RESUME KASUS PASIEN ICU

NAMA : Tn. T

UMUR : tahun

JENIS KELAMIN : Laki-Laki

TANGGAL MRS :

TANGGAL PENGKAJIAN : 3 Juni 2022

RUANG PERAWATAN : ICU

DIAGNOSA MEDIS : Discharged Covid 19 Derajat Kritis, ARDS Sedang ec ADHF dd CKD
Overload , Gross Hematuria, HT, DM type 2, ADHF ec ACS,
Stress Ulcer, Riw. Stroke, Hiperkuagulan, Asidosis Metabolik ec
CKD dd Sepsis, Sepsis

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan Ventilasi Spontan

2. Bersihan jalan Nafas tidak efektif

3. Penurunan kapasitas adaptis intrakranial

4. Gangguan Integritas kulit

5. Resiko infeksi

6. Resiko Jatuh
ANALISA DATA

No Hari/Tanngal Data Focus Etiologi Masalah

1 DO : Gangguan Ventilasi Gangguan
- Pasien dilakukan intubasi Spontan ventilasi
endotrakeal pada 31/5/2022 atas spontan
indikasi penurunan kesadaran dan berhubungan
ARDS dengan
- Pasien terpasang ETT No. 7.5 kelelahan otot
batas bibir 21, cuff 30 mmHg pernapasan
(P1H6) (ARDS)
- Hasil pemeriksaan AGD
(31/5/2022)
- Sebelum intubasi -->
pH/pCO2/pO2/SaO2/BE/HCO3 =
7.064/21.20/214.30/99.60%/-
21.90/6.10
- Post intubasi -->
pH/pCO2/pO2/SaO2/BE/HCO3 =
7.186/17.50/163.90/99.30%/-
18.70/6.70
- Range etCO2 selama dinas malam
: Range EtCO2 4.0-4.9 kPa.
- Hasil rontgen thorax (31/5/2022)
- Infiltrat minimal perihilar-
parakardial kanan
- ETT dengan tip 3,0 cm di atas
karina
- Tidak tampak pneumotoraks,
pneumomediastinum, maupun
emfisema subkutis

DS : Tidak terkaji pasien on TT

DO : Bersihan jalan Bersihan jalan

- Pasien dilakukan intubasi nafas tidak efektif nafas tidak
endotrakeal pada 31/05/2022 atas efektif
indikasi penurunan kesadaran dan berhubungan
ARDS dengan
- Pasien terpasang ETT No. 7 batas hipersekresi
bibir 21, cuff 30 mmHg (P1H7) jalan napas dan
- Saat auskultasi terdengar ronkhi adanya jalan
pada kedua lapang paru napas buatan
- Pasien tampak batuk dan
mengeluarkan sputum pada area
dalam ETT
- Hasil rontgen thorax (31/5/2022)
- Infiltrat minimal perihilar-
parakardial kanan
- ETT dengan tip 3,0 cm di atas
karina
- Tidak tampak pneumotoraks,
pneumomediastinum, maupun
emfisema subkutis
DS : Tidak terkaji pasien on TT
B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas dan adanya jalan napas
buatan
C. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD/Paraf

(SLKI) (SIKI)
1 Setelah dilakukan intervensi 1x24 Observasi :
jam maka Gangguan ventilasi - Monitor status respirasi
spontan meningkat, dengan kriteria dan oksigenasi
hasil: Terapeutik :
- Volume tidal sedang - Pertahankan kepatenan
- Pengunaan otot bantu Napas cukup jalan napas Ns. Reza
menurun - berikan posisi semi
- PCO2 cukup membaik fowler
-PO2 cukup Membaik - Berikan oksigenasi
-Takikardi cukup membaik sesuai kebutuhan

Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Jalan Napas

1x24 jam maka Bersihan jalan Buatan
Nafas meningkat sesuai dengan Observasi
kriteria hasil : -Monitor kulit area stoma
-Produksi sputum cukup menurun trakeostomi
-Dispnea cukup menurun Terapeutik
-Sulit bicara sedang - Berikan pre-oksigenasi
-Sianosis sedang 100% selama 30 detik
-Frekuensi Napas sedang sebelum dan sesudah
-Pola Napas sedang penghisapan
- lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
- lakukan perawatan
mulut
- lakukan perawatan
stoma trakeostomi
Kolaborasi
 - Kolaborasi pemberian
bronkodilator

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Diagnosa Tindakan Respon Hasil TTD Refleksi Referensi

diiri
1. Gangguan 1.Memonitor 1.Range RR
Ventilasi status respirasi dan 16x/mnt, Range
spontan oksigenasi SpO2 100%

2.Mempertahankan 2. Pasien
kepatenan jalan terpasang ETT
nafas

3. Memberikan 3. untuk
posisi semi fowler memberikan Ns. Reza
posisi nyaman
pada pasien

4. Memberikan 4. pasien
oksigenasi sesuai diberikan FiO2
kebutuhan 40%

Bersihan 1.Monitor kulit 1.Kulit area

Jalan Nafas area stoma stoma tidak
tidak trakeostomi terdapat tanda-
efektif tanda infeksi

2. Memberikan 2. Terpasang
pre-oksigenasi Ventilator
100% selama 30 mekanik mode
detik sebelum dan SIMV, Peep 5,
sesudah FiO2 40%,
penghisapan Trigger 2.0

3. Melakukan 3. Suction
 penghisapan lender dengan
kurang dari 15 konsistensi cair,
detik warna sedikit
merah dan
jumlah sedikit
4. Melakukan 4. mulut bersih ,
perawatan mulut tidak berjamur

5. Melakukan 5. area kulit

perawatan stoma stoma baik dan
trakeostomi bersih

6.Kolaborasi 6. Kolaborasi
pemberian pemberian
bronkodilator bronkodilator
combivent/ 8
jam pukul 20.00

E. EVALUASI

NO DIAGNOSA Hari/Tanggal EVALUASI TTD

1. Minggu, 22 S: Tidak terkaji, pasien on ETT
Mei 2022
O:
1. Pasien dengan ventilator mode V-
SIMV PEEP 5, RR 14, VTI 360, PS
6, TI 0.9, Trigger 3.0, FiO2 40%.
Menghasilkan minute volume 6.2-
13.8 L/min. Exp Tidal volume 336-
630 mL. P peak range 8.6-24
cmH2O. Range EtCO2 4.2-4.6 kPa.
2. Pengembangan dada simetris,
WOB (-). RR terakhir 18 x/menit, Ns. Reza
Range RR 17-24 x/menit. SpO2
terakhir 100%. Range SpO2 konstan
100%.
3. Range EtCO2 4.2-4.6 kPa.

A: Masalah gangguan ventilasi

spontan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S: Tidak terkaji, pasien on ETT

O:
1. Pressure cuff ETT pasien 30
mmHg
2. Suction oral: saliva, cair, sangat
minimal. Suction ETT: kuning,
konsistensi kental, produksi sedang.
3. NGT pasien batas 65 dan dalam
keadaan paten

A: Masalah bersihan jalan napas

tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi