LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

TN.AK DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF) DI

RUANG ANGGREK RSAD Tk II UDAYANA

TANGGAL 04 - 17 APRIL 2022

OLEH :

FEEBE BENSELINA WAHEI S,KEP

NIM. C2222093

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

BINA USADA BALI

2022

BAB I
 LAPORAN PENDAHULUAN (TINJAUAN TEORI)

A Definisi
Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) atau lebih sering dikenal sebagai Demam
Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit demam akut dengan ciri-ciri demam,
manifestasi perdarahan, dan bertendensi mngakibatkan renjatan (syok) yang dapat
menyebabkan kematian (Mansjoer, 2010). Menurut Hidayat dan Musrifatul (2014),
dengue hemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue,
sejenis virus yang tergolong arbovirus dan masuk ke tubuh penderita melalui gigitan
nyamuk Aedes Aegypti betina.
Demam dengue/DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia,
ruam, limfadenopati, trombositopenia dan ditesis hemoragik. Pada DBD terjadi
perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit)
atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue (dengue shock
syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok (Nurarif,
2015). Demam dengue adalah infeksi yang disebabkan oleh virus dengue. Virus masuk
ke tubuh manusia melalui gigitan nyamuk aides aegepty betina. Masa inkubasi 13-15
hari dengan gejala klinis yang bervariasi berdasarkan derajat DHF (Nugroho, 2011).
Jadi, kesimpulannya DHF merupakan penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue dan
ditularkan melalui gigita nyamuk Aedes Aegypti.

B Anatomi Fisiologi
Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi sangat
penting dalam tubuh yaitu fungsi transportasi dalam tubuh yaitu membawa nutrisi,
oksigen dari usus dan paru-paru untuk kemudian diedarkan ke seluruh tubuh (Smeltzer,
2013). Darah mempunyai 2 komponen yaitu komponen padat dan komponen cair.
Darah berwarna merah, warna merah tersebut keadaannya tidak tetap, tergantung
kepada banyaknya O2 dan CO2 di dalamnya. Apabila kandungan O2 lebih banyak
maka warnanya akan menjadi merah muda. Sedangkan. Darah juga pembawa dan
penghantar hormon. Hormon dari kelenjar endokrin ke organ sasarannya. Darah
mengangkut enzim, elektrolit dan berbagai zat kimiawi untuk didistribusikan ke
seluruh tubuh.
 Peran penting yang dilakukan darah yaitu dalam pengaturan suhu tubuh, karena
dengan cara konduksi darah membawa panas tubuh dari pusat produksi panas (hepar
dan otot) untuk didistribusikan ke seluruh tubuh dan permukaan tubuh yang ada
akhirnya diatur pelepasannya dalam upaya homeostasis suhu (termoregulasi). Jumlah
darah manusia bervariasi tergantung dari berat badan seseorang. Rata-rata jumlah darah
adalah 70 cc/kgBB. Dalam komponen cair atau plasma ini mempunyai fungsi sebagai
media transport, berwarna kekuningan. Sedangkan pada komponen padat terdiri dari
sel-sel darah eritrosit, leukosit dan trombosit. Pada batas tertentu diatur oleh tekanan
osmotik dalam pembuluh darah dan jaringan. Bagian-bagian padat darah terendam
dalam plasma (Mansjoer, 2010).
Komponen dari sel-sel darah, menurut (Nugroho, 2011) meliputi :
a. Eritrosit
Eritrosit dibuat di dalam sumsum tulang, di dalam sumsum tulang masih
berinti, inti dilepaskan sesaat sebelum dilepaskan/keluar. Pada proses
pembentukannya diperlukan Fe, Vit. B12, asam folat dan rantai globulin yang
merupakan senyawa protein. Selain itu untuk proses pematangan (maturasi)
diperlukan hormon eritropoetin yang dibuat oleh ginjal, sehingga bila kekurangan
salah satu unsur pembentukan seperti di atas (kurang gizi) atau ginjal mengalami
kerusakan, maka terjadi gangguan eritrosit (anemia). Umur peredaran eritrosit
sekitar 105-120 hari. Pada keadaan penghancuran eritrosit yang berlebihan,
misalnya pada hemodialisis darah, hepar kewalahan kewalahan mengolah bilirubin
yang tiba-tiba banyak jumlahnya. Maka akan timbul juga gejala kuning walaupun
hati tidak mengalami kerusakan. Eritrosit dihancurkan di organ lien terutama pada
proses penghancurannya dilepaskan zat besi dan pigmen bilirubin. Zat besi yang
digunakan untuk proses sintesa sel eritrosit baru, sedangkan pigmen bilirubin di
 dalam hati akan mengalami proses konjugasi kimiawi menjadi pigmen empedu dan
keluar bersama cairan empedu ke dalam usus. Jumlah normal eritrosit pada laki-laki
5,5 juta sel/mm3, pada perempuan 4,8 juta sel/mm3. Di dalam sel eritrosit didapat
hemoglobin suatu senyawa kimiawi yang terdiri dari atas molekul hem yang
mempunyai ion Fe (besi) yang terkait dengan rantai globulin (suatu senyawa
protein). Hemoglobin berperan mengangkut O2 dan CO2, jumlah Hb pada laki-laki
14-16 gr%, pada perempuan 12-14 gr%.
b. Leukosit
Fungsi utama leukosit adalah sebagai pertahanan tubuh dengan cara
menghancurkan antigen (kuman, virus, toksin) yang masuk. Ada 5 jenis leukosit
yaitu neutrofil, eosinofil, basofil, limfosit, monosit. Jumlah normal leukosit 5.000-
9.000/mm3. Bila jumlahnya berkurang disebut leukopenia. Jika tubuh tidak
membuat leukosit sama sekali disebut agranulasitosis.
c. Trombosit
Trombosit bukan berupa sel, tetapi berupa/berbentuk keping yang merupakan
bagian-bagian kecil dari sel besar yang membuatnya yaitu megakaryosit, di
sumsum tualng dan lien. Ukurannya sekitar 2-4 mikron, dan umur peredarannya
sekitar 10 hari. Trombosit mempunyai kemampuan untuk melakukan:
- Daya aglutinasi (membeku dan menggumpal)
- Daya adhesi (melekat)
- Daya agregasi (berkelompok)
Jumlah trombosit 150.000-450.000/mm3, fungsinya sebagai hemostasis dan
pembekuan darah. Pembekuan darah proses kimiawi yang mempunyai pola tertentu
dan berjalan dalam waktu singkat. Bila ada kerusakan pada dinding pembuluh
darah maka trombosit akan berkumpul dan menutup lubang yang bocor dengan cara
saling melekat, berkelompok dan menggumpal dan kemudian dilanjutkan dengan
proses pembekuan darah. Kemampuan trombosit seperti ini karena trobosit
mempunyai 2 zat yaitu Prostaglandin dan Tromboxan yang segera dikeluarkan bila
ada kerusakan dinding pembuluh darah atau kebocoran, zat ini menimbulkan efek
vassokontriksi pembuluh darah, sehingga aliran darah berkurang dan membantu
proses pembekuan darah.
d. Plasma
Plasma merupakan bagian cair dari darah. Plasma membentuk sekitar 5% dari
berat badan tubuh. Plasma adalah sebagai media sirkulasi elemen-elemen darah
yang berbentuk (sel-sel darah merah, sel-sel darah putih, trombosit). Plasma juga
berfungsi sebagai media transportasi bahan-bahan organik dan anorganik dari satu
organ atau jaringan ke organ atau jaringan lain.
 Komposisi dari plasma:
- Air : 91-92%
- Protein plasma, terdiri dari albumin (bagian besar pembentuk plasma protein,
dibentuk di hepar), globulin a, b, g (terbentuk di dalam hepar, limfosit dan sel-
sel retikuloendotelial). Immunoglobulin merupakan bentuk globulin, fibrinogen,
dan protrombin.
- Unsur-unsur pokok anorganik : Na, K, Cl, Magnesium, zat besi, Iodin
- Unsur-unsur pokok organik : urea, asam urat, kreatinin, glukose, lemak, asam
amino, enzim, hormone.
Fungsi Protein Plasma:
1) Mempertahankan tekanan osmotik plasma yang diperlukan untuk pembentukan
dan penyerapan cairan jaringan.
2) Dengan bergabung bersama asam dan alkali protein plasma bertindak sebagai
penyangga dalam mempertahankan pH normal tubuh.
3) Fibrinogen dan protrombin adalah penting untuk pembekuan darah.
4) Immunoglobulin merupakan hal yang esensial dalam pertahanan tubuh
melawan infeksi.

C Etiologi/Predisposisi
DBD diketahui disebabkan oleh virus dengue. Virus dengue merupakan RNA
virus dengan nukleokapsid ikosahedral dan dibungkus oleh lapisan kapsul lipid. Virus
ini termasuk kedalam kelompok arbovirus B, famili Flaviviridae, genus Flavivirus.
Flavivirus merupakan virus yang berbentuk sferis, berdiameter 45-60 nm, mempunyai
RNA positif sense yang terselubung, bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi
oleh dietil eter dan natrium dioksikolat, stabil pada suhu 70◦C. Virus dengue
mempunyai 4 serotipe, yaitu DEN 1, DEN 2, DEN 3, DEN 4.
Manifestasi klinis dengue selain dipengaruhi oleh virus dengue itu sendiri,
terdapat 2 faktor lain yang berperan yaitu faktor host dan vektor perantara (Smeltzer,
2013). Virus dengue dikatakan menyerang manusia dan primata yang lebih rendah.
Penelitian di Afrika menyebutkan bahwa monyet dapat terinfeksi virus ini. Transmisi
vertikal dari ibu ke anak telah dilaporkan kejadiannya di Bangladesh dan Thailand.
Vektor utama dengue di Indonesia adalah Aedes aegypti betina, disamping pula Aedes
albopictus betina. Menurut Nugroho (2011) ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit
demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti).
- Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih
- Hidup di dalam dan di sekitar rumah
- Menggigit/menghisap darah pada siang hari
 - Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar
- Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah bukan
di got/comberan
- Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung, dan lain-
lain.
Jika seseorang terinfeksi virus dengue digigit oleh nyamuk Aedes aegypti, maka
virus dengue akan masuk bersama darah yang diisap olehnya. Didalam tubuh nyamuk
itu virus dengue akan berkembang biak dengan cara membelah diri dan menyebar ke
seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian besar virus akan berada dalam kelenjar air liur
nyamuk. Jika nyamuk tersebut menggigit seseorang maka alat tusuk nyamuk
(proboscis) menemukan kapiler darah, sebelum darah orang itu diisap maka terlebih
dahulu dikeluarkan air liurnya agar darah yang diisapnya tidak membeku. Bersama
dengan air liur inilah virus dengue tersebut ditularkan kepada orang lain (Smeltzer,
2013).

D Manifestasi Klinis/Tanda dan Gejala

Menurut Hidayat dan Musrifatul (2014) manifestasi Klinik DHF sangat bervariasi
yaitu:
a. Demam, penyakit ini didahului oleh demam yang tinggi atau panas mendadak
berlangsung 3-8 hari kemudian turun secara cepat.
b. Ruam biasannya 5-12 jam sebelum naiknya suhu pertama kali, dan berlangsung
selama 3-4 hari.
c. Pembesaran hati yang terjadi pada permulaan demam (sudah dapat diraba sejak
permulaan sakit).
d. Syok yang ditandai nadi lemah, cepat, disertai tekanan nadi yang menurun (menjadi
20 mmHg atau kurang), tekanan darah menurun (tekanan sistolik menurun sampai
80 mmHg atau kurang) disertai kulit yang terasa dingin dan lembab, terutama pada
ujung hidung, jari dan kaki.
Menurut WHO DHF dibagi dalam 4 derajat yaitu:
a. Derajat I : Demam disertai gejala klinik khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan dalam uji tourniquet positif, trombositopenia, himokonsentrasi.
b. Derajat II : Derajat I disertai dengan perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain.
c. Derajat III: Ditemukannya kegagalan sirkulasi, ditandai oleh nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun (20 mm Hg) atau hipotensi disertai dengan kulit dingin dan
gelisah.
d. Derajat IV : Kegagalan sirkulasi, nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur
E Patofisiologi
Fenomena patofisiologi yang utama pada penderita DHF adalah meningkatnya
permeabilitas dinding kapiler yang mengakibatkan terjadinya perembesan plasma
keruang ekstra seluler. Hal pertama yang terjadi setelah virus masuk kedalam tubuh
penderita adalah vitemia yang mengakibatkan penderita mengalami demam, sakit
kepala, mual, nyeri otot, pegal-pegal diseluruh tubuh, ruam atau bintik-bintik merah
pada kulit (petekie), hyperemi tenggorokan, pembesaran kelenjar getah bening,
pembesaran hati (hepatomegli) dan pembesaran limpa. Peningkatan permeabilitas
dinding kapiler mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadi hipotensi,
hemokonsentrasi dan hipoprotenia serta efusi pleum dan renjatan (syok). Gangguan
hemostatis pada DHF menyangkut 3 faktor yaitu : perubahan vaskuler, trombositopenia
dan gangguan koagulasi. Hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit > 20%)
menunjukkan atau menggambarkan adanya kebocoran (perembesan) plasma sehingga
nilai hematokrit menjadi penting untuk patokan pemberian cairan intravena (Mansjoer,
2010).
 F Pathway
Virus masuk aliran darah melalui gigitan oleh nyamuk

Viremia

Mekanisme tubuh untuk Komplemen antigen antibody Masuk ke pembuluh

melawan virus meningkat darah otak melalui
aliran darah sehingga
Pelepasan peptida mempengaruhi
Peningkatan asam lambung hipotalamus

Pembebasan histamin
Mual Peningkatan suhu
tubuh
Peningkatan permeabilitas dinding
pembuluh darah
Mual, muntah, penurunan Hipertermia
asupan
Kebocoran plasma

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
Perdarahan ekstraseluler Pada jaringan interstitial
tubuh
tubuh plasma banyak
mengumpul
Hemoglobin turun Risiko syok

Menekan syaraf C
Suplai nutrisi dan oksigen
ke jaringan menurun
Nyeri akut

Tubuh lemas dan tidak berenergi

Intoleransi aktivitas

G Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik
Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis
DBD adalah pemeriksaan darah lengkap, urine, serologi dan isolasi virus. Yang
signifikan dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap, selain itu untuk mendiagnosis
DBD secara definitif dengan isolasi virus, identifikasi virus dan serologis (Smeltzer,
2013)
a. Darah Lengkap: Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk memeriksa kadar
hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit. Peningkatan nilai hematokrit yang
 selalu dijumpai pada DBD merupakan indikator terjadinya perembesan plasma,
Selain hemokonsentrasi juga didapatkan trombositopenia, dan leukopenia.
b. Isolasi Virus: Ada beberapa cara isolasi dikembangkan, yaitu:
1) Inokulasi intraserebral pada bayi tikus albino umur 1-3 hari.
2) Inokulasi pada biakan jaringan mamalia (LLCKMK2) dan nyamuk A.
albopictus.
3) Inokulasi pada nyamuk dewasa secara intratorasik / intraserebri pada larva.
c. Identifikasi Virus: adanya pertumbuhan virus dengue dapat diketahui dengan
melakukan fluorescence antibody technique test secara langsung atau tidak
langsung dengan menggunakan cunjugate. Untuk identifikasi virus dipakai
flourensecence antibody technique test secara indirek dengan menggunakan
antibodi monoklonal.
d. Uji Serologi
1) Uji hemaglutinasi inhibasi ( Haemagglutination Inhibition Test = HI test)
Diantara uji serologis, uji HI adalah uji serologis yang paling sering
dipakai dan digunakan sebagai baku emas pada pemeriksaan serologis. Terdapat
beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam uji HI ini:
- Uji ini sensitif tetapi tidak spesifik, artinya dengan uji serologis ini tidak
dapat menunjukan tipe virus yang menginfeksi
- Antibodi HI bertahan didalam tubuh sampai lama sekali (48 tahun), maka
uji ini baik digunakan pada studi seroepidemiologi.
- Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen empat kali lipat dari titer
serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumtive positif, atau
diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (Recent dengue
infection)
2) Uji Komplement Fiksasi (Complement Fixation test = CF test)
Uji serologi yang jarang digunakan sebagai uji diagnostik secara rutin
oleh karena selain cara pemeriksaan agak ruwet, prosedurnya juga memerluikan
tenaga periksa yang sudah berpengalaman. Berbeda dengan antibodi HI,
antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan sampai beberapa tahun saja (2-3
tahun)
3) Uji neutralisasi (Neutralisasi Tes = NT test)
Merupakan uji serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk virus
dengue. Biasanya uji neutralisasi memakai cara yang disebut Plaque Reduction
Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang
terjadi. Saat antibodi neutralisasi dideteksi dalam serum hampir bersamaan
dengan HI antibodi komplemen tetapi lebih cepat dari antibodi fiksasi dan
 bertahan lama (48 tahun). Uji neutralisasi juga rumit dan memerlukan waktu
yang cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin.
4) IgM Elisa (IgM Captured Elisa = Mac Elisa)
Pada tahun terakhir ini, mac elisa merupakan uji serologi yang banyak
sekali dipakai. Sesuai namanya test ini akan mengetahui kandungan IgM dalam
serum pasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam uji mac elisa adalah:
- Pada perjalanan penyakit hari 4-5 virus dengue, akan timbul IgM yang
diikuti oleh IgG.
- Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, secara cepat dapat ditentukan
diagnosis yang tepat.
- Ada kalanya hasil uji terhadap masih negatif, dalam hal ini perlu diulang.
- Apabila hari ke 6 IgM masih negatif, maka dilaporkan sebagai negatif.
- IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi.
Untuk memeperjelas hasil uji IgM dapat juga dilakukan uji terhadap IgG.
Untuk itu uji IgM tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya uji diagnostik
untuk pengelolaan kasus.
- Uji mac elisa mempunyai sensitifitas sedikit dibawah uji HI, dengan
kelebihan uji mac elisa hanya memerlukan satu serum akut saja dengan
spesifitas yang sama dengan uji HI.
5) IgG Elisa
Pada saat ini juga telah beredar uji IgG elisa yang sebanding dengan uji
HI, hanya sedikit lebih spesifik. Beberapa merek dagang kita uji untuk infeksi
dengue IgM/IgG dengue blot, dengue rapid IgM, IgM elisa, IgG elisa, yang
telah beredar di pasaran. Pada dasarnya, hasil uji serologi dibaca dengan
melihat kenaikan titer antibodi fase konvalesen terhadap titer antibodi fase akut
(naik empat kali kelipatan atau lebih).

H Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada pasien dengan DHF menurut Hidayat & Musrifatul (2014)
adalah :
a. Tirah baring atau istirahat baring
b. Diet, makan lunak
c. Minum banyak (2-2,5 liter /24 jam) dapat berupa jus, susu, sirup, teh manis dan beri
penderita oralit
d. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam dan jika kondisi pasien memburuk observasi
ketat tiap jam.
e. Periksa Hb, Ht dan trombosit tiap hari
f. Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan untuk
menurunkan suhu menjadi < 39oC, dianjurkan pemberian parasetamol,
asetosial/salisilat tidak dianjurkan (indikasi kontra) karena dapat menyebabkan
gastritis, perdarahan atau asidosis
g. Pada pasien dewasa, analgetik atau sedative ringan kadang-kadang diperlukan
untuk mengurangi sakit kepala, nyeri otot atau nyeri sendi
h. Bila timbul kejang dapat diberikan diazepam (kolaborasi dengan dokter).
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN SECARA TEORITIS

1. Pengkajian
Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan
hal yang penting dilakukan, baik saat penderita baru pertama kali datang maupun
selama klien dalam masa perawatan. Data yang diperoleh dari pengkajian klien dengan
DHF menurut Hidayat & Musrifatul (2014), dapat diklasifikasikan menjadi:
a. Data dasar, meliputi:
1) Pola Nutrisi dan Metabolik
Penurunan nafsu makan, mual muntah, haus, sakit saat menelan, mukosa mulut
kering, perdarahan gusi, lidah kotor, nyeri tekan pada ulu hati.
2) Pola eliminasi
Konstipasi, penurunan berkemih, melena, hematuri, (tahap lanjut).
3) Pola aktifitas dan latihan
Dispnea, pola nafas tidak efektif, karena efusi pleura.
4) Pola istirahat dan tidur
5) Kelelahan, kesulitan tidur, karena demam/panas/menggigil, nadi cepat dan
lemah, dispnea, sesak karena efusi pleura, nyeri epigastrik, nyeri otot/sendi.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
Nyeri ulu hati, nyeri otot/sendi, pegal-pegal seluruh tubuh, lemas dan gelisah.
7) Persepsi diri dan konsep diri
Ansietas, ketakutan, gelisah.
8) Sirkulasi
Sakit kepala/pusing, gelisah, nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstremitas
dingin, dispnea, perdarahan nyata (kulit epistaksis, melena hematuri),
peningkatan hematokrit 20% atau lebih, trombosit kurang dari 100.000/mm.
9) Keamanan
Adanya penurunan imunitas tubuh, karena hipoproteinemia.
b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik menurut Nugroho (2011), meliputi :
1) Keadaan umum pasien : lemah.
2) Kesadaran : kompomentis, apatis, somnolen, soporocoma, koma refleks,
sensibilitas, nilai gasglow coma scale (GCS).
3) Tanda-tanda vital : tekanan darah (hipotensi), suhu (meningkat), nadi
(takikardi), pernafasan (cepat).
 4) Keadaan : kepala (pusing), mata, telinga, hidung (epistaksis), mulut (mukosa
kering, lidah kotor, perdarahan gusi), leher, rektum, alat kelamin, anggota gerak
(dingin), kulit (ptekie).
5) Sirkulasi : turgor (jelek).
6) Keadaan abdomen
Inspeksi : datar, Palpasi : teraba pembesaran pada hati, Perkusi : bunyi timpani,
Auskultasi : peristaltik usus
c. Data khusus, meliputi:
1) Data subyektif
Pada pasien DHF data subyektif yang sering ditemukan adalah:
- Lemah
- Panas atau demam
- Sakit kepala
- Anoreksia (tidak mafsu makan, mual, sakit saat makan)
- Nyeri ulu hati
- Nyeri pada otot dan sendi
- Pegal-pegal pada seluruh tubuh
- Konstipasi
2) Data obyektif
Data obyektif yang dijumpai pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever adalah:
- Suhu tinggi, menggigil, wajah tampak kemerahan
- Mukosa kering, perdarahan pada gusi, lidah kotor
- Tampak bintik merah pada kulit (ptekie) uji tournikuet positif, epistaksis,
(perdarahan pada hidung), ekimosis, hematoma, hematemesis, melena.
- Nyeri tekan pada epigastrik
- Pada palpasi teraba adanya pembesaran hati dan limfa
- Pada renjatan nadi cepat dan lemah, hipotensi, ekstrimitas dingin, gelisah,
sianosis perifer, nafas dangkal.
d. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnostik DHF perlu dilakukan berbagai pemeriksaan
penunjang, diantaranya adalah pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi (Smeltzer, 2013).
1) Pemeriksaan laboratorium
2) Pemeriksaan darah
Pada pemeriksaan darah pasien DHF akan dijumpai:
- IgG dengue positif (dengue blood)
- Trombositipenia
 - Hemoglobin meningkat >20%
- Hemokonsentrasi (hematokrit meningkat)
- Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan hipoproteinema, hiponatremia,
hipokalemia
- SGOT dan SGPT mungkin meningkat
- Ureum dan pH darah mungkin meningkat
- Waktu perdarahan memanjang
- Pada analisa gas darah arteri menunjukkan asidois metabolik PCO2
3) Pemeriksaan radiology
Foto thorax Pada foto thorax mungkin dijumpai efusi pleura
4) Pemeriksaan USG
Pada USG didapatkan hematomegali dan splenomegaly

2. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

a. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kurang asupan makanan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis: penekanan pada syaraf
c. Hipertermia berhubungan dengan penyakitnya
d. Mual berhubungan dengan adanya iritasi gastrointestinal
e. Risiko syok berhubungan dengan perdarahan aktif
f. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

3. Intervensi dan Rasional

 Rencana Keperawatan
Diagnosa
No Tujuan dan Kriteria
Keperawatan Intervensi Rasional
Hasil
1 Ketidakseimbangan Setelah diberikan asuhan NIC label
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3 x Manajemen nutrisi
kebutuhan tubuh 24 jam diharapkan 1. Tentukan status gizi 1. Mengkaji status gizi
berhubungan ketidakseimbangan pasien dan kemampuan dan kemampuan
dengan kurang nutrisi teratasi dengan pasien untuk memenuhinya
asupan makanan kriteria hasil: memenuhi kebutuhan
NOC label gizi
Status nutrisi 2. Identifikasi adanya 2. Mengetahui adanya
- Asupan makanan alergi atau intoleransi pantangan atau alergi
ditingkatkan menjadi makanan yang dimiliki terhadap makanan
skor 5 (tidak pasien
menyimpang dari 3. Instruksikan pasien 3. Memberi arahan
rentang normal) mengenai kebutuhan mengenai nutrisi
- Asupan cairan nutrisi
ditingkatkan menjadi 4. Tentukan jumlah kalori 4. Menghitung kalori
skor 5 (tidak dan jenis nutrisi yang yang dibutuhkan
menyimpang dari dibutuhkan untuk
rentang normal) memenuhi persyaratan
- Rasio berat gizi
badan/tinggi badan 5. Atur diet yang 5. Mengatur porsi dan
ditingkatkan menjadi diperlukan pola makan
skor 5 (tidak 6. Anjurkan pasien untuk 6. Agar tidak mudah
menyimpang dari duduk pada posisi tersedak saat makan
rentang normal) tegak di kursi jika
NOC label memungkinkan
Status nutrisi: asupan 7. Anjurkan pasien terkait 7. Mengatur diet pasien
makanan dan cairan dengan kebutuhan diet yang sesuai
- Asupan makanan untuk kondisi sakit
secara oral 8. Monitor kalori dan 8. Memantau balance
ditingkatkan menjadi asupan makanan kalori pasien
skor 5 (sepenuhnya 9. Monitor 9. Memantau bila terjadi
adekuat) kecenderungan kenaikan atau
- Asupan cairan secara terjadinya penurunan penurunan BB
oral ditingkatkan dan kenaikan berat
 menjadi skor 5 badan
(sepenuhnya adekuat)
2 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan NIC label
berhubungan keperawatan selama 3 x Manajemen nyeri
dengan agens 24 jam diharapkan nyeri 1. Lakukan pengkajian 1. Mengkaji nyeri pasien
cedera biologis: teratasi dengan kriteria nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
proses inflamasi hasil: karakteristik, durasi,
lambung NOC label frekuensi, kualitas,
Tingkat nyeri intensitas nyeri dan
- Nyeri yang dilaporkan faktor pencetus
ditingkatkan menjadi 2. Observasi adanya 2. Melihat tanda
skore 5 (tidak ada) respon nonverbal nonverbal terhadap
- Ekspresi nyeri wajah mengenai nyeri (meringis,
ditingkatkan menjadi ketidaknyamanan gelisah)
skore 5 (tidak ada) 3. Kendalikan faktor 3. Mengatasi faktor lain
- Agitasi ditingkatkan lingkungan terhadap yang mempengaruhi
menjadi skore 5 (tidak ketidaknyamanan nyeri
ada) 4. Dorong pasien untuk 4. Mengetahui
- Tanda – tanda vital mendiskusikan pengalaman nyeri
ditingkatkan menjadi pengalaman nyerinya sebelumnya
skor 5 (tidak ada sesuai kebutuhan
deviasi dari kisaran 5. Berikan informasi 5. Pendidikan kesehatan
normal) mengenai pengalaman kepada pasien dan
nyeri keluarga mengenai
NIC label: Terapi penanganan nyeri
relaksasi
6. Gambarkan 6. Mengajarkan teknik
rasionalisasi dan non-farmakologi untuk
manfaat relaksasi serta mengurangi nyeri
jenis relaksasi yang
tersedia
7. Tentukan apakah ada 7. Mengetahui cara pasien
intervensi relaksasi menangani nyeri

dimasa lalu yang sudah sebelumnya

memberikan manfaat
8. Tunjukkan dan 8. Mengajarkan teknik

praktikkan teknik relaksasi

 relaksasi pada pasien
9. Dorong pasien untuk 9. Melihat kemampuan
mengulang praktik pasien
teknik relaksasi
NIC label
Bantuan pasien untuk
mengontrol pemberian
analgesic
10. Berkolaborasi dengan 10. Menggunakan agens
dokter, dalam farmakologi untuk
memilih jenis mengurangi nyeri
narkotik yang akan
digunakan
11. Monitor reaksi alergi 11. Memantau respon
pasien terhadap alergi pasien terhadap
anagesik yang obat
diberikan
12. Monitor ada tidaknya 12. Memantau
depresi pernapasan kemungkinan
pada pasien komplikasi depresi
NIC label jalan nafas
Monitor tanda – tanda
vital
13. Monitor tanda tanda 13. Melihat tanda

vital pasien setiap 8 penurunan atau

jam sekali peningkatan nyeri

14. Identifikasi 14. Melihat penyebab lain

kemungkinan pada perubahan tanda

penyebab perubahan vital

tanda-tanda vital
3 Hipertermia Setelah diberikan asuhan NIC label
berhubungan keperawatan selama 3 x Perawatan demam
dengan penyakit 24 jam diharapkan 1. Pantau suhu dan 1. Memonitor perubahan
hipertermia teratasi tanda-tanda vital vital sign
dengan kriteria hasil: lainnya
NOC label 2. Monitor warna kulit 2. Monitor adanya
dan suhu
 Termoregulasi 3. Beri obat atau cairan peningkatan suhu
- Menggigil saat dingin IV 3. Menggunakan agens
ditingkatkan ke skor 5 farmakologi untuk
(tidak terganggu) 4. Berikan pasien selimut mengurangi demam
- Tingkat pernafasan 4. Menghangatkan badan
ditingkatkan ke skor 5 5. Dorong pasien untuk pasien
(tidak terganggu) mengonsumsi lebih 5. Menghindari pasien
- Merasa merinding saat banyak cairan dari dehidrasi
dingin ditingkatkan ke 6. Mandikan dengan
skor 5 (tidak spons hangat 6. Mengurangi penguapan
terganggu) 7. Lembabkan bibir dan
- Peningkatan suhu kulit mukosa hidung yang 7. Menghidrasi mukosa
ditingkatkan ke skor 5 kering yang kering
(tidak ada) 8. Pantau komplikasi-
- Hipertermia komplikasi yang 8. Memantau adanya
ditingkatkan ke skor 5 berhubungan dengan kemungkinan kejang
(tidak ada) demam demam
- Sakit kepala
ditingkatkan ke skor 5
(tidak ada)
- Perubahan warna kulit
ditingkatkan ke skor 5
(tidak ada)
- Akral dingin
ditingkatkan ke skor 5
(tidak ada)
4 Mual berhubungan Setelah diberikan asuhan NIC label
dengan iritasi keperawatan selama 3 x Nausea Management
gastrointestinal 24 jam diharapkan mual 1. Lakukan pengkajian 1. Mengidentifikasi
muntah pasien berkurang mual secara lengkap secara lengkap
dengan kriteria hasil : termasuk frekuensi, frekuensi, tingkat,
NOC label durasi, tingkat mual, durasi dan faktor
Nausea Control dan faktor penyebab penyebab mual.
- Mengenali onset mual mual.
dan pencetus stimulus 2. Evaluasi efek mual 2. Memenuhi kebutuhan
(mual) ditingkatkan terhadap nafsu makan, nutrisi pasien dan
ke skor 5 (tidak ada) aktivitas sehari-hari
- Meggunakan obat dan tidur pasien. mencegah mual.
antiemetik seperti yang 3. Berikan istirahat dan
direkomendasikan tidur yang adekuat 3. Mengidentifikasi
ditingkatkan ke skor 5 untuk mengurangi pengaruh mual
(tidak ada) mual. terhadap kualitas
Nausea Severity hidup pasien dan tidur
- Frekuensi mual 4. Kolaborasi pemberian pasien.
pasien berkurang obat antiemetik. 4. Mengurangi mual
ditingkatkan ke skor dengan aksi sentralnya
5 (tidak ada) 5. Anjurkan makan pada hipotalamus.
- Intensitas mual sedikit tapi sering dan 5. Untuk menghindari
pasien berkurang dalam keadaan hangat. terjadinya mual namun
ditingkatkan ke skor 6. Anjurkan pasien rutin nutrisi tetap terpenuhi.
5 (tidak ada) minum air putih sesuai 6. Untuk menghindari
- Peningkatan sekresi anjuran. dehidrasi
air liur ditingkatkan Nutritional Monitoring
ke skor 5 (tidak ada) 1. Meman Nutritonal Monitoring
Nutritional Status: tau turgor kulit dan 1. Menjaga agar tidak
Food & Fluid mobilitas pasien. terjadi turgor kulitdan
- Pemasukan makanan melakukan mobilitas
dan minuman secara secara mandiri.
oral kedalam tubuh 2. Meman 2. Mengurangi mual
terpenuhi tau mual dan muntah muntah pasien.
ditingkatkan ke skor setiap hari. 3. Memenuhi kebutuhan
5 (tidak ada) 3. Meman asupan kalori dan
- Terpenuhinya tau asupan kalori dan makanan pasien.
pemasukan nutrisi makanan pasien sesuai
lewat parenteral jika dengan anjuran. 4. Mencegah perubahan
tidak dapat lewat oral 4. Mengid selera makan dan
ditingkatkan ke skor entifikasi perubahan aktivitas pasien.
5 (tidak ada) selera makan dan
aktivitas pasien. 5. Memenuhi kebutuhan
5. Meman makan sesuai faktor
tau faktor penentu pola penentu pola makan.
makanan seperti
makanan yang disuka,
makanan dan yang
 tidak disuka namun
tidak bertentangan
dengan penyakitnya
(seperti makanan
pedas, makanan
berlemak). 6. Menjaga uji lab pasien
6. Melaku dalam keadaan normal
kan pemantauan uji lab
seperti hematokrit,
hemoglobin, leukosit,
trombosit dan LED
5 Risiko syok Setelah diberikan asuhan NIC label:
berhubungan keperawatan selama 3 x Pencegahan syok
dengan perdarahan 24 jam diharapkan tidak 1. Monitor terhadap 1. Memantau kondisi
aktif terjadi syok hipovolemik adanya respon yang dapat
dengan kriteria hasil: kompensasi awal menyebabkan syok
NOC label: syok
Keparahan syok: 2. Monitor terhadap 2. Memantau
hipovolemik adanya tanda-tanda kemungkinan sindrom
- Melambatnya waktu respon sindroma inflamasi sistemik
pengisian kapiler inflamasi sistemik
ditingkatkan menjadi 3. Monitor 3. Memantau sumber
skor 5 (tidak ada) kemungkinan kehilangan cairan
- Nadi lemah dan halus penyebab kehilangan
ditingkatkan menjadi cairan
skor 5 (sepenuhnya 4. Monitor terhadap 4. Memantau adanya
adekuat) adanya tanda awal komplikasi terhadap
- Meningkatnya laju dari penurunan jantung
nafas ditingkatkan fungsi jantung
menjadi skor 5 5. Monitor status 5. Menilai tingkat
(sepenuhnya adekuat) sirkulasi sirkulasi
- Akral dingin 6. Monitor terhadap 6. Menilai saturasi
ditingkatkan menjadi adanya tanda oksigen dan CRT
skor 5 (sepenuhnya ketidakadekuatan pasien
adekuat) perfusi oksigen ke
- Pucat ditingkatkan jaringan
menjadi skor 5 7. Memeriksa adanya
 (sepenuhnya adekuat) 7. Monitor EKG komplikasi ke jantung
- Kebingungan 8. Memantau balance
ditingkatkan menjadi 8. Monitor intake dan cairan
skor 5 (sepenuhnya output cairan
adekuat)
- Penurunan tingkat
kesadaran ditingkatkan
menjadi skor 5
(sepenuhnya adekuat)
6 Intoleransi Setelah diberikan asuhan NIC label
aktivitas keperawatan selama 3 x Perawatan jantung:
berhubungan 24 jam diharapkan rehabilitative
dengan kelemahan intoleransi aktivitas 1. Monitor toleransi 1. Menilai tingkat
teratasi dengan kriteria pasien terhadap kemampuan pasien
hasil: aktivitas beraktivitas
NOC label 2. Pertahankan jadwal 2. Menyusun jadwal
Daya tahan ambulasi sesuai untuk psien melakukan
- Melakukan aktivitas toleransi pasien ambulasi
rutin ditingkatkan ke 3. Intruksikan kepada 3. Menginformasikan
skor 5 (tidak klien dan keluarga kemungkinan
terganggu) mengenai modifikasi komplikasi dari
- Aktifitas fisik faktor risiko jantung penyakit
ditingkatkan ke skor 5 4. Instruksikan pasien 4. Memberikan informasi
(tidak terganggu) mengenai perawatan mengenai penanganan
- Pemulihan energy diri pada saat bila mengalami nyeri
setelah istirahat mengalami nyeri dada saat beraktivitas
ditingkatkan ke skor 5 dada
(tidak terganggu) 5. Instruksikan kepada 5. Memberikan informasi
- Tenaga yang terkuras klien dan keluarga informasi terkait dalam

ditingkatkan ke skor 5 mengenai meningkatkan latihan

(tidak ada) pertimbangan khusus

- Letargi ditingkatkan ke terkait dengan

skor 5 (tidak ada) aktivitas sehari-hari

- Kelelahan ditingkatkan NIC label

ke skor 5 (tidak ada) Manajemen energi

6. Monitor intake atau 6. Memnatau pemenuhan
asupan nutrisi untuk nutrisi sebagai sumber
 mengetahui sumber energy
energy yang adekuat
7. Monitor sistem 7. Memantau toleransi
kardiorespirasi pasien tubuh pasien terhadap
selama kegiatan aktivitas
8. Monitor atau catat 8. Melakukan pencatatan
waktu dan lama agar bisa mengevaluasi
tidur/istirahat pasien perkembangan pasien
9. Anjurkan pasien 9. Membantu pasien
untuk memilih memilih aktivitas
aktivitas-aktivitas ringan yang dapat
yang membangun membangun ketahanan
ketahanan
10. Evaluasi secara 10.Mengevaluasi
bertahap kenaikan perkembangan psien
level aktivitas pasien dalam beraktivitas
11. Anjurkan periode 11.Membuatkan jadwal
istirahat dan kegiatan untuk menentukan
secara bergantian waktu beraktivitas dan
istirahat
12. Lakukan ROM 12.Membantu
aktif/pasif untuk memberikan ROM
menghilangkan aktif/pasif agar tidak
ketegangan otot terjadi ketegangan otot

4. Implementasi
Pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang telah
diterapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data
berkelanjutan, dan menilai data yang baru. Dalam pelaksanaan membutuhkan
keterampilan kognitif, interpersonal, psikomotor (Rohmah & Walid, 2016).

