A.

Defenisi
Menurut WHO Demam berdarah dengue (DBD) dapat didefinisikan
sebagai penyakit demam akut yang disebabkan oleh empat serotipe virus
dengue dan secara klinis ditandai dengan diatesis hemoragik dan
kecenderungan untuk berkembang menjadi sindrom syok (dengue shock
syndrome-DSS) yang dapat berakibat fatal. Trombositopenia dengan
hemokonsentrasi bersamaan adalah temuan konstan. (De Smet et al., 2015)
Dengue Hemorrhagic fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue tipe 1-4, dengan manifestasi klinis berupa
demam yang terjadi secara mendadak 2-7 hari. Dapat disertai gejala
perdarahan dengan atau tanpa adanya syok, dengan hasil pemeriksaan
laboratorium yang menunjukkan adanya trombositopenia (trombosit kurang
dari 100.000) dan peningkatan hematokrit 20% atau lebih dari nilai normal.
Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk Aedes
aegypty dan Aedes albopictus dengan manifestasi klinis berupa demam, nyeri
otot (myalgia) dan/ atau nyeri sendi (arthralgia) yang disertai leukopenia,
ruam (maculopapular skin rush), limfadenopati, trombositopenia dan diatesis
hemoragik.(Suciari, 2019)
B. Anatomi dan Fisiologi
Darah adalah cairan di dalam pembuluh darah yang mempunyai fungsi
transportasi oksigen, karbohidrat dan metabolit, mengatur keseimbangan asam
dan basa, mengatur suhu tubuh dengan cara konduksi atau hantaran,
membawa panas tubuh dari pusat produksi panas (hepar dan otot) untuk
didistribusikan ke seluruh tubuh, pengaturan hormon dengan membawa dan
menghantarkan dari kelenjar ke sasaran.
Pada orang dewasa dan anak-anak sel darah merah, sel darah putih,
dan sel pembeku darah dibentuk dalam sumsum tulang. Sumsum seluler yang
aktif dinamakan sumsum merah dan sumsum yang tidak aktif dinamakan
sumsum kuning. Sumsum tulang merupakan salah satu organ yang terbesar
dalam tubuh, ukuran dan beratnya hampir sama dengan hati. Darah terdiri dari
dua komponen yaitu komponen padat yang terdiri dari sel darah (sel darah
merah atau eritrosit, sel darah putih atau leukosit, dan sel pembeku darah atau
trombosit) dan komponen cair yaitu plasma darah, Sel-sel darah ada 3 macam
yaitu:
 Eritrosit (sel darah merah)
Eritrosit merupakan sel darah yang telah berdeferensi jauh dan
mempunyai fungsi khusus untuk transport oksigen. Oleh karena di
dalamnya mengandung hemoglobin yang berfungsi mengikat oksigen,
eritrosit membawa oksigen dari paru ke jaringan dan karbon dioksida
 dibawa dari jaringan ke paru untuk dikeluarkan melalui jalan
pernapasan. Sel darah merah : Kekurangan eritrosit, Hb, dan Fe akan
mengakibatkan anemia.
 Leukosit (sel darah putih)
Sel darah putih : Berfungsi mempertahankan tubuh dari
serangan penyakit dengan cara memakan atau fagositosis penyakit
tersebut. Itulah sebabnya leukosit disebut juga fagosit. Sel darah putih
yang mengandung inti, banyaknya antara 6.000-9.000/mm³.
 Trombosit (sel pembeku darah)
Keping darah berwujud cakram protoplasmanya kecil yang
dalam peredaran darah tidak berwarna, jumlahnya dapat bevariasi
antara 200.000-300.000 keping/mm³. Trombosit dibuat di sumsum
tulang, paru, dan limpa dengan ukuran kira-kira 2-4 mikron.
Fungsinya memegang peranan penting dalam proses pembekuan darah
dan hemostasis atau menghentikan aliran darah. Bila terjadi kerusakan
dinding pembuluh darah, trombosit akan berkumpul di situ dan
menutup lubang bocoran dengan cara saling melekat, berkelompok,
dan menggumpal atau hemostasis. Selanjutnya terjadi proses bekuan
darah.
