Departemen Keperawatan Anak 2019

No.RM :
FORMAT PENGKAJIAN Nama :
PASIEN ANAK Tgl.Lahir :
Usia : Tahun Bulan
Jenis Kelamin: L / P
(Usia 0 – 18 tahun)

Tgl masuk ruangan rawat : ___/___/_____ Pukul : .......... Ruang Rawat/ Unit Kerja :
Tgl pengkajian : ___/___/_____ Pukul : ..........
.........................................
Sumber data : ( ) Pasien ( ) Keluarga ( ) Lainnya .......................
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PASIEN (KELUARGA)
Ibu Nama : Ayah Nama :
Usia sekarang : Usia sekarang :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
No.Tlpn : No.Tlpn :

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama :

Diagnosa medis saat ini :

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: (keluhan, riwayat pengobatan, rawat inap, operasi)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Pernafasan
 
Kesulitan Bernafas Tidak Ya
 
Adanya sumbatan pada jalan Tidak Ya
nafas Jika ya, sebutkan .............................
 
Alat Bantu Nafas Nasal canul Sungkup/masker biasa
 
NRM Head Box

Ventilator mekanik
 
HFN CPAP

Lain-lain, .......................
 
Pasien mengalami Tidak Ya, jelaskan .......................
ketidaknyamanan dalam
pernafasan

Cara pasien mengatasi masalah

pernafasan yang dialami
Status Nutrisi, Cairan dan Elektrolit
Berat badan ........ kg
Tinggi Badan/ Panjang Badan ........ cm
LLA .........
LK .........
  
BB/TB (2 bulan s.d 5 tahun) <-3SD ≥-3SD-<-2SD -2 - +2 (lihat grafik BB/TB)
Status Gizi Baik/ Kurang/ Buruk
Index Masa Tubuh (> 5 thn) ........
Interpretasi Gizi buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Overweight/ Obesitas

Intake Nutrisi ASI, Frek. Pemberian .......... x/menit

Susu Formula, Jenis : ............
Frek. Pemberian ................ x/hari
    
Jenis makanan yang biasa Bubur Nasi Roti Kentang Jagung
 
dikonsumsi sebelum sakit Ikan Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
 
Telur Sayuran ................
 
Tempe/ Tahu Buah
Makanan Favorit : ................................................
Frekuensi makan : ......... x/hari Jumlah : ...............sdm
 
Air mineral ,........... cc/hari Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,............. kali/seminggu
    
Jenis makanan yang biasa Bubur Nasi Roti Kentang Jagung
 
dikonsumsi saat ini Ikan Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
 
Telur Sayuran ................
 
Tempe/ Tahu Buah
Makanan Favorit : ................................................
Frekuensi makan : ......... x/hari Jumlah : ...............sdm
 
Air mineral ,........... cc/hari Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,............. kali/seminggu

 
Makanan pendamping ASI Tidak Ya Frekuensi : ........ x/hari Jumlah : ......sdm
(MPASI)
 
Kesulitan Menyusui Tidak Ya
 
Keluhan Rasa mual saat ini Tidak Ada , skala mual :...........
 
Keluhan Muntah Tidak Ada
Jika Ya, Warna/Volume______________/________________ml
 
Minuman yang biasa dikonsumsi Air mineral, ............ cc/hari Susu,............ cc/hari

sebelum sakit Lain-lain, sebutkan …................... jumlah : .............. x/seminggu
 
Minuman yang biasa dikonsumsi Air mineral, ............ cc/hari Susu,............ cc/hari

setelah sakit Lain-lain, sebutkan …................... jumlah : .............. x/seminggu
 
Pasien terpasang infus Tidak Ya, lokasi : ........
Jenis terapi parenteral : ...........

