PENGISIAN SURAT IJIN TINDAKAN UNTUK PASIEN YANG TIDAK PUNYA JADWAL

No. Dokumen Halaman

1/2

SPO Direktur RSUD Dr.M.Zein

(STANDAR PROSEDUR Painan
OPERASIONAL ) Tanggal terbit
27 September 2022
dr. Harefa, Sp.PD, KKV FINASIM
NIP. 197301032002101005

1. Surat ijin tindakan adalah surat yang berisi pernyataan pemberian

PENGERTIAN ijin untuk dilakukan suatu tindakan hemodialisa.
2. Pasien adalah orang yang akan dilakukan tindakan hemodialisa.
3. Keluarga adalah orang terdekat pasien (suami, istri, bapak kandung,
ibu kandung, anak kandung, saudara kandung).
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dalam pengisian surat ijin
TUJUAN tindakan guna menjamin keselamatan pasien dan operator yang menggunakan.

KEBIJAKAN Pasien yang akan dilakukan HD namun belum terjadwal akan diberikan pelayanan sesuai
kebijakan rumah sakit dan standar tindakan yang ditetapkan.

1.Peralatan :
a.Catatan medis
b.Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis.
c.Surat pernyataan persetujuan tindakan.
2.Prosedur :
a.Setelah pasien dinyatakan menderita penyakit yang memerlukan
tindakan Hemodialisa yang bersifat Cito (Bisa mengancam jiwa)
PROSEDUR
atau terencana.
b.Dokter yang menangani wajib menjelaskan kepada pasien,
mengenai:
a.Mengapa harus dilakukan tindakan hemodialisa
b.Berapa lama tindakan tersebut berlangsung
Prosedur c.Bagaimana prosedur tindakan tersebut dilakukan
d.Alternatif tindakan yang lain
e.Prognosa dari tindakan yang akan dilakukan
c. Setelah penderita dan keluarga memperoleh penjelasan tersebut, bila keluarga
dan pasien setuju maka harus mengisi formulir surat pernyataan persetujuan
tindakan secara lengkap.
Unit Haemodialisa Rumah Sakit M Zein Painan
UNIT TERKAIT