LAPORAN PENDAHULUAN

SYOK SEPTIK

I. LAPORAN PENDAHULUAN
A. DEFINISI
Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh dan
menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering menyebabkan
penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai dengan hipotensi maka
dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006).
Syok merupakan keadaan dimana terjadi gangguan sirkulasi yang menyebabkan
perfusi jaringan menjadi tidak adekuat sehingga mengganggu metabolisme
sel/jaringan. Syok septik merupakan keadaan dimana terjadi penurunan tekanan darah
(sistolik < 90mmHg atau penurunan tekanan darah sistolik > 40mmHg) disertai tanda
kegagalan sirkulasi, meski telah dilakukan resusitasi secara adekuat atau perlu vasopressor
untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ (Chen dan Pohan, 2007).
Syok septik merupakan syok yang disertai adanya infeksi (sumber infeksi). Pada
pasien trauma, syok septik bisa terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah
sakit. Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan
kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

B. ANATOMI FISIOLOGI
Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian, bagian cair yang disebut
plasma dan bagian padat yang disebut sel-sel darah. (Pearce Evelyn, 2008 : 133).Sel-sel
darah, ada tiga macam yaitu :
1. Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan cakram bikonkaf yang tidak berhenti, ukurannya kira-kira
8 m, tidak dapat bergerak, banyaknya kira-kira 5 juta dalam mm3.. Fungsi dari
eritrosit adalah mengikat CO2 dari jaringan tubuh untuk dikeluarkan melalui paru-
paru. Eristrosit di buat dalam sumsum tulang, limpa dan hati, yang kemudian akan
beredar keseluruh tubuh selama 14-15 hari, setelah itu akan mati. Eritrosit berwarna
kuning kemerahan karena didalamnya mengandung suatu zat yang disebut
hemoglobin. Warna ini akan bertambah merah jika didalamnya banyak mengandung
O2.

Gambar 1. Sel Darah Merah (Nurarif, 2015)

 Hemoglobin adalah protein yang terdapat pada sel darah merah.Berfungsi
sebagai pengangkut oksigen dari Paru-Paru dan dalam peredaran darah untuk dibawa
ke jaringan dan membawa karbon dioksida dari jaringan tubuh ke Paru-Paru.
Hemoglobin mengandung kira-kira 95% Besi ( Fe ) dan berfungsi membawa oksigen
dengan cara mengikat oksigen menjadi Oksihemoglobin dan diedarkan keseluruh
tubuh untuk kebutuhan metabolisme. Disamping Oksigen, hemoglobin juga
membawa Karbondioksida dan dengan Karbon monooksida membentuk ikatan
Karbon Monoksihemoglobin (HbCO), juga berperan dalam keseimbangan ph darah
Sintesis hemoglobin terjadi selama proses Eritropoisis, pematangan sel darah
merah akan mempengaruhi fungsi hemoglobin. Proses pembentukan sel darah merah
( Eritropoeisis) pada orang dewasa terjadi di sumsum tulang seperti pada tulang
tengkorak, vertebra, pelvis, sternum, iga, dan epifis tulang-tulang panjang. Pada usia
0-3 bulan intrauterine terjadi pada yolk sac, pada usia 3-6 bulan intrauterine terjadi
pada hati dan limpa. Dalam proses pembentukan sel darah merah membutuhkan
bahan zat besi, vitamin B12, asam folat, vitamin B6 ( piridoksin ), protein dan faktor
lain. Kekurangan salah satu unsur diatas akan mengakibatkan penurunan produksi sel
darah sehingga mengakibatkan Anemia yang ditandai dengan Kadar hemoglobin
yang rendah/kurang dari normal.
2. Leukosit (sel darah putih)
Sel darah yang bentuknya dapat berubah-ubah dan dapat bergerak dengan
perantara kaki palsu (pseudopodia) mempunyai bermacam-macam inti sel sehingga
dapat dibedakan berdasar inti sel. Leukosit berwarna bening (tidak berwarna),
banyaknya kira-kira 4.000-11.000/mm3.Leukosit berfungsi sebagai serdadu tubuh,
yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit atau bakteri yang masuk ke dalam
tubuh jaringan RES (Retikulo Endotel Sistem). Fungsi yang lain yaitu sebagai
pengangkut, dimana leukosit mengangkut dan membawa zat lemak dari dinding usus
melalui limpa ke pembuluh darah. Sel leukosit selain didalam pembuluh darah juga
terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan
karena kemasukan kuman atau infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah
akan meningkat.

