LAPORAN PENDAHULUAN

DHF

DI SUSUN OLEH

MUHAMAD YAMIN
18170100037

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM)
2018
 LAPORAN PENDAHULUAN
DHF

A. PENGERTIAN
Demam Berdarah Dengue adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh
virus dengue terutama menyerang anak-anak dengan ciri-ciri demam tinggi
mendadak, disertai manifestasi perdarahan dan berpotensi menimbulkan
renjatan/syok dan kematian (Aplikasi NANDA NIC NOC jilid 1, 2013).

B. ANATOMI FISIOLOGI
Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat
penting dalam tubuh yaitu fungsi transportasi dalam tubuh yaitu membawa
nutrisi, oksigen dari usus dan paru-paru untuk kemudian diedarkan ke seluruh
tubuh. Darah mempunyai 2 komponen yaitu komponen padat dan komponen
cair. Darah berwarna merah, warna merah tersebut keadaannya tidak tetap,
tergantung kepada banyaknya O2 dan CO2 di dalamnya. Apabila kandungan O2
lebih banyak maka warnanya akan menjadi merah muda. Sedangkan. Darah
juga pembawa dan penghantar hormon. Hormon dari kelenjar endokrin ke
organ sasarannya. Darah mengangkut enzim, elektrolit dan berbagai zat
kimiawi untuk didistribusikan ke seluruh tubuh.
Peran penting yang dilakukan darah yaitu dalam pengaturan suhu tubuh, karena
dengan cara konduksi darah membawa panas tubuh dari pusat produksi panas
(hepar dan otot) untuk didistribusikan ke seluruh tubuh dan permukaan tubuh
yang ada akhirnya diatur pelepasannya dalam upaya homeostasis suhu
(termoregulasi). Jumlah darah manusia bervariasi tergantung dari berat badan
seseorang. Rata-rata jumlah darah adalah 70 cc/kgBB.
Dalam komponen cair atau plasma ini mempunyai fungsi sebagai media
transport, berwarna kekuningan. Sedangkan pada komponen padat terdiri dari
sel-sel darah eritrosit, leukosit dan trombosit. Pada batas tertentu diatur oleh
tekanan osmotik dalam pembuluh darah dan jaringan. Bagian-bagian padat
darah terendam dalam plasma.
Sel-sel darah :
a. Eritrosit
Eritrosit dibuat di dalam sumsum tulang, di dalam sumsum tulang masih
berinti, inti dilepaskan sesaat sebelum dilepaskan/keluar. Pada proses
pembentukannya diperlukan Fe, Vit. B12, asam folat dan rantai globulin yang
merupakan senyawa protein. Selain itu untuk proses pematangan (maturasi)
diperlukan hormon eritropoetin yang dibuat oleh ginjal, sehingga bila
kekurangan salah satu unsur pembentukan seperti di atas (kurang gizi) atau
ginjal mengalami kerusakan, maka terjadi gangguan eritrosit (anemia). Umur
peredaran eritrosit sekitar 105-120 hari. Pada keadaan penghancuran eritrosit
yang berlebihan, misalnya pada hemodialisis darah, hepar kewalahan
kewalahan mengolah bilirubin yang tiba-tiba banyak jumlahnya. Maka akan
timbul juga gejala kuning walaupun hati tidak mengalami kerusakan.
Eritrosit dihancurkan di organ lien terutama pada proses penghancurannya
dilepaskan zat besi dan pigmen bilirubin. Zat besi yang digunakan untuk
proses sintesa sel eritrosit baru, sedangkan pigmen bilirubin di dalam hati
akan mengalami proses konjugasi kimiawi menjadi pigmen empedu dan
keluar bersama cairan empedu ke dalam usus. Jumlah normal eritrosit pada
laki-laki 5,5 juta sel/mm3, pada perempuan 4,8 juta sel/mm3. Di dalam sel
eritrosit didapat hemoglobin suatu senyawa kimiawi yang terdiri dari atas
molekul hem yang mempunyai ion Fe (besi) yang terkait dengan rantai
globulin (suatu senyawa protein). Hemoglobin berperan mengangkut O 2 dan
CO2, jumlah Hb pada laki-laki 14-16 gr%, pada perempuan 12-14 gr%.
b. Leukosit
Fungsi utama leukosit adalah sebagai pertahanan tubuh dengan cara
menghancurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis
leukosit yaitu neutrofil, eosinofil, basofil, limfosit, monosit. Jumlah normal
leukosit 5.000-9.000 /mm3. Bila jumlahnya berkurang disebut leukopenia.
Jika tubuh tidak membuat leukosit sama sekali disebut agranulasitosis.
c. Trombosit
Trombosit bukan berupa sel, tetapi berupa/berbentuk keping yang
merupakan bagian-bagian kecil dari sel besar yang membuatnya yaitu
megakaryosit, di sumsum tualng dan lien. Ukurannya sekitar 2-4 mikron,
dan umur peredarannya sekitar 10 hari. Trombosit mempunyai kemampuan
untuk melakukan :
-   daya aglutinasi (membeku dan menggumpal)
-   daya adhesi (melekat)
-   daya agregasi (berkelompok)
Jumlah trombosit 150.000-450.000/mm3, fungsinya sebagai hemostasis dan
pembekuan darah. Pembekuan darah proses kimiawi yang mempunyai pola
tertentu dan berjalan dalam waktu singkat. Bila ada kerusakan pada dinding
pembuluh darah maka trombosit akan berkumpul dan menutup lubang yang
bocor dengan cara saling melekat, berkelompok dan menggumpal dan
kemudian dilanjutkan dengan proses pembekuan darah .Kemampuan
trombosit seperti ini karena trobosit mempunyai 2 zat yaitu Prostaglandin
dan Tromboxan yang segera dikeluarkan bila ada kerusakan dinding
pembuluh darah atau kebocoran, zat ini menimbulkan efek vassokontriksi
pembuluh darah, sehingga aliran darah berkurang dan membantu proses
pembekuan darah.
Plasma
Plasma merupakan bagian cair dari darah. Plasma membentuk sekitar 5% dari
berat badan tubuh. Plasma adalah sebagai media sirkulasi elemen-elemen darah
yang berbentuk (sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, trombosit). Plasma
juga berfungsi sebagai media transportasi bahan-bahan organik dan anorganik
dari satu organ atau jaringan ke organ atau jaringan lain.
Komposisi dari plasma :
·  Air : 91-92%
·  Protein plasma :
-   Albumin (bagian besar pembentuk plasma protein, dibentuk di hepar).
-  Globulin a, b, g (terbentuk di dalam hepar, limfosit dan sel-sel
retikuloendotelial). Immunoglobulin merupakan bentuk globulin.
-    Fibrinogen
-    Protrombin.
·    Unsur-unsur pokok anorganik : Na, K, Cl, Magnesium, zat besi, Iodin
·    Unsur-unsur pokok organik : urea, asam urat, kreatinin, glukose, lemak,
asam amino, enzim, hormon.
Fungsi Protein Plasma :
a)  Mempertahankan tekanan osmotik plasma yang diperlukan untuk
pembentukan dan penyerapan cairan jaringan.
b)  Dengan bergabung bersama asam dan alkali protein plasma bertindak
sebagai penyangga dalam mempertahankan pH normal tubuh.
c)  Fibrinogen dan protrombin adalah penting untuk pembekuan darah.
d)  Immunoglobulin merupakan hal yang esensial dalam pertahanan tubuh
melawan infeksi.
C. PENYEBAB
Vektor penyebab DHF adalah nyamuk Aedes Aegypti (betina) dan Aedes
Albopictus. Vektor ini bersarang di bejana-bejana yang berisi air bersih. Faktor
predisposisi :

-          Kebiasaan menggantung pakaian di kamar.

-          Daerah wabah/ada yang terkena DHF dekat rumah.
-          Kebiasaan menampung air bersih dan bejana.

D. MANIFESTASI KLINIK

1 Demam tinggi selama 5-7 hari

2 Perdarahan terutama perdarahan bawah kulit; ptechie, ekhimosis, hematoma
3 Epistaksis, hematemesis, melena, hematuria
4 Trombositopenia <100.000/ul
5 Mual, muntah, tidak nafsu makan, diare, konstipasi
6 Nyeri otot,tulang sendi,abdomen dan ulu hati
7 Sakit kepala
8 Pembengkakan sekitar mata
 9 Pembesaran hati,limpa,dan kelenjar getah bening
10 Tanda – tanda renjatan ( sianosis,kulit lembab dan dingin ,tekanan darah
menurun,gelisah, capillary refill lebih dari dua detik .

E. PATOFISIOLOGI
a) Virus dengue akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aides
aegipty dan kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah
kompleks virus antibody, dalam sirkulasi akan mengaktivasi system
complement. Akibat aktivasi C3 dan C5 akan dilepas C3a dan C5a, 2 peptida
yang berdaya untuk melepaskan histamine dan merupakan mediator kuat
sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah dan
menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu.
b) Terjadinya trombositopeni, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya
faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X, dan fibrinogen)
merupakan faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama
perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.
c) Yang menentukan beratnya penyakit adalah meningginya permeabilitas
dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi,
trombositopenia, dan diathesis hemoragik. Rennjatan terjadi secara akut.
d) Nilai hematokrit meningkat bersama dengan hilangnya plasma melalui
endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien
mengalami hypovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoksia jaringan,
asidosis metabolic, kematian.
Klasifikasi Demam Berdarah Dengue
Derajat I:
1 demam disertai dengan gejala klinis lain atau perdarahan spontan,
2 uji tourniquet positif, trombositopenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat II:
 derajat 1 disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain
seperti epistaksis, hematomesis, melena ( muntah darah ), perdarahan
gusi .
Derajat III:
Kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan lemah (<120x/menit ), hipotensi,
kulit dingin lembab, gelisah, gejala - gejala kegagalan perdarahan otak .
Derajat IV:
Renjatan berat, denyut nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak teratur,
akral dingin, berkeringat, kulit tampak biru 

F. PATWAYS
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.  Darah lengkap :
-       hemokonsentrasi ( hematokrit meningkat 20 % / lebih ),
-       Trombositopenia 100.000/mmᶾ atau kurang .
-       Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.
-    Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga.
-    Masa perdarahan memanjang.
-    Protein rendah (hipoproteinemia)
-    Natrium rendah (hiponatremia)
-    SGOT/SGPT bisa meningkat
-    Astrup : Asidosis metabolic
2.  Serologi : uji HI ( hemoaglutination inhibition test )
3.   Rontgen thoraks : Efusi pleura
4.    Urine : Kadar albumin urine positif (albuminuria)  

H. PENATALAKSANAAN
1.   Penatalaksanaan Terapeutik
a.   Minum banyak 1,5-2 liter/24 jam dengan air teh ,gula, atau susu dan
diberi makanan lunak
b.    Antipireutik jika terdapat demam
c.     Antikonvulsan jika terdapat kejang
d.    Memberikan cairan melalui infuse, dilakukan jika pasien mengalami
kesulitan minum dan nilai hematokrit cenderung meningkat .
e.    Tirah baring
2.   Pada pasien dengan tanda renjatan dilakukan :
a.  Pemasangan infuse RL/Asering dan dipertahankan selama 12-48 jam
setelah renjatan diatasi
 b.  Observasi keadaan umum (Tanda – tanda Vital ) tiap 3 jam jika kondisi
pasien memburuk, observasi ketat tiap jam.

I. FOCUS PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1.    Biodata / Identitas
Umur : DHF merupakan penyakit tropik yang sering menyebabkan
kematian pada anak dan remaja.
Jenis kelamin : secara keseluruhan tidak terdapat perbedaan pada penderita
DHF. Tetapi kematian lebih sering ditemukan pada anak perempuan
daripada anak laki-laki.
Tempat tinggal : penyakit ini semula hanya ditemukan di beberapa kota
besar saja, kemudian menyebar kehampir seluruh kota besar di Indonesia,
bahkan sampai di pedesaan dengan jumlah penduduk yang padat dan dalam
waktu relatif singkat. biasanya nyamuk pembawa vector banyak ditemukan
pada daerah yang banyak genangan air atau didaerah yang lembab.
2.    Keluhan Utama
Biasanya pasien datang dengan keluhan demam tinggi mendadak dan terus
menerus selama 2-7 hari, terdapat petechie pada seluruh kulit, perdarahan
gusi, neyri epigastrium, epistaksis, nyeri pada sendi-sendi, sakit kepala,
lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun
3.    Riwayat Penyakit Sekarang
Demam mendadak selama 2-7 hari dan kemudian demam turun dengan
tanda-tanda lemah, ujung-ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin dan 
lembab. Demam disertai lemah, nafsu makan berkurang, muntah, nyeri
pada anggota badan, punggung, sendi,  kepala dan perut, nyeri ulu hati, 
konstipasi atau diare.
4.    Riwayat Penyakit Dahulu
Ada kemungkinan anak yang telah terjangkau penyakit DHF bisa berulang
DHF lagi, Tetapi penyakit ini tidak ada hubungannya dengan penyakit
yang pernah diderita dahulu.
5.    Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit DHF bisa dibawa oleh nyamuk jadi jika dalam satu keluarga ada
yang menderita penyakit ini  kemungkinan tertular itu besar.
6.    Riwayat Kesehatan Keluarga
Daerah atau tempat yang sering dijadikan tempat nyamuk ini adalah
lingkungan yang kurang pencahayaan dan sinar matahari, banyak genangan
air, vas and ban bekas.
7.    Riwayat Tumbuh Kembang Anak : Sesuai dengan tumbuh kembang klien.
8.    ADL
o   Nutrisi : Dapat menjadi mual, muntah, anoreksia.
o   Aktifitas : Lebih banyak berdiam di rumah selama musim hujan
dapat terjadi nyeri otot dan sendi, pegal-pegal pada
seluruh tubuh, menurunnya aktifitas bermain.
o   Istirahat tidur : Dapat terganggu karena panas, sakit kepala dan
nyeri.
o   Eliminasi alvi : Dapat terjadi diare/ konstipasi, melena.
o   Personal hygiene : Pegal-pegal pada seluruh tubuh saat panas
dapat meningkatkan ketergantungan   kebutuhan
perawatan diri.
9.    Pemeriksaan
 Keadaan umum
Suhu tubuh tinggi (39,4 – 41,1 0C), menggigit hipotensi,nadi cepat dan
lemah.
 Kulit
 Tampak bintik merah (petekil), hematom, ekimosit.
 Kepala
Mukosa mulut kering, perdarahan gusi, lidah kotor (kadang).
 Dada
Nyeri tekan epigastrik, nafas cepat dan sering berat.
 Abdomen
Pada palpasi teraba pembesaran hati dan limfe pada keadaan dehidrasi
turgor kulit   menurun.
 Anus dan genetalia
Dapat terganggu karena diare/ konstipasi.
 Ekstrimitas atas dan bawah
Ekstrimitas dingin, sianosis.
10. Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan di jumpai:
o   Hb dan PCV meningkat (≥20%).
o   Trombositopenia (≤100.000/ml).
o   Leukopenia (mungkin normal atau leukositosis).
o   Ig.D.dengue positif.
o  Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukan: hipoprotinemia,
hipokloremia, dan hiponatremia.
o   Urium dan PH darah mungkin meningkat.
o Asidosis metabolik: pCO <35-40 mmHg HCO rendah.
o SGOT/SGPT memungkinkan meningkat.
11. Diagnosa Keperawatan
J. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Defisit volume cairan berhubungan NOC :
dengan peningkatan permeabilitas  Fluid balance
 Hydration
kapiler , perdarahan, muntah, dan  Nutritional Status : Food and fluid
Intake
demam
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai
dengan usia dan BB,BJ urine
normal,HT normal
 Tekanan darah,nadi dan suhu tubuh
dalam batas normal
 Tidak ada tanda dehidrasi,Elastisitas
turgor kulit baik, membrane mukosa
lembab,tidak ada rasa haus berlebihan
. - Monitor masukan makanan atau cairan
Intervensi
NIC :
 Fluid management
- Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
- Monitor status hidrasi ( kelembaban
membrane mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik ) ; jika
diperlukan
- Monitor hasil lab yang sesuai dengan
retensi cairan ( BUN, Hmt, osmolalitas
urine )
- Monitor vital sign
dan hitung intake kalori harian .
- Kolaborasi pemberian cairan IV
- Monitor status nutrisi
- Berikan cairan
- Berikan Diuretik sesuai interuksi
- Berikan cairan IV pada suhu ruangan
- Dorong masukan oral
- Berikan penggantian nasogatrik sesuai
output
- Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan .
- Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )

2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC :
dari kebutuhan tubuh berhubungan  Nutrisional status : Food and Fluid
Intake
dengan mual,muntah, tidak ada nafsu  Nutrisional status : nutrient intake
 Weight control
makan .
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan
sesuai tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi
badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan
nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi
pengecapan dari menelan
 penurunan berat badan yang berarti
- Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
berlebih muncul memburuk
- Atur kemungkinan transfuse
- Persiapan untuk transfusi
NIC :
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
- Berikan subsasi gula
- Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsltasikan dengan ahli gizi )
- Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitoring adanya penurunan berat
badan
- Monitoring tipe dan jumlah aktivitas
yang biasa dilakukan

3. Hipertermia berhubungan dengan NOC :
proses infeksi virus
 Thermoregulasi
Kriteria Hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang normal
Nadi dan RR dalam rentang normal
Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
- Monitoring interaksi anak dan orangtua
selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam,
dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya
edema,hiperemik,hipertonik,papilla
lidah dan cavitas oral
- Catat jika lidah berwarna
magenta ,scarlet
NIC :
 Fever Treatment
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor IWL
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tekanan darah, Nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC, Hb dan Hct
- Monitor intake dan output
- Berikan antipireutik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
- Selimuti pasien
- Lakukan Tapid sponge
- Kolaborasi pemberian cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan
aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
- Temperatur regulation
- Monitor suhu tiap 2 jam
- Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
- Monitor TD,nadi dan RR
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tanda hipotermi dan
hipertermi
- Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
- Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
- Berikan Antipireutik jika perlu
 Vital sign Monitoring
- Monitor tekanan darah,nadi , suhu dan
respirasi
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring,duduk atau berdiri
- Auskultasi tekanan darah pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor tekanan darah,nadi,respirasi
sebelum,selama,dan setelah aktivitas .
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna dan kelembaban
kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik NOC : NIC :
 Pain level  Pain Management
(DHF), viremia, nyeri otot dan sendi
 Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara
 Comfort level komperehensif termasuk lokasi,
Kriteria Hasil : karakteristik ,durasi,frekuensi,kualitas
- Mampu mengontrol nyeri ( tahu termasuk lokasi, karakteristik dan
penyebab nyeri, mampu faktor presipitasi
menggunakan tehnik - Observasi reaksi nonverbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, mencari - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
 bantuan ) untuk mengetahui pengalaman nyeri
- Melaporkan bahwa nyeri pasien.
berkurang dengan menggunakan - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
manajemen nyeri . nyeri
- Mampu mengenali nyeri ( skala, - Evaluasi pengalaman nyeri masa
intensitas, frekuensi dan tanda lampau
nyeri ) - Evaluasi bersama pasien dan
- Menyatakan rasa nyaman setelah timkesehatan yang lain tentang
nyeri berkurang ketidakefektifan control nyeri masa
- Tanda vital dalam rentang lampau
normal - Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
- Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Pilih dan lakukan penanganan nyeri
( farmakologi, nonfarmakologi dan
interpersonal )
- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
- Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi keefektifan control nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang
manajemen nyeri

Analgetic Administration
 - Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian
obat
- Cek intruksi dokter tentang jenis
obat,dosis,dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgetik tergantung
tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgetik pilihan,rute
pemberian,dan dosis yang optimal
- Pilih rute pemberian secara IV,IM
untuk pengobatan nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
- Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas analgesic, tanda
dan gejala (efek samping )
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : NIC :
dengan  Circulation status  Peripheral Sensation Management
perifer berhubungan
 Tissue perfusion : cerebral ( Management sensasi perifer )
perdarahan . Kriteria Hasil : - Monitor daerah tertentu yang hanya
- Mendemonstrasikan status peka terhadap
sirkulasi yang ditandai dengan : panas/dingin/tajam/tumpul
- Tekanan systole dan diastole - Monitor adanya paretes
dalam rentang yang diharapkan - Intruksikan keluarga untuk
- Tidak adata ortostatik hipertensi mengobservasi kulit jika ada isi atau
- Tidak ada tanda – tanda laserasi
peningkatan tekanan intracranial - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
( tidak lebih dari 15 mmHg - Batasi gerakan pada kepala,leher dan
 - Mendemonstrasikan kemampuan punggung
kognitif yang ditandai dengan : - Monitor kemampuan BAB
- Berkomunikasi dengan jelas dan - Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai dengan kemampuan - Monitor adanya tromboplebitis
- Menunjukkan - Diskusikan mengenai penyebab
perhatian,konsentrasi, dan perubahan sensasi
orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan
benar
- Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran membaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter ,