Struktur sel dalam darah adalah:
 Membran sel (selaput sel) Membran struktur elastik yang sangat tipis,
tebalnya hanya 7,5- 10nm. Hampir seluruhnya terdiri dari keping-
keping halus gabungan protein lemak yang merupakan lewatnya
berbagai zat yang keluar masuk sel. Membran ini bertugas untuk
mengatur hidup sel dan menerima segala untuk rangsangan yang
datang.
 Plasma Terdiri dari beberapa komponen yaitu :
 Air membentuk 90 % volume plasma
 Protein plasma, berfungsi untuk menjaga volume dan tekanan
darah serta melawan bibit penyakit (immunoglobulin).
 Garam dan mineral plasma dan gas terdiri atas O2 dan CO2
berfungsi untuk menjaga tekanan osmotik dan pH darah
sehingga fungsi normal jaringan tubuh.
 Zat-zat makanan sebagai makanan sel.
 Zat-zat lain seperti hormon, vitamin, dan enzim yang berfungsi
untuk membantu metabolisme.
 Antibodi dan antitoksin melindungi badan dari infeksi bakteri
(Vinet & Zhedanov, 2020)
C. Etiologi
DHF diketahui disebabkan oleh virus dengue, termasuk genus
Flavivirus, keluarga flaviridae. Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-
2, DEN-3 dan DEN-4. Keempatnya ditemukan di Indonesia dengan DEN-3
serotipe terbanyak. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibody
terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan antibody yang terbentuk
terhadap serotype lain sangat kurang, sehingga tidak dapat memberikan
perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. Seseorang yang
tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe
selama hidupnya. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai
daerah di Indonesia.
Vektor utama dengue di Indonesia adalah Aedes aegypti betina,
disamping pula Aedes albopictus betina . Ciri-ciri nyamuk penyebab penyakit
demam berdarah (nyamuk Aedes aegypti) :
 Badan kecil, warna hitam dengan bintik-bintik putih
 Hidup di dalam dan di sekitar rumah
 Menggigit/menghisap darah pada siang hari
 Senang hinggap pada pakaian yang bergantungan dalam kamar
 Bersarang dan bertelur di genangan air jernih di dalam dan di sekitar rumah
bukan di got/comberan
 Di dalam rumah: bak mandi, tampayan, vas bunga, tempat minum burung,
dan lain-lain
Jika seseorang terinfeksi virus dengue digigit oleh nyamuk Aedes
aegypti, maka virus dengue akan masuk bersama darah yang diisap olehnya.
Didalam tubuh nyamuk itu virus dengue akan berkembang biak dengan cara
membelah diri dan menyebar ke seluruh bagian tubuh nyamuk. Sebagian
besar virus akan berada dalam kelenjar air liur nyamuk. Jika nyamuk tersebut
menggigit seseorang maka alat tusuk nyamuk (proboscis) menemukan kapiler
darah, sebelum darah orang itu diisap maka terlebih dahulu dikeluarkan air
liurnya agar darah yang diisapnya tidak membeku2 . Bersama dengan air liur
inilah virus dengue tersebut ditularkan kepada orang lain. (Putri et al., 2019)
Setelah masa inkubasi yang terjadi sekitar 4-10 hari, infeksi oleh salah
satu dari empat serotipe virus dapat menghasilkan spektrum yang luas dari
penyakit ini, walaupun sebagian besar infeksi tidak menunjukkan gejala atau
subklinis. Infeksi primer diduga menginduksi munculnya kekebalan protektif
seumur hidup dengan serotipe yang terinfeksi. 8 Individu yang menderita
infeksi dilindungi dari penyakit klinis dengan serotipe yang berbeda dalam 2-
3 bulan dari infeksi primer, tetapi tanpa kekebalan lintas pelindung jangka
panjang. Anak-anak muda khususnya mungkin kurang mampu jika
 dibandingkan dengan orang dewasa untuk mengimbangi kebocoran kapiler
dan akibatnya memiliki risiko yang lebih tinggi untuk mengalami dengue
shock.