Gambar 2. Jenis jenis Leukosit (Nurarif, 2015)

 3. Plasma darah
Bagian darah encer tanpa sel-sel darah warna bening kekuningan hampir 90%
plasma darah terdiri dari :
(a) Fibrinogen yang berguna dalam proses pembekuan darah.
(b) Garam-garam mineral (garam kalsium, kalium, natrium, dan lain-lain yang
berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik).
(c) Protein darah (albumin dan globulin) meningkatkan viskositas darah dan juga
menimbulkn tekanan osmotik untuk memelihara keseimbangan cairan dalam
tubuh.
(d) Zat makanan (zat amino, glukosa lemak, mineral, dan vitamin).
(e) Hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh.
(Pearce Evelyn, 2008 : 121-167)

C. ETIOLOGI : 
Mikroorganisme penyebab syok septik adalah bakteri gram negatif. Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan suatu respon imun.
Respon imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator kimiawi yang mempunyai
berbagai efek yang mengarah pada syok, yaitu peningkatan permeabilitas kapiler, yang
mengarah pada perembesan cairan dari kapiler dan vasodilatasi.
Bakteri  gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang mengakibatkan kolaps
kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini menyebabkan vasodilatasi kapiler dan
terbukanya hubungan pintas arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas
kapiler. Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan terjadinya
hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan kehilangan
cairan intravaskuler ke intertisial yang terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel
yang terjadi tidak disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena
ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman. Gejala syok septik
yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan syok hipovolemia (takikardia,
vasokonstriksi perifer, produksi urin < 0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan
menyempitnya tekanan nadi). Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau
hampir normal, mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal,
dan tekanan nadi yang melebar. Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat
bervariasi, meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan virus
(Linda D.U, 2006) 
       Selain itu syok juga dapat diakibatkan karena :
1. Perdarahan (syok hipovolemik)
2. Dehidrasi (syok hipovolemik)
3. Gagal jantung (syok kardiogenik)
4. Trauma atau cedera berat
 5. Serangan jantung (syok kardiogenik)
6. Cedera tulang belakang (syok neurogenik)
7. Infeksi (syok septik)
8. Reaksi alergi (syok anafilaktik)
9. Sindroma syok toksik.

D. MANIFESTASI KLINIS/TANDA DAN GEJALA

Adapun tanda dan gejala syok sepsis yaitu:
1.      Demam tinggi > 38,9 ̊C, sering diawali dengan menggigil kemudian suhu turun dalam
beberapa jam (jarang hipotermi).
2.      Takikardia (denyut jantung cepat) lebih cepat dari 100 denyut / menit.
3.      Hipotensi (sistolik < 90 mmHg)
4.      Petekia, leukositosis atau leokopenia yang bergeser ke kiri, trombositopenia
5.      Hiperventilasi dengan hipokapnia
6.      Gejala lokal misalnya nyeri tekan didaerah abdomen, periektal
7.       Syok septik harus dicurigai pada pasien dengan demam, hipotensi, trombositopenia atau
koagulasi intravaskuler yang tidak dapat diterangkan penyebabnya.

E. PATOFISIOLOGI SYOK SEPTIK

Endotoksin yang dilepaskan oleh mikroba akan menyebabkan proses inflamasi yang
melibatkan berbagai mediator inflamasi, yaitu sitokin, neutrofil, komplemen, NO, dan
berbagai mediator lain. Proses inflamasi pada sepsis merupakan proses homeostasis dimana
terjadi keseimbangan antara inflamasi dan antiinflamasi. Bila proses inflamasi melebihi
kemampuan homeostasis, maka terjadi proses inflamasi yang maladaptif, sehingga terjadi
berbagai proses inflamasi yang destruktif, kemudian menimbulkan gangguan pada tingkat
sesluler pada berbagai organ.

Terjadi disfungsi endotel, vasodilatasi akibat pengaruh NO yang menyebabkan

maldistribusi volume darah sehingga terjadi hipoperfusi jaringan dan syok. Pengaruh
mediator juga menyebabkan disfungsi miokard sehingga terjadi penurunan curah jantung.

Lanjutan proses inflamasi menyebabkan gangguan fungsi berbagai organ yang

dikenal sebagai disfungsi/gagal organ multipel (MODS/MOF). Proses MOF merupakan
kerusakan pada tingkat seluler (termasuk difungsi endotel), gangguan perfusi jaringan,
iskemia reperfusi, dan mikrotrombus. Berbagai faktor lain yang diperkirakan turut berperan
adalah terdapatnya faktor humoral dalam sirkulasi (myocardial depressant substance),
malnutrisi kalori protein, translokasi toksin bakteri, gangguan pada eritrosit, dan efek
samping dari terapi yang diberikan (Chen dan Pohan, 2007).
F. PATHWAY
Terlampir

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Biakan: dari darah, sputum, urine, luka operasi atau non operasi  dan aliran invasif
(selang atau kateter) hasil positip tidak perlu untuk diagnosis.
2. Lekositosis  atau lekopenia, trombositopenis, granulosit toksik, CRP (+), LED meningkat
dan hasil biakan kuman penyebab dapat (+) atau (-).
3. Gas-gas darah arteri: alkalosis respiratorik terjadi pada sepsis (PH > 7,45, PCO 2 < 35)
dengan hipoksemia ringan (PO2 < 80).

H. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan resusitasi yang perlu
dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara intensif dalam 6 jam pertama,
dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat. Tindakan mencakup airway: a) breathing; b)
circulation; c) oksigenasi, terapi cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan.
Pemantauan dengan kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena
sentral (CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi urin
>0,5 ml/kgBB/jam.

1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat
disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi maupun
perfusi.Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat keadaan
hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan curah jantung.Kadar
hemoglobin yang rendah akibat perdarahan menyebabkan daya angkut oleh
eritrosit menurun.Transpor oksigen ke jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan
perfusi akibat disfungsi vaskuler, mikrotrombus dan gangguan penggunaan
oksigen oleh jaringan yang mengalami iskemia.
Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya meningkatkan
saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen dan memperbaiki
utilisasi oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian cairan
baik kristaloid maupun koloid.Volume cairan yang diberikan perlu dimonitor
kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih.Secara klinis respon terhadap
pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan
ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi
urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu diperhatikan tanda kelebihan
 cairan berupa peningkatan tekanan vena jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan
saturasi oksigen.
Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai tekanan
hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin perlu diberikan.
Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan perdarahan aktif, atau bila
kadar Hb rendah pada keadaan tertentu misalnya iskemia miokardial dan renjatan
septik. Kadar Hb yang akan dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
3. Vasopresor dan inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi
dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih mengalami
hipotensi.Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah secara titrasi untuk
mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90 mmHg. Untuk vasopresor
dapat digunakan dopamin dengan dosis >8 mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5
mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8 mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5
mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat digunakan adalah dobutamin dosis 2-28
mcg/kg/menit, dopamin 3-8 mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau
inhibitor fosfodiesterase (amrinon dan milrinon).
4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau serum
bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki keadaan
hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis
maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration).Pada hemodialisis
digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi substansi plasma, sedangkan
pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan hidrostatik.Hemofiltrasi dilakukan
kontinu selama perawatan, sedangkan bila kondisi telah stabil dapat dilakukan
hemodialisis.
6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak, cairan,
vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan pemberian
secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan secara parenteral.
7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi insufisiensi
adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan keadaan
tersebut.Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali selama 7 hari
pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan mortalitas dibanding kontrol.
Tiga prioritas utama dalam penatalaksanaan sepsis:

1.      Stabilisasi pasien langsung

Pasien dengan sepsis berat harus dimasukkan dalam ICU. Tanda vital pasien harus dipantau.
Pertahankan curah jantung dan ventilasi yang memadai dengan obat. Pertimbangkan dialisis
untuk membantu fungsi ginjal. Pertahankan tekanan darah arteri pada pasien hipotensif
dengan obat vasoaktif, misal dopamin, dobutamin, dan norepinefrin.

2.      Darah harus cepat dibersihkan dari mikroorganisme

Perlu segera perawatan empirik dengan antimikrobial, yang jika diberikan secara dini dapat
menurunkan perkembangan syok dan angka mortalitas. Setelah sampel didapatkan dari
pasien, diperlukan regimen antimikrobial dengan spektrum aktivitas luas. Bila telah
ditemukan penyebab pasti, maka antimikrobial diganti sesuai dengan agen penyebab sepsis
tersebut (Hermawan, 2007).

Sebelum ada hasil kultur darah, diberikan kombinasi antibiotik yang kuat, misalnya antara
golongan penisilin/penicillinase—resistant penicillin dengan gentamisin.

A.    Golongan penicillin
– Procain penicillin 50.000 IU/kgBB/hari im, dibagi dua dosis

– Ampicillin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-10 hari

B.     Golongan penicillinase—resistant penicillin

– Kloksasilin (Cloxacillin Orbenin) 4×1 gram/hari iv selama 7-10 hari sering
dikombinasikan dengan ampisilin), dalam hal ini masing-masing dosis obat diturunkan
setengahnya, atau menggunakan preparat kombinasi yang sudah ada (Ampiclox 4 x 1
gram/hari iv).

– Metisilin 4-6 x 1 gram/hari iv selama 7-14 hari.

C.     Gentamycin
Garamycin, 5 mg/kgBB/hari dibagi tiga dosis im selama 7 hari, hati-hati terhadap efek
nefrotoksiknya.
 Bila hasil kultur dan resistensi darah telah ada, pengobatan disesuaikan.
Beberapa bakteri gram negatif yang sering menyebabkan sepsis dan antibiotik
yang dianjurkan:

Bakteri Antibiotik Dosis

Escherichia coli Ampisilin/sefalotin – Sefalotin: 1-2 gram tiap 4-6 jam,

Klebsiella, Gentamisin biasanya dilarutkan dalam 50-100 ml

Enterobacter cairan, diberikan per drip dalam 20-30

menit untuk menghindari flebitis.
Proteus mirabilis Ampisilin/sefalotin
– Kloramfenikol: 6 x 0,5 g/hari iv
Pr. rettgeri, Pr. Gentamisin – Klindamisin: 4 x 0,5 g/hari iv
morgagni, Pr. vulgaris

Mima-Herellea Gentamisin

Pseudomonas Gentamisin

Bacteroides Kloramfenikol/klindamisin

3. Fokus infeksi awal harus diobati

Hilangkan benda asing. Salurkan eksudat purulen, khususnya untuk infeksi anaerobik. Angkat
organ yang terinfeksi, hilangkan atau potong jaringan yang gangren (Hermawan, 2007).

A. ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

Pengkajian
1.     Pengkajian Primer
Selalu menggunakan pendekatan ABCDE.
  Airway
a. Yakinkan kepatenan jalan napas
b. Berikan alat bantu napas jika perlu
c. Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera
mungkin ke ICU
 Breathing
a. Kaji jumlah pernapasan lebih dari 24 kali per menit merupakan gejala yang signifikan
b. Kaji saturasi oksigen
c. Periksa gas darah arteri untuk mengkaji status oksigenasi dan kemungkinan asidosis
d. Berikan 100% oksigen melalui non re-breath mask
e. auskulasi dada, untuk mengetahui adanya infeksi di dada
 f. Periksa foto thorak
 Circulation
a. Kaji denyut jantung, >100 kali per menit merupakan tanda signifikan
b. Monitoring tekanan darah
c. Periksa waktu pengisian kapiler
d. Pasang infuse dengan menggunakan canul yang besar
e. Berikan  cairan koloid – gelofusin atau haemaccel
f. Pasang  kateter
g. Lakukan  pemeriksaan darah lengkap
h. Catat  temperature, kemungkinan pasien pyreksia atau temperature kurang dari
360C
i. Siapkan  pemeriksaan urin dan sputum.
j. Berikan  antibiotic spectrum luas sesuai kebijakan setempat.
Disability
Bingung merupakan salah satu tanda pertama pada pasien sepsis padahal sebelumnya
tidak ada masalah (sehat dan baik). Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU.
Exposure
Jika sumber infeksi tidak diketahui, cari adanya cidera, luka dan tempat suntikan dan
tempat sumber infeksi lainnya.
2.     Pengkajian Sekunder
a.       Aktivitas dan istirahat
Subyektif : Menurunnya tenaga/kelelahan dan insomnia
b.      Sirkulasi
-          Subyektif : Riwayat pembedahan jantung/bypass cardiopulmonary, fenomena
embolik (darah, udara, lemak)
-          Obyektif : Tekanan darah bisa normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia),
hipotensi terjadi pada stadium lanjut (shock)
-          Heart rate : takikardi biasa terjadi
-          Bunyi jantung : normal pada fase awal, S2 (komponen pulmonic) dapat terjadi
disritmia dapat terjadi, tetapi ECG sering menunjukkan normal
-          Kulit dan membran mukosa : mungkin pucat, dingin. Cyanosis biasa terjadi
(stadium lanjut)
c.       Integritas Ego
 -          Subyektif : Keprihatinan/ketakutan, perasaan dekat dengan kematian
-          Obyektif : Restlessness, agitasi, gemetar, iritabel, perubahan mental.
d.      Makanan/Cairan
-          Subyektif : Kehilangan selera makan, nausea
-          Obyektif : Formasi edema/perubahan berat badan, hilang/melemahnya bowel
sounds.
e.       Neurosensori
-          Subyektif atau Obyektif : Gejala truma kepala, kelambatan mental, disfungsi
motorik
f.        Respirasi
-          Subyektif : Riwayat aspirasi, merokok/inhalasi gas, infeksi pulmolal diffuse,
kesulitan bernafas akut atau khronis, “air hunger”
-          Obyektif : Respirasi : rapid, swallow, grunting
g.       Rasa Aman
-          Subyektif : Adanya riwayat trauma tulang/fraktur, sepsis, transfusi darah, episode
anaplastik
h.      Seksualitas
-          Subyektif atau obyektif : Riwayat kehamilan dengan komplikasi eklampsia

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan afterlod, penurunan preload,

ketidak efektifan kontraktilitas otot jantung, defisit volume cairan.
3.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan..
4.      Defisit perawatan diri b/ d gangguan kognitif
5.      Hipertermi b/d proses infeksi

C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1.      Penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan afterlod, penurunan preload,
ketidak efektifan kontraktilitas otot jantung, defisit volume cairan.
Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :
respon fisiologis otot          Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
jantung, peningkatan          Circulation Status   Evaluasi adanya nyeri dada
         Vital Sign Status
frekuensi, dilatasi, hipertrofi (intensitas,lokasi, durasi)
atau peningkatan isi Kriteria Hasil:   Catat adanya disritmia jantung
sekuncup   Tanda Vital dalam rentang   Catat adanya tanda dan gejala
 normal (Tekanan darah, Nadi, penurunan cardiac putput
respirasi)   Monitor status kardiovaskuler
  Dapat mentoleransi aktivitas,
  Monitor status pernafasan yang
tidak ada kelelahan menandakan gagal jantung
  Tidak ada edema paru, perifer,
  Monitor abdomen sebagai indicator
dan tidak ada asites penurunan perfusi
  Tidak ada penurunan   Monitor balance cairan
kesadaran   Monitor adanya perubahan tekanan
darah
  Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
  Atur periode latihan dan istirahat
untuk menghindari kelelahan
  Monitor toleransi aktivitas pasien
  Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
  Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
  Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
  Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
  Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
  Monitor kualitas dari nadi
  Monitor adanya pulsus paradoksus
  Monitor adanya pulsus alterans
  Monitor jumlah dan irama jantung
  Monitor bunyi jantung
  Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
  Monitor suara paru
  Monitor pola pernapasan abnormal
  Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
  Monitor sianosis perifer
  Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
 bradikardi, peningkatan sistolik)
  Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

2.      Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.

2 Ketidakefektifan Pola Nafas NOC : NIC : Airway Management
Definisi : Pertukaran udara Respiratory status :     Buka jalan nafas, guanakan teknik
inspirasi dan/atau ekspirasi Ventilation chin lift atau jaw thrust bila perlu
tidak adekuat   Respiratory status : Airway
     Posisikan pasien untuk
Batasan karakteristik : patency memaksimalkan ventilasi
-    Penurunan tekanan   Vital sign Status  Identifikasi pasien perlunya
inspirasi/ekspirasi Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas buatan
 Mendemonstrasikan
-    Penurunan pertukaran udara batuk  Pasang mayo bila perlu
per menit efektif dan suara nafas yang Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-    Menggunakan otot bersih, tidak ada sianosis danKeluarkan sekret dengan batuk atau
pernafasan tambahan dyspneu (mampusuction
-    Nasal flaring mengeluarkan sputum,Auskultasi suara nafas, catat adanya
-    Dyspnea mampu bernafas dengansuara tambahan
-    Orthopnea mudah, tidak ada pursed lips)Lakukan suction pada mayo
-    Perubahan penyimpangan  Menunjukkan jalan nafas
Berikan bronkodilator bila perlu
dada yang paten (klien tidak
Berikan pelembab udara Kassa
-    Nafas pendek merasa tercekik, irama nafas,basah NaCl Lembab
-    Assumption of 3-point     Atur
frekuensi pernafasan dalam intake untuk cairan
position rentang normal, tidak adamengoptimalkan keseimbangan.
-    Pernafasan pursed-lip suara nafas abnormal)    Monitor respirasi dan status O2
 Tanda Tanda vital dalam
-    Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama rentang normal (tekananTerapi Oksigen
-    Peningkatan diameter darah, nadi, pernafasan)    Bersihkan mulut, hidung dan secret
anterior-posterior trakea
-    Pernafasan rata-rata/minimal    Pertahankan jalan nafas yang paten
  Bayi : < 25 atau > 60    Atur peralatan oksigenasi
  Usia 1-4 : < 20 atau > 30    Monitor aliran oksigen
  Usia 5-14 : < 14 atau > 25    Pertahankan posisi pasien
  Usia > 14 : < 11 atau > 24    Onservasi adanya tanda tanda
-    Kedalaman pernafasan hipoventilasi
  Dewasa volume tidalnya 500   Monitor adanya kecemasan pasien
ml saat istirahat terhadap oksigenasi
  Bayi volume tidalnya 6-8 Vital sign Monitoring
ml/Kg Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 -    Timing rasio Catat adanya fluktuasi tekanan
-    Penurunan kapasitas vital darah
Faktor yang berhubungan : Monitor VS saat pasien berbaring,
Hiperventilasi
      duduk, atau berdiri
Deformitas tulang
      Auskultasi TD pada kedua lengan
Kelainan bentuk dinding
      dan bandingkan
dada Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
Penurunan energi/kelelahan
      selama, dan setelah aktivitas
Perusakan/pelemahan
      Monitor kualitas dari nadi
muskulo-skeletal Monitor frekuensi dan irama
Obesitas
      pernapasan
Posisi tubuh
      Monitor suara paru
Kelelahan otot pernafasan
      Monitor pola pernapasan abnormal
Hipoventilasi sindrom
      Monitor suhu, warna, dan
Nyeri
      kelembaban kulit
Kecemasan
      Monitor sianosis perifer
Disfungsi Neuromuskuler
      Monitor adanya cushing triad
Kerusakan persepsi/kognitif
      (tekanan nadi yang melebar,
Perlukaan pada jaringan
      bradikardi, peningkatan sistolik)
syaraf tulang belakang Identifikasi penyebab dari
Imaturitas Neurologis
      perubahan vital sign