6 Resiko syok ( hipovolemik ) NOC : NIC :

berhubungan dengan perdarahan  Syok prevention
 Syok management
yang berlebihan, pindahnya cairan Kriteria Hasil :
- Nadi dalam batas yang
intravaskuler ke ekstravaskuler
diharapkan
- Irama jantung dalam batas yang
diharapkan
- Frekuensi nafas dalam batas yang
diharapkan
- Natrium serum dbn
- Kalium serum dbn
- Klorida serum dbn
- Kalsium serum dbn Magenesium
serum dbn
- PH darah serum dbn
 Syok prevention
- Monitor status sirkulasi BP, warna
kulit, suhu kulit, denyut jantung, HR,
dan ritme, nadi perifer, dan kapiler
refillMonitor tanda inadekuat
oksigenasi jaringan
- Monitor suhu dan pernafasan
- Monitor input dan output
- Pantau nilai laboratorium :
HB,HT,AGD dan elektrolit
- Monitor hemodinamik invasi yang
sesuai
- Monitor tanda dan gejala asites
- Monitor tanda awal syok
- Tempatkan pasien pada posisi
Hidrasi Indikator supine,kaki elevasi untuk peningkatan
- Mata cekung tidak ditemukan preload dengan tepat
- Demam tidak ditemukan - Lihat dan pelihara kepatenan jalan
- TD dbn nafas
- Hematokrit dbn - Berikan cairan iv dan atau oral yang
tepat
- Berikan vasodilator yang tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien tentang
tanda dan gejala datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien tentang
langkah untuk mengatasi gejala syok
Syok management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan
Cr lavel )
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan,input output
- Catat gas darah arteri dan oksigen
dijaringan
- Memonitor gejala gagal pernafasan
( misalnya,rendah PaO₂ peningkatan
PaO₂ tingkat,kelelahan otot
pernafasan)
7. Ketidakefektifan pola nafas NOC :
berhubungan dengan jalan nafas  Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway
terganggu akibat spasme otot-otot patency
 Vitalsign status
pernafasan, nyeri, hipoventilasi .
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
ada sianosis dan dyspneu ( mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips )
- Menunjukkan jalan nafas yang
paten ( klien tidak merasa
tercekik , irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas abnormal )
- Tanda-tanda vital dalam rentang
normal ( tekanan darah, nadi,
pernafasan )
NIC :
 Airway Management
- Buka jalan nafas, gunakan tehnik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
- Posisikan pasiem untuk
memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya
- Pemasangan alat jalan nafas buatan
- Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan secret dengan batuk atau
suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator jika perlu
- Berikan pelembab udara kassa basah
NaCl lembab
- Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
- Monitor respirasi dan status O₂
Oxygen therapy
- Bersihkan mulut,hidung dan secret
trakea
- Pertahankan jalan nafas yang paten
- Atur peralatan oksegenasi
- Monitor aliran oksigen
- Pertahankan posisi pasien
- Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
- Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
   Vital sign monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedu lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernafasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernafasan abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya cushing triad
( tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik )
- Identifikasi penyebab dari perubahan
vitalsign
EVALUASI
Evaluasi merupakan tahap dimana tahap proses keperawatan menyangkut pengumpulan
data obyektif dan subjektif yang dapat menunjukkan masalah apa yang terselesaikan,
apa yang perlu dikaji dan direncanakan, dilaksanakan dan dinilai apakah tujuan
keperawatan telah tercapai atau belum, sebagian tercapai atau timbul masalah baru.

Evaluasi pada pasien DHF sesuai berikut :

1.      Suhu tubuh pasien normal ( 36 - 37⁰c ) pasien bebas dari demam .
2.      Pasien akan mengungkapkan rasa nyeri berkurang .
3.      Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, pasien mampu menghabiskan makanan sesuai
dengan porsi yang diberikan .
4.      Keseimbangan cairan akan tetap terjaga dan kebutuhan cairan pada pasien terpenuhi
.
 DAFTAR PUSTAKA

Nurarif Huda Amin dan Kusuma Hardhi, 2013. aplikasi asuhan keperawatan berdasarkan
NANDA NIC-NOC Edisi Revisi jilid 1. Media Action publishing : yogyakarta .
Hidayat, Aziz Alimul A. 2006. Pengantar Ilmu Keperawatan Anak jilid 2. Salemba Medika :
Jakarta
Nasrul, Effendi. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta
Noer, Sjaifoellah dkk. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.
Suriadi & Yuliani, Rita. 2001. Buku Pegangan Praktek Klinik : Asuhan Keperawatan pada Anak.
Sagung Seto : Jakarta
Riyadi, Sujono dan suharsono . 2010. Asuhan Keperawatan Pada Anak Sakit . Yogyakarta :
Gosyen publishing .
Suriadi, yuliani . 2010 . Asuhan Keperawatan Pada Anak . Jakarta : CV sagung seto .