Eliminasi
BAK
 
Warna urine Normal Tidak Normal
   
Kuning jernih Keruh Kemerahan bercampur feses
Frekuensi BAK _______________x/hari
Jumlah urine ...................... cc/hari
 
Nyeri saat BAK : Tidak Ya
BAB Defekasi melalui :
  
Anus Stoma Fistel
Frek. ______________________/hari ; Warna ____________________
Konsistensi ______________________

Ada darah

Tidak Ada darah

Lendir

Tidak Ada lendir
Lain-lain ..................................

 
Ketidaknyamanan saat BAB Tidak Ada, jelaskan ____________________
Istirahat/ Tidur
Durasi tidur ......... jam/hari
Frekuensi tidur sehari ............ x/hari
   
Kualitas tidur Baik Cukup Baik Kurang Baik Tidak baik
Lain-lain ..................................................
Skrinning Nyeri
 
Tipe Nyeri (jika ada) Nyeri Akut Nyeri Kronis, sejak .......................
Skor Comfort Behaviour .................... (gunakan Comfort Behaviour Checklist pada lampiran)
Karakteristik Nyeri
Provokasi ................................................................................................................................

Quality/ Kualitas ................................................................................................................................

Regio/ Lokasi ................................................................................................................................

Scale/ Skala (gunakan format sesuai usia) ................................................................................................................................

Time/ Durasi ...............................................................................................................................

Cara mengatasi nyeri :


Nyeri hilang/ berkurang bila : Minum obat, .....................
  
Istirahat Mendengarkan musik Berubah posisi/ tidur

Menarik nafas dalam

Guided imagery

Massage

Lain-lain, sebutkan .............
 
Skrining Alergi Obat Tidak Ya, obat ......................
Jika Ya, pasang klip alergi (pasangkan di pasien)

SKRINING SKALA NYERI

FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan atau belum bisa bicara)
Kategori Skor Hasil Skoring
Wajah Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) 0
Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri 1
Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu 2
bergetar
Ekstremitas Posisi normal/rileks 0
Tidak tenang, gelisah, tegang 1
Menendang/ menarik diri 2
Gerakan Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 2
Menangis Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan Senang, rileks 0
ditenangkan Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat 1
dialihkan
Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Total Skor

PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
 VISUAL ANALOG SCALE (VAS) (untuk anak usia 8 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)

KEADAAN UMUM PASIEN

Tanda-tanda Vital :
0
Suhu : _______ C , Pernafasan: _______x/menit, Nadi : _______ x/menit,
Tekanan Darah : _________mmHg, Nyeri : Ada/ Tidak
Kondisi Umum : Lemah/ Sedang/ Baik (lingkari sesuai kondisi pasien) , Saturasi O2 : _____%

1. Kesadaran (GCS)
Composmentis : 15-14
Apatis : 13-12
Delirium : 11-10
Somnolen : 9-7
Stupor : 6-4
Coma :3

2. Kulit
 
Warna Kulit Pink Pucat

KuningMottled
Sianosis

Tidak

Ya, Lokasi………………………
Kemerahan

Tidak

Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir

Tidak

Ya, Lokasi………………………
 
Turgor kulit Elastis Tidak elastis
Edema

Tidak

Ada, Lokasi………………………

Luka

Tidak Ada, Lokasi………………………
 Skor Braden
Risiko dekubitus Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……………………….........
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

............. (sesuai form skor braden pada lampiran)

YaTidak


3. Kepala
  
Bentuk Kepala Normal Microcephal Macrocephal
Lingkar Kepala .......... cm
  
Frontanel anterior Datar Cekung Cembung
  
Fontanel Posterior Datar Cekung Cembung
Kelainan 
Molding

Caput Succedaneum

Cephal Hematom

Lain-lain..............................
  