5. Evaluasi
Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terncana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
 berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga kesehatan lainnya
(Rohmah & Walid, 2016). Evaluasi dibagi menjadi 2, yaitu :
a. Evaluasi formatif
Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan dan hasil
tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera setelah perawat
mengimplementasikan rencana keperawatan guna menilai kefektifan tindakan
keperawatan yang telah dilaksanakan. Perumusan evaluasi formatif ini meliputi 4
komponen yang dikenal dengan SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien),
objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (perbandingan data dengan teori),
dan perencanaan.
b. Evaluasi sumatif
Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan setelah semua proses
keperawatan selesai dilakukan. Evaluasi sumatif ini bertujuan menilai dan
memonitor kualitas asuhan keperawatan yang telah diberikan. Metode yang dapat
digunakan pada evaluasi Janis ini adalah melakukan wawancara pada akhir layan,
menanyakan respon klien dan keluarga terkait layanan keperawatan, mengadakan
pertemuan pada akhir layanan.

No Diagnosa keperawatan Evaluasi

1 Ketidakseimbangan nutrisi - Asupan makanan ditingkatkan menjadi skor 5 (tidak
kurang dari kebutuhan tubuh menyimpang dari rentang normal)
berhubungan dengan kurang - Asupan cairan ditingkatkan menjadi skor 5 (tidak
asupan makanan menyimpang dari rentang normal)
- Rasio berat badan/tinggi badan ditingkatkan menjadi
skor 5 (tidak menyimpang dari rentang normal)
- Asupan makanan secara oral ditingkatkan menjadi skor
5 (sepenuhnya adekuat)
- Asupan cairan secara oral ditingkatkan menjadi skor 5
(sepenuhnya adekuat)
2 Nyeri akut berhubungan - Nyeri yang dilaporkan ditingkatkan menjadi skore 5
dengan agens cedera biologis: (tidak ada)
proses inflamasi lambung - Ekspresi nyeri wajah ditingkatkan menjadi skore 5
(tidak ada)
- Agitasi ditingkatkan menjadi skore 5 (tidak ada)
- Tanda – tanda vital ditingkatkan menjadi skor 5 (tidak
ada deviasi dari kisaran normal)
3 Mual berhubungan dengan - Mengenali onset mual dan pencetus stimulus (mual)
 adanya iritasi gastrointestinal
4 Hipertermia berhubungan
dengan penyakit
5 Risiko syok berhubungan - Melambatnya waktu pengisian kapiler ditingkatkan
dengan perdarahan aktif
ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
- Meggunakan obat antiemetik seperti yang
direkomendasikan ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
- Frekuensi mual pasien berkurang ditingkatkan ke skor
5 (tidak ada)
- Intensitas mual pasien berkurang ditingkatkan ke skor
5 (tidak ada)
- Peningkatan sekresi air liur ditingkatkan ke skor 5
(tidak ada)
- Pemasukan makanan dan minuman secara oral
kedalam tubuh terpenuhi ditingkatkan ke skor 5 (tidak
ada)
- Terpenuhinya pemasukan nutrisi lewat parenteral jika
tidak dapat lewat oral ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
- Menggigil saat dingin ditingkatkan ke skor 5 (tidak
terganggu)
- Tingkat pernafasan ditingkatkan ke skor 5 (tidak
terganggu)
- Merasa merinding saat dingin ditingkatkan ke skor 5
(tidak terganggu)
- Peningkatan suhu kulit ditingkatkan ke skor 5 (tidak
ada)
- Hipertermia ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
- Sakit kepala ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
- Perubahan warna kulit ditingkatkan ke skor 5 (tidak
ada)
- Akral dingin ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
menjadi skor 5 (tidak ada)
- Nadi lemah dan halus ditingkatkan menjadi skor 5
(sepenuhnya adekuat)
- Meningkatnya laju nafas ditingkatkan menjadi skor 5
(sepenuhnya adekuat)
- Akral dingin ditingkatkan menjadi skor 5 (sepenuhnya
adekuat)
- Pucat ditingkatkan menjadi skor 5 (sepenuhnya
 adekuat)
- Kebingungan ditingkatkan menjadi skor 5 (sepenuhnya
adekuat)
- Penurunan tingkat kesadaran ditingkatkan menjadi skor
5 (sepenuhnya adekuat)
6 Intoleransi aktivitas - Melakukan aktivitas rutin ditingkatkan ke skor 5
berhubungan dengan (tidak terganggu)
kelemahan - Aktifitas fisik ditingkatkan ke skor 5 (tidak
terganggu)
- Pemulihan energy setelah istirahat ditingkatkan ke
skor 5 (tidak terganggu)
- Tenaga yang terkuras ditingkatkan ke skor 5 (tidak
ada)
- Letargi ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)
- Kelelahan ditingkatkan ke skor 5 (tidak ada)

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M. 2016. Nursing interventions classification (NIC) Edisi Enam. Singapore:
Elsevier Global Rights.
Herdman, Heather. 2018. NANDA Internasional Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018 - 2020. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Hidayat, Azis Alimul & Musrifatul, Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia
Edisi 2. Jakarta: Salemba medika.
Mansjoer, Arief. 2010. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 4. Jakarta : Media Aesculapius.
Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit
Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika.
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA, NIC, NOC Jilid 1. Yogyakarta:
Mediaction.
Nurarif, Amin Huda dan Kusuma, Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA, NIC, NOC Jilid 2. Yogyakarta:
Mediaction.
Smeltzer, Brunner dan Bare, Suddarth. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi
8 volume 2. Jakarta EGC.
Sodikin. 2012. Prinsip Perawatan Demam Pada Anak. Yogyakarta: Pustaka Pelajar.
Soedarto. 2012. Demam Berdarah Dengue Dengue Haemoohagic Fever. Jakarta: Sugeng
Seto.
Sue Moorhead, D. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Enam. Singapore:
Elsevier Global Rights.
Rohmah, Nikmatur & Saiful Walid. 2016. Proses Keperawatan: Teori dan Aplikasi.
Yogyakarta: Ar-Ruzz Media.
Wilkinson, Judith M. & Nancy R., Ahern. 2011. Buku Saku Diagnosa Keperawatan.
Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.
 Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
BINA USADA BALI
SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.AK

DENGAN DENGUE HEMORRHAGIC FEVER (DHF)
TANGGAL 08 – 11 APRIL 2022
DI RUANG ANGGREK RSAD Tk II UDAYANA
I. PENGKAJIAN
1. Tanggal Masuk : 07 April 2022
2. Tanggal Pengkajian : 08 April 2022
3. Jam Pengkajian : 08.00 WITA
4. CM : 20.87-90
5. Sumber Data : Klien dan rekam medis klien
6. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn.AK
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Tukad Bilok no 77,Renon Denpasar Selatan
Status Pernikahan : Kawin
2. Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny.S
Umur : 39 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Jl. Tukad Bilok no 77,Renon, Denpasar Selatan
Status Pernikahan : Kawin
Hub. Dengan PX : Istri klien
7. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
Klien mengeluh nyeri abdomen ,diare 3x/hari,mual dan demam sejak 5 hari yang lalu
 b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengeluh demam,mual dan diare
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, mual dan diare 3x/hari sejak 3 hari yang
lalu,sejak di rumah klien sudah mengkonsumsi obat Imunus,Sanmol,bunfantacid dan
neurosambe dan Klien sudah sempat berobat ke dokter namun keluhannya menetap
akhirnya klien dibawa ke IGD RSAD Tk II Udayana pada tanggal 07 April 2022. Setelah
dilakukan pemeriksaan, klien membutuhkan penanganan lebih lanjut sehingga dirawat di
Ruang Anggrek dengan diagnosa medis Dengue Hemorrhagic Fever ( DHF) Gr I.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami Dengue Hemorragic Fever.
Klien sebelumnya pernah dirawat di rumah sakit karena Dyspepsia. Klien memiliki
riwayat Dyspepsia sudah dari remaja sekitar 10 tahun yang lalu dan klien biasa kontrol ke
pelayanan kesehatan terdekat karena kondisinya tersebut.
4. Riwayat Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi apapun baik pada makanan, minuman, obat-
obatan maupun faktor lingkungan seperti cuaca dingin.
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
maupun menular.
6. Genogram
 Keterangan Genorgam:

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Meninggal

= Garis keturunan

= Tinggal serumah

8. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Sebelum sakit:
Klien selalu menjaga kebersihan lingkungan rumahnya dan kebersihan dirinya dengan
mandi 2 kali sehari. Apabila sedang sakit klien biasa berobat ke pelayanan kesehatan
terdekat seperti puskesmas.
Setelah sakit:
Klien mengetahui kondisi yang ia alami saat ini adalah demam berdarah dan menyadari
bahwa saat sakit klien tidak mampu melakukan aktivitas seperti biasanya dan
membutuhkan pengobatan medis. Klien mandi dengan di lap 1 kali sehari dan dibantu
oleh istri.
2. Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit:
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari menu nasi, lauk pauk, sayur dan mampu
menghabiskan dengan 1 porsi piring, minum kurang lebih 1500-2000 cc per hari. TB:
170 cm dan BB: 75 kg.
Setelah sakit:
Klien mengatakan biasa makan 3 kali dengan 2 kali selingan snack dalam sehari sesuai
dengan diet yang diberikan oleh rumah sakit yaitu berupa nasi, lauk pauk, sayur, buah-
buahan maupun cemilan. Namun, klien hanya mempu menghabiskan setengah porsi yang
diberikan karena merasa mual. Klien minum kurang lebih 1500 liter per hari.
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM √

 0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total
1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,

Sebelum sakit:
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dan latihan secara mandiri.
Setelah sakit:
Klien mengatakan mampu melakukan aktivitas perawatan diri secara mandiri kecuali
mandi karena klien masih menggunakan infus.
4. Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit:
Klien mengatakan biasa tidur malam selama kurang lebih 6-8 jam, klien jarang tidur
siang karena harus kerja.
Saat sakit:
Klien mengatakan biasanya tidur malam selama kurang lebih 8 jam dan tidur siang
kurang lebih 2 jam dengan kualitas tidur nyenyak dan tidak memiliki gangguan tidur.
5. Eliminasi
Sebelum sakit:
Klien mengatakan biasa BAB 1 kali sehari dan BAK 3-5 kali sehari, tidak ada nyeri saat
BAB atau BAK, tidak ada darah saat BAB maupun BAK, konsistensi feses normal
dengan warna kecoklatan, dan BAK berwarna kuning.
Setelah sakit:
Klien mengatakan diare 3x tidak ada nyeri saat BAB, dan konsistensi feses cair ampas.
Klien biasa BAK 5-7 kali sehari, tidak ada darah dan nyeri saat BAK, warna urin
kekuningan.
6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)
Sebelum sakit:
Klien mengatakan mengenal dirinya sebagai pria dewasa yang sudah menikah dan
memiliki anak. Klien berperan sebagai suami sekaligus kepala rumah tangga yang selalu
bekerja sama dengan istri mengurus anak dan segala keperluan rumah tangga di dalam
keluarganya.
Saat sakit:
Klien mengatakan tidak mengalami masalah mengenai identitas dirinya. Klien hanya
merasa tidak nyaman dengan kondisinya saat ini karena tidak dapat berkumpul dengan
keluarga dirumah dan berharap agar segera sembuh. Klien mengatakan tidak dapat
melaksanakan perannya sebagai suami dan orang tua sejak masuk rumah sakit.

7. Peran dan Hubungan Sosial

Sebelum sakit:
Klien berperan sebagai seorang suami sekaligus kepala rumah tangga dan menyadari
akan perannya tersebut. Klien tinggal dengan istri dan anaknya, setiap keputusan yang
 diambil akan didiskusikan bersama dengan istrinya. Klien tidak memiliki masalah saat
berinteraksi dengan keluarga dan masyarakat sekitar tempat tinggalnya.
Saat sakit:
Klien tidak pernah memiliki masalah dalam hal berhubungan maupun berkomunikasi
dengan orang lain. Namun, saat ini klien tidak dapat melaksananakan perannya sebagai
suami dan orang tua sejak masuk rumah sakit dan hanya dapat berinteraksi melalui
handphone dengan keluarganya yang lain.
8. Seksual dan Reproduksi
Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah seksual dan reproduksi. Klien adalah
seorang laki-laki yang sudah menikah dan memiliki 1 orang anak.
9. Manajemen Koping
Sebelum sakit:
Klien mengatakan akan bercerita dengan keluarga terdekatnya jika memiliki masalah dan
akan membuatnya merasa lebih baik. Klien selalu berunding dengan istrinya dalam setiap
keputusan yang akan diambil.
Saat sakit:
Klien mengatakan tidak merasa cemas karena jika ada masalah dengan kondisi klien,
klien akan langsung menyampaikan keadaanya pada petugas kesehatan yang bertugas
saat itu.
10. Kognitif Perseptual
Sebelum sakit:
Klien biasanya menggunakan bahasa Bali dan Indonesia. Klien mampu berkomunikasi
dengan baik dan tidak memiliki gangguan pada panca indranya.
Saat sakit:
Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan menggunakan bahasa Indonesia. Panca
indra klien masih dapat berfungsi dengan baik. Klien mengatakan saat ini merasakan
demam,mual dan diare.
11. Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit:
Klien mengatakan menganut agama Hindu, klien biasa melakukan sembayang di rumah
dan pada waktu tertentu klien pergi ke Pura.
Saat sakit:
Tidak ada budaya tertentu yang mempengaruhi status kesehatan klien saat ini. Klien tidak
bisa beribadah sebagaimana mestinya dan hanya bisa berdoa dari atas tempat tidur untuk
kesembuhannya.

9. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 37,8 oC
 Nadi : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
2. Kesadaran: Compos mentis
GCS : E4V5M6
Eye :4
Motorik :6
Verbal :5
3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri : Tidak ada nyeri
Lokasi nyeri : Tidak ada nyeri
b. Status gizi : Gemuk  Normal Kurus
BB: 75 kg TB: 170 cm
c. Sikap : Tenang  Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene :  Bersih Kotor
Lain-lain : Tidak ada
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang :  Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk :  Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain : Tidak ada
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain : Tidak ada
b. Rambut
 Warna : Hitam
 Distribusi rambut : Normal merata
 Kelainan : Tidak ada kelainan
c. Mata
 Penglihatan : Normal  Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain : Tidak ada
 Sklera : Ikterik  Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis  Tidak Anemis
 Pupil :  Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri : Tidak ada
 Data tambahan : Tidak ada tambahan
d. Hidung
 Penghidu :  Normal Ada gangguan
 Secret/darah/polip: Tidak ada
  Tarikan cuping hidung : Ya  Tidak
Lain-lain: Tidak ada
e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain: Tidak ada

 Skret/ cairan/ darah : Ada  Tidak

Bau: Tidak ada bau Warna: Tidak ada warna

f. Mulut dan Gigi

 Bibir :  Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan:  Normal Lesi Stomatitis
 Gigi :  Penuh/Normal Ompong Lain-lain: Tidak ada
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya  Tidak
 Lesi :  Tidak Ya
 Nadi karotis :  Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya  Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi: 84 x/menit

2. Kekuatan :  Kuat Lemah

3. Irama :  Teratur Tidak

4. Lain-lain: Tidak ada

I : Lesi tidak ada, memar tidak ada, tumor tidak ada, kelainan tidak ada, warna kulit
normal merata.
P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada, dan tidak ada kelainan
P : Suara redup/pekak
A : Bunyi S2 S1 tunggal regular, suara murmur tidak ada
 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas :  Teratur Tidak
2. Kualitas :  Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas :  Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk :  Ya Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

 Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada  Tidak

I : Gerakan dada simetris, tidak ada menggunakan otot bantu pernafasan, lesi tidak
ada
P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada

P : Suara sonor di semua lapang paru

A: Tidak ada suara tambahan

i. Abdomen
 Peristaltik usus :  Ada: 9 x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain: Tidak ada

 Kembung :  Ya Tidak
 Nyeri tekan :  Tidak Ya
 Ascites : Ada  Tidak ada
I : Tidak ada lesi, tidak ada tumor, warna kulit normal merata sama dengan warna
kulit lainnya.
P : Bising usus 9 x/menit
P : Nyeri tekan tidak ada, edema tidak ada, pembesaran organ tidak ada, kelainan
tidak ada.
A: Suara timpani
j. Genetalia
 Pimosis : Ya  Tidak
 Alat bantu : Ya  Tidak
 Kelainan :  Tidak Ya
k. Kulit
 Turgor :  Elastis Kering Lain-lain: Tidak ada
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain: Tidak ada
 Warna kulit :  Normal (putih) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain: Tidak ada

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555

 ROM :  Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese :  Tidak Ya
 Akral :  Hangat Dingin
  Capillary refill time :  < 3 detik > 3 detik
 Edema :  Tidak ada Ada
 Lain-lain: Tidak ada
m. Data pemeriksaan fisik tambahan
Tidak ada

n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
08 April 2022 di RSAD Tk II Udayana

PARAMATERS NILAI RUJUKAN

HGB 16.0 g/dl 11.7-15.5
RBC 5.26 + 10^6/uL 3.80-5.20
HCT 45.0 - % 35.0-47.0
MCV 66.2 - fL 80.0-100.0
MCH 22.4 - Pg 26.0-34.0
MCHC 33.9 g/dL 32.0-36.0
RDW-SD 41.8 fL 37.0-54.0
RDW-CV 17.5 + % 11.5-14.5
WBC 4.17 - 10^3/uL 3.60-11.00
EO% 6.2 * % 2.0-4.0
BASO% 0.0 * % 0.0-1.0
NEUT% 51.0 * % 50.0-70.0
LYMPH% 38.1 * % 25.0-40.0
MONO% 4.7 * % 2.0-8.0
EO# 0.16 * 10^3/uL 0.00-0.40
BASO# 0.00 * 10^3/uL 0.00-0.10
NEUT# 1.31 * 10^3/uL 1.50-7.00
LYMPH# 0.98 * 10^3/uL 1.00-3.70
MONO# 0.12 * 10^3/uL 0.00-0.70
PLT 77 * 10^3/uL 150-440
PDW --- fL 9.0-17.0
MPV --- fL 9.0-13.0
P-LCR --- % 13.0-43.0
PCT --- % 0.17-0.35
Pemeriksaan Kimia darah tanggal 08 April 2022 di RSAD Tk II Udayana

