BAB V

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Standar 5.1
Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Kriteria 5.1.1
Kepala Puskesman menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Kepala Puskesman menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas yang
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen resiko
dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing.
2. Dilakukan pengawasan, pengendalian,
penilaian, tindak lanjut dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
Program Peningkatan Mutu, Program
Keselamatan Pasien, Program Manajemen
Resiko, dan Program PPI.
5.1.1.1 SK Penanggung jawab mutu, dengan
kejelasan uraian tugas, Pedoman Program
Peningkatan Mutu, Program Keselamatan
Pasien, Program Manajemen Resiko dan
Program PPI.
Bukti pelaksanaan Program Peningkatan
Mutu, Program Keselamatan Pasien,
Program Manajemen Resiko, dan Program
PPI.
5.1.1.2 Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
program dalam RTM, Lokmin.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.1.2
Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
pengelolaan indicator mutu.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Terdapat kebijakan tentang prioritas 5.1.2.1 SK Indikator Mutu Puskesmas (meliputi
peningkatan mutu pelayanan dan pencapaian indicator Nasional Mutu, Indikator Mutu
sasaran keselamatan pasien dan PPI Prioritas, Indikator Sasaran Keselamatan

2. Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian 5.1.2.2 Bukti pengumpulan dan analisis capaian
indicator mutu dan Sasaran Keselamatan indicator mutu
Pasien

3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya 5.1.2.3 Bukti RTL hasil analisis capaian indicator
peningkatan mutu puskesmas berdasarkan mutu
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas

4. Terdapat rencana peningkatan pengetahuan 5.1.2.4 Rencana peningkatan pengetahuan dan

dan keterampilan staf yang terlibat dalam keterampilan staf yang terlibat dalam
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai perencanaan dan perbaikan mutu.
dengan peran masing-masing.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kriteria 5.1.3
Dilakukan analisis dan validasi terhadap hasil pengumpulan data indicator mutu sebagai informasi yang
menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan pengumpulan data hasil 5.1.3.1 Bukti pengumpukan data indicator mutu
pengukuran indicator mutu menggunakan secara manual maupun aplikasi
metode dan teknik statistic sesuai kebutuhan

2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan 5.1.3.2 Dokumen validasi data indicator mutu
pengukuran indicator sebagaimana diminta dilakukan sesuai ketentuan
pada pokok pikiran.

3. Terdapat analisis data yang dilakukan melalui
kaji banding yang disebutkan dalam pokok
pikiran dan hasilnya disampaikan kepada
Kepala Puskesmas untuk tindak lanjut
perbaikan.
5.1.3.3 Bukti puskesmas melakukan analisis
(contohnya melihat tren dari waktu ke
waktu); Dokumen kaji banding data
indicator mutu.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.1.4
Peningkatan mutu dicapai dan dipertahankan
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Standar 5.2
Program manajemn risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, Analisa dan penatalaksanaan risiko
untuk mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran
pelayanan UKM serta masyarakat
Kriteria 5.2.1
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko 5.2.1.1 Register Risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM
dan UKPP yang dituangkan dalam Register
Risiko

2. Dilakukan identifikasi dan analisis potensi 5.2.1.2 Identifikasi Daftar Potensi Risiko
risiko yang belum terjadi dalam area KMP,
UKM dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Kriteria 5.2.2
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi, dianalisis, dan ditindak lanjuti.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Program manajemen risiko disusun berdasar 5.2.2.1 Program Manajemen Risiko hasil analisis
analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil tercantum dalam RUK Puskesmas
identifikasi proses berisiko tinggi dan
menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas.

2. Dilakukan penatalaksaan risiko berupa 5.2.2.2 Strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan.
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana
prasarana dan infeksi.
3. Dilakukan pelaporan hasil program 5.2.2.3. Bukti hasil program manajemen risiko dan
manajemen risiko dan rencana tindak lanjut tindaklanjutnya.
risiko yang telah diidentifikasi.
4. Ada bukti puskesmas telah melakukan dan 5.2.2.4 Bukti FMEA
menindaklanjuti failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan) setahun
sekali pada proses berisiko tinggi yang
diprioritaskan.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.3.1
Proses identifikasi pasien dilakukan dengan benar.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum 5.3.1.1 Bukti dilakukan identifikasi sesuai
dilakukan prosedur diagnostic, Tindakan, prosedur
pemberian obat, pemberian imunisasi dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.

2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada 5.3.1.2 Bukti dilakukan prosedur tepat identifikasi
kondisi khusus seperti disebutkan pada pokok pada kondisi khusus.
pikiran.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.3.2
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Pemberian perintah secara verbal ditulis 5.3.2.1 Bukti dilakukan komunikasi efektif di
lengkap dan dibaca ulang oleh penerima Rekam medis
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah
2. Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai 5.3.2.2 Bukti dilakukan pelaporan nilai kritis di
kritis hasil pemeriksaan laboratorium ditulis rekam medis.
lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan
dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur dan dicatat dalam
rekam medis, termasuk identifikasi kepada
siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
3. Proses komunikasi serah terima pasien yang 5.3.2.3 Bukti komunikasi saat serah terima pasien
memuat haal-hal kritial dilakukan secara (form serah terima)
konsisten sesuai dengan prosedur, metode
dan menggunakan form yang dibakukan
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.3.3
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan
dilaksanakan.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai 5.3.3.1 Daftar obat yang perlu diwaspadai dan
dan obat dengan nama atau rupa mirip serta obat dengan nama atau rupa mirip
dilaukan pelabelan dan penataan obat yang
perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang disusun.
2. Dilakukan pengawasan dan pengendalian 5.3.3.2 Bukti pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan penggunaan.
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.3.4
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalanai
operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan penandaan sisi operasi /Tindakan
medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan Tindakan
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan
2. Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk memastikan
prosedur telah dilakukan dengan benar.
5.3.4.1 1. SOP Penandaan lokasi operasi
2. Bukti dilakukan penandaan lokasi
operasi
5.3.4.2 Bukti proses verifikasi sebelum Tindakan
dilakukan sesuai kebijakan

3. Dilakukan time-out sebelum 5.3.4.3 Bukti dilakukan time-out sebelum operasi

operasi/Tindakan medis, untuk memastikan
semua pertanyaan sudah terjawab atau
meluruskan kerancuan.
 BAB V
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
Kriteria 5.3.5
Proses untuk mengurangi resiko jatuh disusun dan dilaksanakan

Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas

1. Dilakukan penapisan pasien dengan risiko 5.3.5.1 1. SOP penapisan pasien risiko jatuh
jatuh sesuai kebijakan dan prosedur serta 2. Bukti dilakukannnya penapisan
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko pasienrisiko jatuh dan tindak lanjutnya.
tersebut.

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk 5.3.5.2 Bukti dilakukannya evaluasi dan tindak
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi lanjut pada lokasi yang berisiko pasien
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
jatuh.