Bentuk wajah Normal Down Sindrom Moon Face
 
Sindrom Pierrobin Paresis Nervus Fasialis

Lain-lain ................... ,,,,,,,,,,,,,
Leher
 
Bentuk Pendek Panjang
 
Kelenjar Tyroid Tidak membesar Membesar
 
Kelenjar Limfe Tidak membesar Membesar
 
Kaku kuduk Tidak Ya
Telinga
 
Bentuk Simetris Asimetris
 
Letak Pina Melewati Epicantus mata Sejajar epicantus mata

Hidung
 
Bentuk Simetris Asimetris
 
Mukus Tidak Ya
 
Rhinorea Tidak Ya
 
Nafas cuping hidung Tidak Ya
 
Septum deviasi: Tidak Ya

Lain-lain ..........................
Mata
 
Bentuk Simetris Asimetris
 
Sekret Ada Tidak
 
Konjungtiva Anemis Merah muda
 
Sklera Ikterik An Ikterik
   
Kelainan Strabismus Glaukoma Katarak Oedem Palpebra
Jarak intrakantus ...............cm
Lain-lain ........................................................

Mulut
 
Bentuk Simetris Asimetris
 
Mukosa Bibir Lembab Kering
 
Warna Bibir Merah muda Sianosis
 
Palatum Tidak Ada Celah Ada Celah
 
Lidah Normal Abnormal
 
Kelainan Labioskiziz Palatoskizis 
Sariawan , Lain-lain .........................
4. Dada dan Paru-paru
“Inspeksi”
 
Bentuk Simetris Asimetris
 
Lesi/trauma jalan lahir Tidak Ya
 
Pengembangan dada Simetris Asimetris
 
Retraksi Intracosta Tidak Ya

Lain-lain ...............................................
“Palpasi”
 
Ada benjolan/massa Tidak Ya
 
Nyeri Tekan Tidak Ya
 
Taktil Fremitus Simetris Asimetris,...........................
“Perkusi”
  
Suara Ketukan Resonan Hiperresonan Pekak
“Auskultasi”
 
Usaha Bernafas Spontan Dengan Alat bantu
   
Suara Nafas Vesikuler Ronchi Wheezing Gurgling

Lainnya…………
....................................................................................................................
5. Jantung
“Inspeksi”
 
Bentuk Membesar Normal
 
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas Tidak Ya
 
Sianosis Tidak Ya
 
Ictus cordis Terlihat jelas Normal
 
Waktu pengisian kapiler (CRT) < 3 detik > 3 detik
 
Pemeriksaan vena jugularis Normal Membesar
“Palpasi”
 
Ada benjolan/massa Tidak Ya
 
Nyeri Tekan Tidak Ya
 
Thrill Tidak Ya
“Perkusi”
 
Perkusi batas jantung Normal Membesar
“Auskultasi”
  
Suara Jantung BJ 1 & BJ 2 reguler Gallops Murmur
 
Irama Jantung Reguler Ireguler
Frekuensi jantung ........... x/mnt

Lain-lain ..........................
6. Abdomen
“Inspeksi”
 
Bentuk Supel Abnormal, ......................
Lingkar Perut ........ cm
 
Lesi/trauma jalan lahir Tidak Ada
 
Distensi Abdomen Tidak Ya
 
Turgor Kulit Kembali ≥ 2 detik kembali < 2 detik
“Auskultasi”
 
Bising Usus Tidak Ada
Frekuensi ........... x/mnt

“Palpasi”
 
Ada benjolan/massa Tidak Ya
 
Nyeri Tekan Tidak Ada
 
Asites Tidak Ya
“Perkusi”
  
Suara Perkusi Timpani Hipertimpani Pekak

Lain-lain ..........................
  
7. Genitalia Hermafrodit Hipospadia/Epispadia Fistel
 
Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun

Kelainan, lain-lain……………………………
  
8. Anus Ada Tidak
 
9. Ekstremitas dan Pergerakan: Bebas Terbatas
Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
 
Akral : Hangat Dingin
 
Nyeri : Tidak Ada
 
Edema : Tidak Ada, Lokasi .....................
Risiko Jatuh : ................ (form risiko jatuh pada lampiran)
  
10. Refleks Moro Babinski Rooting
  
Sucking Menggenggam Placing
 
Menelan Tonic neck
Lain-lain ...................
 
11. Tonus/Aktivitas Aktivitas : Aktif Tenang
 
Letargi Kejang
Kekuatan otot :

Tonus otot :

Lain-lain ..........................
Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien
KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada pasien/orangtua/keluarga pasien)
Kesadaran diri
Konsep diri pasien : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Harga diri pasien : .......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Gambaran diri pasien : ..................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
Makna kehidupan saat ini bagi pasien : ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
 
Orang yang paling dekat dengan pasien : ...................................... Hadir Tidak
 
Kontak fisik dengan orang terdekat selama perawatan : Tidak Ada
Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang dilakukan : ...........................................................................................

Perasaan yang dirasakan pasien dengan kehadiran orang terdekat : ..............................................................

 
Hal yang tidak disukai atau ditakuti pasien : Tidak Ada, Jelaskan ..............
 
Kecemasan : Tidak Ya, Jelaskan ..................................................
Adanya keyakinan tertentu tentang kondisi pasien : ........................................................
Keyakinan pasien pada Tuhan : ............................

KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
 
Anak Kandung : Tidak Ya
 
Adanya dukungan sibling : Tidak Ada , jelaskan....................................................
Jumlah orang yang boleh mengunjungi pasien : ...............................................................
  
Tinggal bersama : Orangtua Kakek/Nenek sibling

Lain-lain, jelaskan___________________________
Orang yang mengasuh pasien : .........................................
 
Support sistem dalam keluarga : Tidak Ada , Jelaskan……………………………………….
 
Support sistem dari teman sebaya : Tidak Ada , Jelaskan.....................
Pendidikan pasien saat ini : ..................
 
Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari : Bahasa Indonesia, Bahasa daerah, jelaskan_________
 
Hambatan dalam bahasa : Tidak Ya, jelaskan : _______________________________________
Kemampuan pasien bersosialisasi : .................................................

  
Penghasilan Orang Tua perbulan : di bawah UMR UMR di atas UMR
    
Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri Asuransi Swasta Perusahaan BPJS Lain-lain, jelaskan
___________________________
 
Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut
Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik, Kurang baik Tidak baik, jelaskan .......................................
Adanya ritual/budaya tertentu terkait penyakit pasien saat ini :........................
Kegiatan keagamaan tertentu :  Tidak Ada , sebutkan……………………………………….
Ketaatan berdoa :  Tidak Ya , Frekuensi : .................... kali/sehari
Sarana yang digunakan untuk berdoa : ..................
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
 
Terkunci : Ya Tidak
  
Kelembaban : Basah Lembab Kering
 
Tanda pengaman : Ada Tidak
 
2. Klip risiko jatuh : Tidak terpasang Terpasang
 
3. Klip alergi : Tidak terpasang Terpasang
 
4. Gelang identitas : Tidak terpasang Terpasang
Risiko Infeksi
 
1. Jarak antar Bed : <1,5 meter 1,5 meter
 
2. Penempatan dalam 1 bed : 1 pasien >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar : .......... pasien

Kondisi kenyamanan lingkungan

  
1. Suhu ruangan : Dingin Hangat Panas , sebutkan …....
  
2. Pencahayaan ruangan : Gelap Redup Terang
 
3. Selimut tempat tidur : Ada Tidak
 
4. Bantal tempat tidur : Ada Tidak
 
5. Adanya fasilitas hiburan : Ada Tidak, sebutkan .......................
 
6. Tersedianya permainan kesukaan : Ada Tidak, sebutkan .......................
 
7. Kondisi kebersihan ruangan : Bersih Tidak, jelaskan ...................
  
8. Bau ruangan : Harum Cukup Harum Tidak Sedap
  
9. Suasana ruang perawatan : Tenang Cukup Tenang Berisik
 
10. Adanya pemandangan yang disukai pasien : Ada Tidak

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
3._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
4._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
5._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
6._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
7._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
8._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________
9._______________________________________________________________________________________________
________________________________________________

Hari/Tanggal : ...................................................... Pukul : ...............

Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(............................................................
) (.............................................................. )
Nama Perawat & Tanda Tangan Nama Perawat & Tanda Tangan
Lampiran Pengkajian

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami
kerusakan integritas kulit)
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia  <12  tahun dianggap berisiko  tinggi

dan  anak usia  12-18  tahun dilakukan penilaian

risiko  jatuh  anak dengan  menggunakan Humpty

Dumpty  Scale  dan  diberi  skor.  Jika  nilainya

berisiko  tinggi,  maka  klip  risiko  jatuh  (pada

pasien)  dan  segitiga  (di  tempat  tidur/  brankar/

kursiroda)berwarnakuningdipasangkan

 
Berisiko rendah (skor 7 – 11) Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas
Pengobatan lain 1
Total
PENGKAJIAN LAMPIRAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
(Dikaji pada pasien anak usia 1-3 tahun)

Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi

Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
  
Usia Ibu saat hamil < 20 tahun 20 – 35 tahun >35 tahun

Persepsi terhadap kehamilan Kehamilan direncanakan

Kehamilan tidak direncanakan
 
Antenatal Care Tidak Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjungan ........ kali
 
Kunjungan ke : Dokter Bidan/Perawat

Lain-lain ..........
Berat Badan Ibu sebelum hamil ……… kg
Kenaikan BB selama kehamilan ……… kg
Tinggi Badan Ibu ........... cm
Kondisi air ketuban ...................................
Golongan darah ibu A/B/O/AB
Kebiasaan ibu saat hamil ...............................................................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan
(obat yang bersifat teratogenik) ………………………………………………..
 
Riwayat cedera selama kehamilan Tidak Pernah,……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan

Tidak

Ada,……………………………..
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan

Tidak

Pernah,……………………………..
 
Pemeriksaan laboratorium selama hamil Tidak Ya:
  
Rubella Hepatitis CMV
  
GO Herpes HIV

Lainnya…………………………………....

2. Intranatal
  
Riwayat Persalinan Spontan SC a/i ............... alat bantu :
VE/FE
  
Usia kehamilan Kurang bulan Cukup bulan Lebih bulan
  
Penolong persalinan Dokter Bidan/Perawat Non-kesehatan
(Dukun) ............................
Lama Persalinan ...................................................................
Komplikasi Saat Persalinan …………………………………………….....
 
Kelainan congenital Tidak Ya……………………………
 
Kelahiran Tunggal Kembar / mutipel
 
Pengeluaran meconium < 24 jam > 24 jam
 
Penggunaan Vit A Tidak Ya
 Penggunaan Vit K Tidak Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini) Tidak Ya

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
 
1. Penyakit yang pernah dialami Tidak Ada……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
 
2. Riwayat hospitalisasi Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
 
3. Riwayat Operasi Tidak Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………

4. Riwayat penggunaan obat Tidak

Ya,
Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………

 
5. Riwayat injury/kecelakaan Tidak Ya……………………………
6. Riwayat alergi


Tidak Ya,Jika ya:

  
Makanan, .......... Obat Udara Debu

Lainnya……………………………………
Reaksi alergi : ........................

Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

Riwayat Penyakit Keluarga YANG DITURUNKAN

    
Asma Hipertensi Penyakit jantung Diabetes mellitus Ginjal
 
Kanker Lainnya……………………………………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga Yang Menular
     
Hepatitis TBC Dermatitis Cacar Typoid Kolera

PneumoniaLainnya……………………………………………………………………….

Genogram
ANALISIS DATA
No. Hari/Tanggal Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD Perawat
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional TTD
IMPLEMENTASI
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD
EVALUASI
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD