Tgl masuk :

FORMAT PENGKAJIAN Tgl pengkajian :

KEPERAWATAN NEONATUS No.MR :
Ruang :
1. DATA UMUM
IDENTITAS BAYI IDENTITAS IBU AYAH
ORANGTUA
Nama / Panggilan Nama
Umur / tgl lahir Umur
Jenis kelamin Agama
Anak ke Pendidikan
Jumlah saudara Pekerjaan
Diagnosa Medis Alamat
Jaminan

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. KELUHAN UTAMA

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Riwayat Kehamilan
Status kehamilan G … P… A… H…
Pemeriksaan kehamilan/ANC  Tidak ada  Ada, Frekuensi :  < 3 x >3x
Masalah kehamilan  Tidak ada  Ada, sebutkan ……..............
Konsumsi obat selama hamil  Tidak ada  Ada, sebutkan … ..
Pemeriksaan kehamilan ke  Perawat  Bidan  Dokter
Riwayat Kelahiran
Usia Gestasi ……............ mg
BB lahir .................. gr PB lahir ...............cm
Nilai APGAR Menit ke 1….... Menit ke 5….........
Kala Persalinan Kala I: ……jam.........menit Kala II: ……jam.........menit Kala III: ..……jam.........menit
Penolong  Perawat  Bidan  Dokter  Dukun
Jenis persalinan  Spontan  Sectio Caesarea  Vakum  Forcep
Kesulitan  Tidak Ada  Ada, sebutkan …..
Air ketuban  Jernih  Keruh
Kelainan bayi  Tidak Ada  Ada, sebutkan …..
Inisiasi Menyusu Dini  Ada  Tidak Ada
(IMD)
Pemberian Vit K  Ada  Tidak Ada

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang

Riwayat Keluarga : GENOGRAM (3 Generasi)

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Anggota keluarga  Tidak ada  Ada, sebutkan siapa dan penyakitnya :
pernah sakit
Riwayat penyakit  Tidak ada  Ada, sebutkan penyakitnya:
keturunan
Budaya Kepercayaan Yang Dianut Oleh Keluarga Tentang Kesehatan
Nilai/keyakinan keluarga dalam :  Ada, sebutkan……
kesehatan  Tidak ada

1.1 KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

Kebutuhan Cairan ………….. ml/kgBB/hr
Cara Pemberian  Parenteral, a. Jenis .........................................
b. Jumlah ………….. ml/jam tetesan/menit:..................
 Enteral a. Jenis  ASI  PASI  Puasa
b. Rute  Oral  OGT
c. Frekuensi …………… x/hr ……….. ml/kali pemberian
Toleransi pemberian Kembung  Ya  Tidak Muntah  Tidak  Ya, jumlah ……
1.2 KEBUTUHAN ELIMINASI
Buang Air Besar Buang Air Kecil
Kesulitan  Ada, sebutkan…….  Tidak  Ada, sebutkan…….  Tidak
Konsistensi  Padat/keras  Lembek  Cair
Alat bantu  Huknah  Tidak ada  Kateter  Diapers  Tidak ada
Warna ……… ………..
Bau ………. ………..
Frekuensi ……… x/hari ……….. x/hari
Jumlah ................. ml/hari
1.3 KEBUTUHAN TIDUR DAN BERMAIN
Lama tidur …… jam/hr Siang :…… jam Malam : …… jam
Kualitas tidur  Nyenyak  Sering terbangun / gelisah Penyebab ……..
Jenis bermain  Bermain sendiri  Bermain ditemani
IMUNISASI
Imunisasi yang sudah didapatkan :

LINGKUNGAN

2. PEMERIKSAAN FISIK
o
Tanda Vital Suhu : C RR : x/m HR : x/m TD : mmHg
Tingkat kesadaran
(GCS) : E.......M.......V.... Jumlah:.........
Antropometri BB saat ini : ….............gr PB : ……….....cm LLA : ….............. cm
Kepala Lingkar Kepala : …… cm
Ubun-ubun besar : ......................... Ubun-ubun kecil: ..............................
Bentuk  Normal  Kelainan, sebutkan :............  Jejas
Sutura Sagitalis : ................................. Caput Succedaneum :......................

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang

Rambut  Hitam  Tipis  Jarang  Merah
Mata  Simetris  Tidak simetris  Menonjol Sklera  Ikterik  Tidak ikterik
 Strabismus  Ada  Tidak ada Konjungtiva  Anemis  Tdk anemis
 Kelainan sebutkan …. Sekret  Ada  Tdk ada
Reflek cahaya :
Reflek pupil :
Hidung Jalan nafas  Bersih  Tidak bersih  Sekret  Obstruksi  Kelainan
Pernafasan cuping  Ada  Tidak ada
hidung
Mulut Struktur mulut  Utuh  Labioskiziz
Palatum  Utuh  Palatoskiziz
Gusi  Utuh  Tidak Utuh
Lidah :.........................
Warna bibir :.........................
Reflek Rooting :.........................
Reflek sucking :.........................
Telinga  Normal  Keluar cairan  Berbau
 Kelainan, sebutkan ….
Sejajar dengan kantus mata:
Leher Ukuran:............................  Ya  Tidak
Rekfek Tonik Neck: ..............................
Dada
Lingkar Dada ……. cm
Pernafasan
Inspeksi Irama nafas  Reguler  Irreguler
Jenis nafas  Cheyne Stoke  Kussmaul  Hiperventilasi
Alat bantu  Ada,sebutkan.....................  Tidak Ada
Kesulitan  Retraksi dada  Otot bantu nafas
nafas
Palpasi Fremitus :.........................................
Auskultasi Suara nafas  Vesikuler  Wheezing  Rhonchi  Stridor
Jantung
Sirkulasi Denyut jantung ........x/menit
Irama  Teratur  Tidak teratur
Akral  Hangat  Dingin

CRT  <2 detik  >2 detik

Jantung Inspeksi :

Palpasi :

Auskultasi :

Abdomen
Lingkar Perut …… cm
Inspeksi Tali pusat
 Basah  Kering  Bau  Sudah puput
Kelainan struktur abdomen: .......................................
Spinder nevy : ........................
Auskultasi Bising usus : …… x/menit
 Teratur  tidak teratur
Palpasi

Perkusi

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang

Ekstremitas Atas  Lengkap  Kelainan, sebutkan ….
Reflek genggam pada tangan (palmar graps): ............
Bawah  Lengkap  Kelainan, sebutkan ….
Reflek genggam pada kaki (plantar graps): ............
Reflek Babinsky: ................................

Genitalia
 Normal  Kelainan, sebutkan ….
Mekonium sudah Atresia ani
keluar Hipospadia/Epispadia
Kulit Turgor, kembali  Segera  Lambat  Sangat lambat
Kelembaban  Baik  Buruk
Warna kulit  Sianosis  Tidak sianosis
Lanugo  Ada  Tidak
Pemeriksaan Ikterus (Kreamer) : ……....

PROGRAM TERAPI

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Hari/Tanggal Pengkajian Perawat Tanda tangan

Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Padang