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

DIABETES
Glukosa Sewaktu 101 70-140 mg/dL
GINJAL
BUN 12 6-20 mg/dL
Kreatinin 0.91 0,67-1,17 mg/dL
HATI
SGOT 154 * < 40 U/L
SGPT 50 * < 41 U/L
KIMIA KLINIK
Natrium 133 * 136-145 mmol/L
Kalium 3.9 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida 105 98-107 mmol/L

 Pemeriksaan Rontgen tidak ada

o. Terapi Medik
Tanggal : 08 April 2022

No Terapi Dosis Fungsi Terapi Cara Pemakaian

1 IVFD RL 30 tpm Untuk menggantikan cairan IV

tubuh yang hilang, mengoreksi
ketidakseimbangan elektrolit,
dan menjaga tubuh agar tetap
terhidrasi dengan baik

2 Paracetamol 3 x 500 mg Untuk penurun demam dan IO

pereda nyeri

3 Omeperazole 2 x 20 mg Untuk meredakan keluhan dan IO

gejala akibat peningkatan asam
lambung.
II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.AK No RM : 20.87-90
Umur /JK : 39 tahun/Laki laki Dx Medis : DHF Gr II
No. Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah
Keperawatan

1. 08 April DS: Virus masuk aliran Hipertermia

2022 darah melalui gigitan
1. Klien mengeluh
oleh nyamuk
demam
2. Klien mengatakan
tubuhnya terasa lemas
Viremia
DO:

1. Klien tampak lemah

2. Klien tampak gelisah Masuk ke pembuluh
dan menggigil darah otak melalui
3. Akral tubuh hangat aliran darah sehingga
4. Hasil laboratorium: mempengaruhi
PLT : 77 *10^3/uL hipotalamus
5. Tanda-tanda vital:
TD : 100/60 mmHg
Suhu : 37,8oC Peningkatan suhu
Nadi : 84 x/menit tubuh
RR : 20 x/menit

Hipertermia

2. 24 Mei DS: Virus masuk aliran Mual

2021 darah melalui gigitan
1. Klien mengeluh
oleh nyamuk
merasa mual
2. Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Viremia
DO:
 1. Klien tampak lemah
2. Klien hanya bisa
Mekanisme tubuh
menghabiskan ½ porsi
untuk melawan virus
makanan yang
diberikan karena mual

Peningkatan asam
lambung

Mual

3. 08 April DS: Virus masuk aliran Kekurangan volume

2022 darah melalui gigitan cairan
1. Klien mengeluh
oleh nyamuk
merasa mual dan diare
2. Klien mengatakan
tidak nafsu makan
Kontak dengan
DO :
antibodi
1. Klien tampak makan
½ porsi saja dan
minum air 100cc . Virus bereaksi dengan
2. Mukosa bibir klien antibodi
tampak kering
3. Turgor kulit kurang
elastis Terbentuknya
4. Hasil Laboratorium : kompleks virus
Na : 133 mmol/L antibodi

K: 3.9 mmol/L

5. Tanda-tanda vital: Peningkatan

TD : 100/60 mmHg permaibilitas dinding
Suhu : 37,8oC pembuluh darah
Nadi : 84 x/menit
RR : 20x/menit
Perembesan plasma
keluar menuju
ekstravaskuler

Kekurangan volume
cairan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tgl Paraf

Dx Muncul teratasi
Kep

1 08 April Hipertermia berhubungan dengan proses 11 April .

2022 penyakit virus dengue ditandai dengan klien 2022
mengeluh demam, tubuh terasa lemas, klien
tampak lemah,akral tubuh hangat, hasil
laboratorium dengan nilai PLT: 77 10^3/uL,
Feebe
tanda-tanda vital dengan TD: 100/60 mmHg,
Suhu: 37,8oC, Nadi: 84 x /menit, RR: 20
x/menit

2 08 Apil Mual berhubungan dengan iritasi 11 April .

2022 gastrointestinal ditandai dengan klien 2022
mengeluh mual, klien tidak nafsu makan,
klien tampak lemah dna hanya bisa
menghabiskan ½ porsi makanan yang
diberikan karena mual
Feebe

3 08 April Kekurangan volume cairan berhubungan 11 April .

2022 dengan kehilangan volume cairan aktif 2022
ditandai dengan klien mengeluh merasa mual
dan diare, klien mengatakan tidak nafsu
makan, mukosa bibir klien tampak kering,
turgor kulit kurang elastis, hasil laboratorium;
Na : 133 mmol/L, K: 3.9 mmol/L, dengan
Feebe
tanda-tanda vital, TD: 100/60 mmHg, suhu :
37,8oc, nadi : 84 x/menit, RR: 20x/menit
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Rencana Keperawatan

Dx
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil

Jumat,08 1 Setelah diberikan asuhan NIC label

April 2022 keperawatan selama 3 x Perawatan demam
24 jam diharapkan tidak 9. Pantau tanda-tanda
ada masalah dalam suhu vital 1) Memonitor perubahan
tubuh sehingga suhu 10. Monitor warna kulit vital sign
tubuh kembali normal dan suhu 2) Monitor adanya
atau turun dengan 11. Berikan obat dan peningkatan suhu
kriteria hasil: cairan IV 3) Menggunakan agens
farmakologi untuk
NOC label:
12. Berikan klien selimut mengurangi demam
Termoregulasi
4) Menghangatkan badan
a. Penurunan suhu kulit klien
13. Berikan kompres
dipertahankan pada 5) Untuk membantu
hangat pada daerah
skala 3 (sedang) menurunkan suhu
axila dan temporal
ditingkatkan ke skala
14. Dorong klien untuk
5 (tidak ada) dengan
mengonsumsi lebih 6) Menghindari klien dari
ditandai saat
banyak cairan dehidrasi
disentuh kulit tidak
15. Pantau komplikasi-
teraba panas
komplikasi yang
b. Suhu tubuh 7) Memantau adanya
berhubungan dengan
dipertahankan pada kemungkinan kejang
demam
skala 3 (deviasi demam
sedang dari isaran
normal) ditingkatkan
ke skala 5 (tidak ada
deviasi dari kisaran
normal) ditandai
denagn suhu tubuh
dalam rentang
normal 36oC-37,5oC
Jumat,08 2 Setelah diberikan NIC: Manajemen mual
April 2022 asuhan keperawatan 1) Mendapatkan informasi
1) Lakukan pengkajian
selama 3 x 24 jam mengenai mual secara
mual secara lengkap
diharapkan mual klien komprehensif
termasuk frekuensi
berkurang dengan
mual
kriteria hasil :
2) Berikan istirahat tidur 2) Membantu mengurangi
NOC: Kontrol Mual yang ade kuat mual
3) Anjurkan klien makan 3) Untuk menghindari
a. Klien dapat
sedikit tapi sering terjadinya mual namun
mengetahui dan
dalam keadaan nutrisi tetap terpenuhi
menghindari
makanan hangat
penyebab mual
4) Kolaborasi pemberian 4) Mengurangi rasa mual
b. Frekuensi mual
obat antiemetik
dipertahankan pada
skala 3 (sedang)
ditingkatkan ke
skala 5 (tidak ada)
Jumat, 08 3 Setelah diberikan NIC Label Fluid
April 2022 asuhan keperawatan monitoring
selama 1x24 jam)
1. Monitor Vital sign
diharapkan kekurangan 1. Memonitor keadaan
klien (tekanan darah,
volume cairan teratasi umum klien
nadi, pernapasan)
dengan kriteria hasil :
2. Monitor membran
2. Memonitor adanya tanda
NOC Label : Fluid mukosa, turgor kulit,
kekurangan cairan pada
Balance dan kehausan
klien
1. Tercapainya
NIC Label : Fluid
keseimbangan antara
Management
masukan dan
1. Pantau TTV, suhu
haluaran cairan (CM
tubuh, kelembaban
CK balance)
pada rongga oral, 1. Mengidentifikasi
2. Tidak adanya tanda-
volume dan kekurangan volume
tanda dehidrasi
konsentrasi urine cairan dan tanda-tanda
3. Membrane mukosa
2. Kaji status hidrasi : dehidrasi.
lembab
ubun-ubun, turgor 2. Mengetahui apakah
4. Kadar elektrolit
kulit, mata dan catat hidrasi yang sudah
(natrium dan
asupan dan haluaran diberikan dapat
kalium) dalam batas
cairan. mengatasi kekurangan
normal
cairan (dehidrasi) atau
5. Turgor kulit normal
tidak.
(<3detik)
3. Kaji yang disukai dan 3. Memberikan minuman
 tidak disukai; beri yang disukai diharapkan
cairan kesukaan dalam dapat meningkatkan
batasan diet asupan cairan klien
4. Pemberian cairan dan 4. Meningkatkan asupan
elektrolit sesuai cairan dan eletrolit klien
protocol sehingga tercapai
5. Pantau kadar elektrolit keseimbangan antara
darah, Nitrogen urea asupan dan pengeluaran.
darah, osmolalitas urin 5. Menentukan kebutuhan
dan serum creatinin, penggantian dan
hematokrit dan Hb. mengetahui keefektifan
terapi yang diberikan.

V. IMPLEMENTASI
Hari/ No. Jam Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan
Tgl Dx

Jumat, 08 1,2,3 08.00 Melakukan DS:

April pengkajian secara
Klien mengeluh demam, .
2022 komprehensif
tubuhnya terasa lemas,
terhadap klien Feebe
merasa mual, klien
mengatakan tidak nafsu
makan.