3.      Hipertermia  tubuh behubungan dengan proses infeksi.

Hipertermia NOC : Thermoregulation NIC :
Kriteria Hasil : Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik   Suhu tubuh dalam rentang
  Monitor suhu sesering mungkin
diatas rentang normal normal
  Nadi dan RR dalam rentang   Monitor IWL
Batasan Karakteristik:
normal   Monitor warna dan suhu kulit
         kenaikan suhu tubuh diatas
  Tidak ada perubahan warna   Monitor tekanan darah, nadi dan RR
rentang normal kulit dan tidak ada pusing,
  Monitor penurunan tingkat
         serangan atau konvulsi merasa nyaman
kesadaran
(kejang)
  Monitor WBC, Hb, dan Hct
         kulit kemerahan
  Monitor intake dan output
         pertambahan RR
  Berikan anti piretik
         takikardi
  Berikan pengobatan untuk
         saat disentuh tangan terasa
mengatasi penyebab demam
hangat
  Selimuti pasien
Faktor faktor yang
  Lakukan tapid sponge
berhubungan :
  Berikan cairan intravena
penyakit/ trauma
        
 peningkatan metabolisme
           Kompres pasien pada lipat paha dan
aktivitas yang berlebih
         aksila
pengaruh medikasi/anastesi
           Tingkatkan sirkulasi udara
ketidakmampuan/penurunan
           Berikan pengobatan untuk
kemampuan untuk mencegah terjadinya menggigil
berkeringat Temperature regulation
terpapar dilingkungan panas
        
  Monitor suhu minimal tiap 2 jam

dehidrasi
        
  Rencanakan monitoring suhu secara

pakaian yang tidak tepat

        
kontinyu
  Monitor TD, nadi, dan RR
  Monitor warna dan suhu kulit
  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
  Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
  Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign

4.      Defisit perawatan diri b/ d gangguan kognitif

Defisit perawatan diri NOC: NIC :
Definisi :   Self care : Activity of Daily Self Care assistane : ADLs
Gangguan kemampuan untuk Living (ADLs)    Monitor kemempuan klien untuk
melakukan ADL pada diri Kriteria Hasil : perawatan diri yang mandiri.
Batasan karakteristik :   Klien terbebas dari bau badan
   Monitor kebutuhan klien untuk alat-
ketidakmampuan untuk   Menyatakan kenyamanan alat bantu untuk kebersihan diri,
mandi, ketidakmampuan terhadap kemampuan untuk berpakaian, berhias, toileting dan
untuk berpakaian, melakukan ADLs makan.
ketidakmampuan untuk   Dapat melakukan ADLS    Sediakan bantuan sampai klien
makan, ketidakmampuan dengan bantuan mampu secara utuh untuk
untuk toileting melakukan self-care.
Faktor yang berhubungan :    Dorong klien untuk melakukan
kelemahan, kerusakan aktivitas sehari-hari yang normal
kognitif atau perceptual, sesuai kemampuan yang dimiliki.
kerusakan neuromuskular/    Dorong untuk melakukan secara
otot-otot saraf mandiri, tapi beri bantuan ketika
klien tidak mampu melakukannya.
   Ajarkan klien/ keluarga untuk
mendorong kemandirian, untuk
memberikan bantuan hanya jika
pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
   Berikan aktivitas rutin sehari- hari
sesuai kemampuan.
   Pertimbangkan usia klien jika
mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari. 

D. Evaluasi
 Menurut Nursalam (2011) evaluasi keperawatan terdiri dari dua jenis, yaitu:
1. Evaluasi formatif
Evaluasi ini disebut juga evaluasi berjalan, dimana evaluasi dilakukan sampai dengan
tujuan tercapai
2. Evaluasi somatif
Merupakan evaluasi akhir, dimana dalam metode evaluasi ini menggunakan SOAP.

DAFTAR PUSTAKA

Wiknjosostro,hanifa.2005.ilmu kebidanan.bida pustaka sarwono. Jakarta Categories Contoh

Makalah

Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi,
Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. Pp: 187-9
Hermawan A.G. 2007. Sepsis daalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus.
Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi
IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp: 1840-3

NANDA Internasional. 2017. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan klasifikasi 2018-2020. Edisi
11. Jakarta: EGC.

Gangguan kognitif

ADL terganggua

Defisit Perawatan
Diri

Ketidakefektifan
Penurunan curah Pola Nafas Proses infeksi
jantung

Peningkatan
suhu tubuh

Hipertermi