Dalam proses transmisi, nyamuk menggigit penderita yang terinfeksi
virus dengue, dimana virus dengue banyak terdapat di dalam darah penderita
terutama pada hari ke 5. Beberapa penderita tidak menunjukkan gejala yang
signifikan namun dapat mentransmisikan virus ke dalam nyamuk yang
menggigitnya. Setelah virus masuk ke dalam nyamuk, virus tersebut akan
memerlukan tambahan 8-12 hari inkubasi sebelum dapat ditularkan ke
manusia lain. Nyamuk tersebut tetap terinfeksi selama sisa hidupnya, yang
mungkin dari beberapa hari hingga beberapaminggu.8 Data terbaru
menunjukkan bahwa aktivasi sel endotel bisa memediasi terjadinya kebocoran
plasma. Kebocoran plasma diduga berhubungan dengan efek fungsional
daripada merusak sel-sel endotel. Trombositopenia mungkin berhubungan
dengan terjadinya perubahan dalam megakaryocytopoieses oleh infeksi sel
hematopoietik manusia dan gangguan pertumbuhan sel progenitor, disfungsi
platelet (aktivasi platelet dan agregasi)serta terjadi peningkatan penghancuran
atau konsumsi. Perdarahan mengakibatkan trombositopenia dan disfungsi
trombosit yang terkait atau disseminated intravascular coagulation.
Kesimpulannya, ketidakseimbangan sementara antara mediator inflamasi,
sitokin dan kemokin terjadi selama perjalanan dengue yang parah, didorong
oleh beban virus pada fase awal yang tinggi sehingga menyebabkan terjadinya
disfungsi sel endotel vaskular dan kekacauan sistem hemokoagulasi yang
menyebabkan kebocoran plasma dan syok.
D. Tanda dan Gejala
Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris,
fase kritis dan fase pemulihan.
- Pada fase febris, Biasanya demam mendadak tinggi pada hari 1 – 3 hari
mencapai 40o C, disertai muka kemerahan, eritema kulit, nyeri seluruh
tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala.Pada beberapa kasus ditemukan
nyeri tenggorok, injeksi faring dan konjungtiva, anoreksia, mual dan
muntah.Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti
ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan
pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.
- Fase kritis, terjadi pada hari 3 – 6 sakit dan ditandai dengan penurunan
suhu tubuh disertai kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya
kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24 – 48
jam.Kebocoran plasma sering didahului oleh leukopeni progresif disertai
penurunan hitung trombosit.Pada fase ini dapat terjadi syok.
 - Fase pemulihan, bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian
cairan dari ekstravaskuler ke intravaskuler secara perlahan pada 48 – 72
jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik, nafsu makan pulih
kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.
E. Pathway
F. Pemeriksaan Penunjang
Pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan darah lengkap. Pada
penderita yang disangka menderita DHF dilakukan pemeriksaan hemoglobin,
hematocrit, dan trombosit setiap 2-4 jam pada hari pertama perawatan.
Selanjutnya setiap 6-12 jam sesuai dengan pengawasan selama perjalanan
penyakit. Misalnya dengan dilakukan uji tourniquet.
1. Uji tourniquet Perocbaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler
darah dengan cara mengenakan pembendungan kepada vena sehingga
darah menekan kepada dinding kapiler. Dinding kapiler yang oleh
suatu penyebab kurang kuat akan rusak oleh pembendungan itu, darah
dari dalam kapiler itu keluar dari kapiler dan merembes ke dalam
jaringan sekitarnya sehingga Nampak sebagai bercak kecil pada
permukaan kulit. Pandangan mengenai apa yang boleh dianggap
normal sering berbeda-beda. Jika ada lebih dari 10 petechia dalam
lingkungan itu maka test biasanya baru dianggap abnormal, dikatakan
juga tes itu positif. Seandainya dalam lingkungan itu tidak ada
petechial, tetapi lebih jauh distal ada, percobaan ini (yang sering
dinamakan Rumpel-Leede) positif juga,
2. Hemoglobin Kadar hemoglobin darah dapat ditentukan dengan
bermacammacam cara yaitu dengan cara sahli dan
sianmethemoglobin. Dalam laboratorium cara sianmethemoglobin
(foto elektrik) banyak dipakai karena dilihat dari hasilnya lebih akurat
disbanding sahli, dan lebih cepat. Nilai normal untuk pria 13-15 gr/dl
dan wanita 12-14 gr.dl. Kadar hemoglobin pada hari-hari pertama
biasanya normal atau sedikit menurun. Tetapi kemudian kadarnya
akan naik mengikuti peningkatan hemokonsentrasi dan merupakan
kelainan hematologi paling awal yang dapat ditemukan pada penderita
demam berdarah atau yang biasa disebut dengan Demam Berdarah
Dengue (DBD) atau DHF.
3. Hematokrit Nilai hematokrit ialah volume semua eritrosit dalam 100
ml darah dan disebut dengan persen dan dari volume darah itu.
Biasanya nilai itu ditentukan dengan darah vena atau darah kapiler.
Nilai normal untuk pria 40-48 vol% dan wanita 37-43 vol%.
penetapan hematocrit dapat dilakukan sangat teliti, kesalahan metodik
 rata-rata kurang lebih 2%. Hasil itu kadang-kadang sangat penting
untuk menentukan keadaan klinis yang menjurus kepada tindakan
darurat. Nilai hematokrit biasanya mulai meningkat pada hari ketiga
dari perjalanan penyakit dan makin meningkat sesuai dengan proses
perjalanan penyakit demam berdarah. Seperti telah disebutkan bahwa
peningkatan nilai hematocrit merupakan manifestasi hemokonsentrasi
yang terjadi akibat kebocoran plasma. Akibat kebocoran ini volume
plasma menjadi berkurang yang dapat mengakibatkan terjadinya syok
hipovolemik dan kegagalan sirkulasi. Pada kasus-kasus berat yang
telah disertai perdarahan, umumnya nilai hematocrit tidak meningkat
bahkan menurun. Telah ditentukan bahwa pemeriksaan Ht secara
berkala pada penderita DHF mempunyai beberapa tujuan, yaitu:
- Pada saat pertama kali seorang anak dicurigai menderita DHF,
pemeriksaan ini turut menentukan perlu atau tidaknya anak itu dirawat.
- Pada penderita DHF tanpa rejatan pemeriksaan hematocrit berkala ikut
menentukan perlu atau tidaknya anak itu diberikan cairan intravena.
- Pada penderita DHF pemeriksaan Ht berkala menentukan perlu atau
tidaknya kecepatan tetesan dikurangi, menentukan saat yang tepat untuk
menghentikan cairan intravena dan menentukan saat yang tepat untuk
memberikan darah.
4. Trombosit Trombosir sukar dihitung karena mudah sekali pecah dan
sukar dibedakan deari kotoran kecil. Lagi pula sel-sel itu cenderung
melekat pada permukaan asing (bukan endotel utuh) dan menggumpal-
gumpal. Jumlah trombosit dalam keadaan normal sangat dipengaruhi
oleh cara menghitungnya, sering dipastikan nilai normal itu antara
150.000 – 400.000/µl darah. Karena sukarnya dihitung, penelitian
semukuantitatif tentang jumlah trombosit dalam sediaan apus darah
sangat besar artinya sebagai pemeriksaan penyaring. Cara langsung
menghitung trombosit dengan menggunakan electronic particle
counter mempunyai keuntungan tidak melelahkan petugas
laboratorium
5. Diagnosis serologis
Lima tes serologi dasar telah secara rutin digunakan untuk diagnosis
infeksi dengue; hemaglutinasi-inhibisi (HI), complement fixation
(CF), uji netralisasi (NT), imunoglobulin M (IgM) enzyme-linked
immunosorbent assay capture (MAC-ELISA), dan imunoglobulin G
langsung ELISA. Terlepas dari uji yang digunakan, diagnosis serologi
tegas tergantung signifikan (empat kali lipat atau lebih) kenaikan titer
antibodi spesifik antara sampel serum fase akut dan fase sembuh.