Klien mengatakan hari ini

minum air ± 500cc dan
BAK ± 600cc

DO:

 Klien tampak lemah,

akral tubuh hangat
 Mukosa bibir klien
tampak kering
 Turgor kulit kurang
elastis
 Hasil laboratorium yaitu
nilai PLT : 77 10^3/uL,
Na : 133 mmol/L, K : 3,9
mmol/L
 TD: 100/100 mmHg
  Suhu: 37,8oC
 Nadi: 84 x/menit
 RR: 20 x/menit
 Klien terpasang IVFD RL
30 tpm dengan sisa infus
200 cc

DS:

Klien mengatakan nyaman

Memberikan selimut menggunakan selimut yang
1 08.15
kepada klien diberikan
.
DO:
Feebe
Klien tampak nyaman

DS:
Memberikan kompres
hangat pada daerah Klien bersedia
1 09.00 axila dan temporal menggunakan kompres
klien hangat untuk menurunkan
.
suhu tubuhnya
Feebe
DO:

Klien tampak menggunakan

kompres hangat

DS:
2 10.00 Menganjurkan klien
Klien mengerti dengan apa
untuk istirahat
yang disarankan oleh
.
perawat
Feebe
DO:

Klien tampak kooperatif

saat diberikan penjelasan
dan mencoba untuk
beristirahat
 DS:
Mendorong klien
1,2,3 12.00 untuk mengonsumsi Klien mengatakan mengerti
lebih banyak cairan dengan apa yang dijelaskan
.
dan menganjurkan perawat
klien makan sedikit Feebe
DO:
tapi sering dalam
keadaan makanan Klien tampak mengonsumsi
hangat makanan yang disediakan di
rumah sakit, makanan habis
½ porsi karena klien merasa
mual, klien sudah minum
sebanyak 500 cc dari pagi
sampai siang.

DS:

Klien mengatakan bersedia

1,2,3 13.00 Kolaborasi pemberian
untuk menerima terapi yang
obat dan cairan sesuai
diberikan
indikasi .
1. IVFD RL 30 tpm DO:
Feebe
2. Paracetamol
Klien tampak kooperatif,
3x500 mg IO
obat masuk (+), alergi (-),
3. Omeperazole 2x
klien terpasang infus di
20mg IO
tangan kiri dengan jenis RL
30 tpm

Sabtu, 09 1,2,3 08.30 Melakukan DS:

April monitoring tanda-
Klien mengeluh demam,
2022 tanda vital dan
tubuhnya terasa lemas,
pengkajian secara
masih merasa mual dan,
komprehensif
klien mengatakan tidak
terhadap klien .
nafsu makan.
Feebe
Klien mengatakan hari ini
minum air ± 600cc dan
BAK ± 800cc
 DO:

 Klien tampak lemah,

gelisah dan menggigil,
akral tubuh hangat
 Mukosa bibir klien
tampak kering
 Turgor kulit kurang
elastis
 Hasil laboratorium yaitu
nilai PLT : 69 10^3/uL.
 TD: 100/60mmHg
 Suhu: 37,5oC
 Nadi: 82 x/menit
 RR: 20 x/menit
 Klien terpasang IVFD
RL 30 tpm dengan sisa
infus 400 cc

DS:

1.2.3 10.00 Memberikan kompres Klien bersedia

hangat pada daerah menggunakan kompres
axila dan temporal hangat untuk menurunkan .

klien suhu tubuhnya

Feebe

DO:

Klien tampak menggunakan

kompres hangat

DS:

1,2,3 12.00 Klien mengerti dengan apa

Menganjurkan klien
yang disarankan oleh
untuk istirahat
perawat
.
DO:
Feebe
Klien tampak kooperatif
saat diberikan penjelasan
dan mencoba untuk
 beristirahat

1,2,3 12.15 DS:

Mendorong klien
untuk mengonsumsi Klien mengatakan mengerti
lebih banyak cairan dengan apa yang dijelaskan
.
dan menganjurkan perawat
klien makan sedikit Feebe
DO:
tapi sering dalam
keadaan makanan Klien tampak mengonsumsi
hangat makanan yang disediakan di
rumah sakit, makanan habis
½ porsi karena klien masih
merasa mual, klien sudah
minum sebanyak 600 cc dari
pagi sampai siang.

Kolaborasi pemberian DS:

1,2,3 13.00 obat dan cairan sesuai
Klien mengatakan bersedia
indikasi
untuk menerima terapi yang .
1. IVFD RL 30 tpm diberikan
Feebe
2. Paracetamol
DO:
3x500 mg IO
3. Omeperazole Klien tampak kooperatif,
2x20mg IO obat masuk (+), alergi (-),
klien terpasang infus di
tangan kiri dengan jenis RL
30 tpm

1,2,3 13.45 Memberikan selimut

kepada klien DS:

Pasien mengatakan nyaman

menggunakan selimut yang
.
diberikan
 DO: Feebe

Pasien tampak nyaman

Minggu, 1,2,3 08:30 Melakukan DS:

10 April monitoring tanda-
Klien mengatakan tidak
2022 tanda vital dan
merasa demam lagi, namun
pengkajian secara
tubuhnya terasa lemas.
komprehensif
terhadap klien Klien mengatakan nafsu .

makan mulai membaik dan Feebe

mual berkurang.

Klien mengatakan hari ini

minum air ± 800cc dan
BAK ± 600cc

DO:

 Klien tampak lemah.

 Mukosa bibir klien
tampak lembab
 Turgor kulit tampak
elastis
 Hasil laboratorium yaitu
nilai PLT : 105 10^3/uL
 TD: 110/70 mmHg
 Suhu: 37,0oC
 Nadi: 80 x/menit
 RR: 20 x/menit
 Klien terpasang IVFD
RL tpm dengan sisa
infus 300 cc
1,2,3 10:00 DS:
Menganjurkan klien
Klien mengerti dengan apa
untuk istirahat
yang disarankan oleh
perawat
.
DO:
Feebe
Klien tampak kooperatif
saat diberikan penjelasan
dan mencoba untuk
beristirahat
11.30

Mendorong klien
DS:
untuk mengonsumsi
lebih banyak cairan Klien mengatakan mengerti
dan menganjurkan dengan apa yang dijelaskan
klien makan sedikit perawat
.
tapi sering dalam
DO:
Feebe
keadaan makanan
hangat Klien tampak mengonsumsi
makanan yang disediakan di
rumah sakit, makanan habis
½ porsi karena klien masih
merasa mual, klien sudah
minum sebanyak 800 cc dari
pagi sampai siang.

Kolaborasi pemberian
DS:
13:00
obat dan cairan sesuai .
indikasi Klien mengatakan bersedia
untuk menerima terapi yang
1. IVFD RL 30 tpm
diberikan
2. Paracetamol
3x500mg IO DO:

3. Omeperazole Klien tampak kooperatif,

2x20mg IO obat masuk (+), alergi (-),
klien terpasang infus di
 tangan kiri dengan jenis RL Feebe
30 tpm

DS:
1,2,3 13.30 Memberikan selimut
kepada klien Pasien mengatakan nyaman
menggunakan selimut yang
diberikan .

DO: Feebe

Pasien tampak nyaman

Senin, 11 1,2,3 08.00 Mendorong klien DS:

April untuk mengonsumsi
Klien mengatakan mengerti
2022 lebih banyak cairan
dengan apa yang dijelaskan
dan menganjurkan
perawat
klien makan sedikit
.Feebe
tapi sering dalam DO:
keadaan makanan
Klien tampak mengonsumsi
 hangat makanan yang disediakan di
rumah sakit, makanan habis
1 porsi, klien sudah minum
sebanyak 600 cc dari malam
sampai pagi.

Melakukan monitoring DS:

1,2,3 08.30
tanda-tanda vital dan
Klien mengatakan tidak
pengkajian secara .
merasa demam lagi, nafsu
komprehensif terhadap
makan membaik dan tidak Feebe
klien
mual.

Klien mengatakan hari ini

minum air ± 600cc dan
BAK ± 400cc

DO:

 Klien tampak baik

 Mukosa bibir klien
tampak lembab
 Turgor kulit tampak
elastis
 Hasil laboratorium
yaitu nilai PLT : 110
10^3/uL, Na : 138
mmol/L dan K : 4.0
mmol/L
 TD: 110/70 mmHg
 Suhu: 37,1oC
 Nadi: 84 x/menit
 RR: 20 x/menit
 Klien terpasang
IVFD RL tpm
dengan sisa infus
400 cc
VI. EVALUASI
No. Hari/Tanggal No. Jam Evaluasi Paraf
Dx

1. Senin, 11 April 1 08.00 S:

2022 Klien mengatakan sudah tidak demam
lagi .

O: Feebe

1. Klien tampak baik

2. Mukosa bibir klien tampak lembab
3. Turgor kulit tampak elastis
4. Hasil laboratorium yaitu nilai
PLT : 110 10^3/uL, Na : 138
mmol/L dan K : 4.0 mmol/L
5. TD: 110/70 mmHg
6. Suhu: 37,1oC
7. Nadi: 84 x/menit
8. RR: 20 x/menit
A:
Masalah teratasi

P:

Pertahankan kondisi klien

2. Senin, 11 April 2 08.00 S:

2022 Klien mengatakan sudah tidak mual lagi
dan nafsu makan membaik

O: .

1. Klien tampak baik Feebe

2. Klien tampak makan 1 porsi

A:
Masalah teratasi

P:

Pertahankan kondisi klien

3. Senin, 11 April 3 08.00 S:
2022
Klien mengatakan sudah tidak mual lagi
dan nafsu makan membaik
.
O:
Feebe
1. Klien tampak baik
2. Mukosa bibir klien tampak lembab
3. Turgor kulit tampak elastis
4. Hasil laboratorium yaitu nilai
Na : 138 mmol/L dan K : 4.0
mmol/L
5. TD: 110/70 mmHg
6. Suhu: 37,1oC
7. Nadi: 84 x/menit
8. RR: 20 x/menit
A:

Masalah teratasi

P:

Pertahankan kondisi klien