUBAU TAHUN 2018
NOMOR : 440/3827
TANGGAL : 2 November 2018

SUSUNAN TIM PEMERIKSA DOKUMEN DPLH

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

SATUAN
N
NAMA GOL. JABATAN HONOR
O
( Rp.)
1 SRIANTI, ST III Ketua 250.000
2 St. NURHIKMAH, SKM PTT Anggota 250.000
 3 NUR EFI HAMIRU, S.Pd PTT Anggota 250.000

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU,

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

NIP. 19640708 199803 1 00

PEMERINTAH KOTA BAU-BAU

DINAS KESEHATAN
Jl. BaktiAbri No. 001  (0402) 2824192
BAU-BAU
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : 440/3826
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PEMBAHAS/PENILAI DOKUMEN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

Menimbang : a. Bahwa dalam puskesmas sebagai fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat
Pertama wajib memiliki izin penyelenggaraan /Operasional Pelayanan
Kesehatan,
b. Bahwa dalam rangka penerbitan izin operasional Penyelenggaraan pelayanan
kesehatan puskesmas Kota Baubau dibutuhkan pengelolaan lingkungan Hidup
( DPLH) /UKL-UKP puskesmas,
c. Bahwa dalam rangka penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup
(DPLH) /UKL-UKP Puskesmas maka perlu di bentuk tim Pemeriksa
Dokumen,
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b dan
c maka perlu di tetapkan dengan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Baubau Tahun 2018.
Mengingat : 1. Undang –Undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang – Undang Republik Indonesia No. 40 tahun 2004 tentang sistem
jaminan sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150);
3. Undang – Undang Nomor 13 Tahun 2001 tentang Pembentukan Kota Baubau
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 93, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4120);
4. Undang – Undang No. 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 59, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587);

5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor Tahun 2012 tentang Kerangka

Kualifikasi Nasional Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 24);
6. Peraturan Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 Tentang Organisasi dan
Tata Kerja Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah
dan Staf Ahli Walikota Baubau sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2011 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kota Baubau Nomor 1 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Sekretariat Daerah, Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Daerah dan Staf
Ahli Walikota Baubau (Lembaran Daerah Kota Baubau Tahun 2011 Nomor
1);
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
standar pelayanan minimal bidang kesehatan di Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Msyarakat;
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tantang akreditasi
puskesmas, klinik pratama, tempat praktik mandiri dokter, dan tempat praktik
mandiri dokter gigi;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2016 tentang petunjuk eknis
penggunaan dana alokasi khusus non fisik bidang Kesehatan Tahun anggaran
2018
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 004/Menkes/SK/I/2003 tentang
Kebijakan dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan;
12. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/52/2015 Tanggal
6 Februari 2015 Tentang rencana Strategis kementerian Kesehatan Tahun
2015-2019;

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Penilai / Pembahas Dokumen Fasilitas Pelayanan Kesehatan
(Fasyankes) Primer Kota Baubau Tahun 2018 dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tersebut pada lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Biaya yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan ini dibebankan pada
Anggaran DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2018 serta sumber-
sumber lain yang sah.

KETIGA : Hal-hal yang belum diatur secara jelas didalam surat keputusan ini akan diatur dan
ditetapkan kemudian
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan dan pelaksanaannya akan diadakan perbaikan
sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di Baubau,
Pada Tanggal 02 November 2018

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU
 dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes
NIP. 19640708 199803 1 002

Tembusan :
1. Walikota Baubau di Baubau (sebagai laporan);
2. Kepala Badan Pengendalian Dampak Lingkungan Hidup.
3. Masing-masing yang bersangkutan.

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BAUBAU

TENTANG : PEMBENTUKAN TIM PEMBAHAS DOKUMEN FASILITAS PELAYANAN
KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER KOTA BAUBAU TAHUN 2018
NOMOR : 440/3826
TANGGAL : 02 November 2018

SUSUNAN TIM PENILAI/PEMBAHAS

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN (FASYANKES) PRIMER
KOTA BAUBAU TAHUN 2018

SATUAN
N
NAMA GOL. JABATAN HONOR
O
( Rp.)
1 Drs. H. Sumartono, L. MH IV Ketua Tim 250.000,-
2 Armin, SE.M.Si IV Anggota 250.000,-
3 Abd. Karim, S.Pd.M.Si IV Anggota 250.000,-
4 Lakaju, S.Sos. M.Si IV Anggota 250.000,-
5 Suarmawati, S.Si. M.si IV Anggota 250.000,-
6 St. Sarsinah, S.Sos IV Anggota 250.000,-

7 La Hamedi IV Anggota 250.000,-

8 Muslidin, S.Sos IV Anggota 250.000,-

9 Eko Pronajaya III Anggota 250.000,-

10 Yusniar, S.Kep III Anggota 250.000,-

11 Lajuhia III Anggota 250.000,-

12 L. Narianto III Anggota 250.000,-

13 Nurmiaty Maparimang III Anggota 250.000,-

14 Mudriyan, S. Farm, Apt III Anggota 250.000,-

15 Shinta Manurung, SKM. M.KM III Anggota 250.000,-

16 Rusnah Amba, SKM III Anggota 250.000,-

17 Wd, Nadia, S.Si.M.farm.Apt III Anggota 250.000,-

18 Wd. Muhurisa, S.Ip III Anggota 250.000,-

19 Asnawiah, S,Kep III Anggota 250.000,-

20 Ld. Kasim, SKM.M.Kes III Anggota 250.000,-

21 Asfiani, AMKL III Anggota 250.000,-

22 Asmiati, AMK III Anggota 250.000,-

23 NN. Budiasih, SKM III Anggota 250.000,-

24 Muslimat Muis, SKM.M.Kes III Anggota 250.000,-

25 Fahid, S. Sos. M.Si III Anggota 250.000,-

26 Wa ode Hasnaya, SKM III Anggota 250.000,-

27 Lala Angraini, SKM III Anggota 250.000,-

28 St. Nur Hikmah PTT Anggota 250.000,-

30 Nur Evi PTT Anggota 250.000,-

31 Mukhlis, SKM PTT Anggota 250.000,-

32 Hasmawati PTT Anggota 250.000,-

33 Jeni Andriani, SKM PTT Anggota 250.000,-

34 Nur Fatmala, SKM.M.Kes PTT Anggota 250.000,-

35 Wd. Inayan Rahim, SKM PTT Anggota 250.000,-

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA BAUBAU,

dr. H. EDY NATSIR, M.Mkes

NIP. 19640708 199803 1 00