 Antigen baterai untuk sebagian besar tes serologi harus mencakup
semua serotipe dengue empat virus.
Dari tes di atas, HI paling sering digunakan; karena sensitif,
mudah untuk dilakukan, hanya membutuhkan peralatan minim, dan
sangat tepat jika dilakukan dengan benar. Karena antibodi HI bertahan
untuk waktu yang lama (hingga 48 tahun dan mungkin lebih lama), tes
ini ideal untuk studi seroepidemiologic.
Tes CF tidak sering digunakan untuk pemeriksaan diagnostic
serologis secara rutin. Karena lebih sulit untuk dilakukan, dibutuhkan
tenaga yang sangat terlatih, dan karena itu tidak digunakan di sebagian
besar laboratorium dengue.
NT adalah tes serologi yang paling spesifik dan sensitif untuk
virus dengue. Protokol yang paling umum digunakan di laboratorium
dengue adalah serum pengenceran pengurangan plak NT. Plaque
adalah daerah tempat virus menginfeksi sel dan batas yang jelas akan
dilihat terhadap sel di sekitar yang tidak terkena infeksi.
MAC ELISA adalah tes serologis yang sangat sering
digunakan untuk mendiagnosis dengue yang terjadi pada beberapa
tahun yang lalu. Karena mudah dan cepat. Prinsip dari metode ini
adalah mendeteksi adanya antibody IgM dan IgG di dalam serum
penderita
6. Rontgen Thorax : pada foto thorax (pada DHF grade III/ IV dan
sebagian besar grade II) di dapatkan efusi pleura Pemeriksaan
radiologis (foto toraks PA tegak dan lateral dekubitus kanan)
dilakukan dengan tujuan melihat ada tidaknya efusi pleura, terutama
pada hemitoraks kanan dan pada keadaan perembesan plasma hebat,
efusi dapat ditemukan pada kedua hemitoraks.Asites dan efusi pleura
dapat pula dideteksi dengan pemeriksaan ultrasonografi.Kelainan yang
bisa didapatkan antara lain dilatasi pembuluh darah paru, kardiomegali
atau efusi perikard, dan hepatomegaly

G. Penatalaksanaan
Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan
DHF dewasa mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol
ini terbagi dalam 5 kategori, sebagai berikut:
1. Seseorang yang menderita DHF di IGD dilakukan pemeriksaan
Hemoglobin (Hb), hematoktrit dan trombosit apabila didapatkan :
a. Hb, Ht dan trombosit dalam batas normal atau jumlah trombosit antara
100.000 – 150.000, pasien dapat dipulangkan dan dilakukan observasi
 dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu
24 jam berikutnya untuk dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, Leukosit dan
trombosit setiap 24 jam. Apabila keaadaan pasien memburuk, pasien
segera dibawa kembali ke Instansi Gawat Darurat.
b. Hb, Ht normal tetapijumlah trombosit

De Smet, S., Van Hecke, N., Verté, D., Broekaert, E., Ryan, D., & Vandevelde, S.
(2015). Treatment and Control. International Journal of Offender Therapy and
Comparative Criminology, 59(9), 964–985.
https://doi.org/10.1177/0306624x14521129
Putri, D. F., Widiani, N., & Arivo, D. (2019). PENYEBARAN VIRUS DENGUE
SECARA TRANSOVARIAL PADA VEKTOR DEMAM BERDARAH
DENGUE NYAMUK Aedes aegypti. Holistik Jurnal Kesehatan, 12(4), 216–
223. https://doi.org/10.33024/hjk.v12i4.81
Suciari, N. M. E. (2019). DHF ( Dengue Hemorrhagic Fever ) Grade II.
1302006016, 51.
Vinet, L., & Zhedanov, A. (2020). Kti Asuhan Keperawatan Pada Klien Anak
Dengan Dengue Hemorrhagic Fever (Dhf) Yang Di Rawat Di Rumah Sakit.
Journal of Physics A: Mathematical and Theoretical, 44(8), 1–9.