BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN ARDS

3.1 Asuhan Keperawatan Umum

3.1.1 Pengkajian
a. Anamnesa
a) Identitas pasien
Identitas pasien yang perlu dikaji meliputi nama, usia, jenis
kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, dan alamat.

b) Keluhan utama
Takipnea, dispnea, sesak nafas, pernafasan menggunakan otot
aksesoris pernafasan dan sianosis sentral.

c) Riwayat kesehatan sekarang

Mengkaji secara kronologis tentang perjalanan penyakit yang
sekarang dialami pasien mulai dari awal mula muncul gejala
sampai dibawa ke rumah sakit dan hingga saat pengkajian
dilakukan. Pengkajian dengan PQRST dapat lebih
memudahkan perawat dalam melengkapi pengkajian.

d) Riwayat kesehatan dahulu

Sepsis, Shock (hemoragi, pankreatitis hemoragik), luka bakar
hebat, tenggelam, DIC(Dissemineted Intravaskuler
Coagulation), pankreatitis, uremia, bedah cardio baypass yang
lama, PIH (Pregnand Induced Hipertension), peningkatan TIK,
trauma hebat (cedera kepala, cedera dada, rudapaksa paru),
radiasi, fraktur majemuk (emboli lemak berkaitan dengan
fraktur tulang panjang seperti femur), riwayat merokok.

e) Riwayat kesehatan keluarga

f) Riwayat pengobatan
Mengkaji pemakaian obat-obatan sebelumnya dan upaya yang
dilakukan pasien sebelumnya untuk mengobati keluhan yang
dirasakan.

g) Pola aktivitas sehari-hari

 Mengkaji kemampuan pasien dalam melakukan aktivitas
meliputi adanya kesulitan untuk melaksanakan aktivitas
perawatan diri, adanya kesulitan dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi dan cairan, pola eliminasi, tidur dan istirahat, serta
kebiasaan hidup sehari-hari saat SMRS dan saat MRS.

h) Psikososial-spiritual
Mengkaji status psikososial-spiritual yang meliputi status
emosional dan kognitif yang dirasakan pasien, untuk
mengetahui pengaruh gejala ARDS yang dialami terhadap
respon psikologis pasien.

i) Status social ekonomi

Pengkajian difokuskan pada pola kualitas pengolahan
pendapatan, seperti bagaimana pasiendan keluarga memperoleh
makanan yang sehat, bagaimana kemampuan pasiendalam
memelihara kesehatan, dan bagaimana kemampuan
pasienuntuk memperoleh layanan kesehatan.
b. Pemeriksaan fisik (Review of System)
a) B1 (breathing) : sesak nafas, nafas cepat dan dangkal, batuk
kering, ronkhi basah, krekels halus di seluruh bidang paru,
stridor, wheezing.
b) B2 (blood) : pucat, sianosis (stadium lanjut), tekanan darah bisa
normal atau meningkat (terjadinya hipoksemia), hipotensi
terjadi pada stadium lanjut (shock), takikardi biasa terjadi,
bunyi jantung normal tanpa murmur atau gallop
c) B3 (brain) : kesadaran menurun (seperti bingung dan atau
agitasi), tremor.
d) B4 (bladder) : -
e) B5 (bowel) : -

a) B6 (bone) : kemerahan pada kulit punggung setelah beberapa

hari dirawat.

b. Pemeriksaan Penunjang

a) Analisa Gas Darah

Perburukan gas darah arteri (AGD), walaupun
dilakukan intervensi, adalah tanda utama ARDS. Pada awalnya,
hipoksemia (tekanan oksigen arteri, atau PaO2, <60 mmHg)
dapat membaik dengan oksigen tambahan; akan tetapi,
hipoksemia refraktori (tidak ada perbaikan PaO2 dengan
oksigen tambahan) dan SaO2 yang rendah secara persisten,
pada akhirnya terjadi. Pada tahap awal gagal napas akut,
dispnea dan takipnea berkaitan dengan penurunan PaCO2.
Hiperkapnia terjadi pada saat pertukaran gas dan ventilasi
menjadi semakin terganggu. pH arteri pada fase awal mungkin
 tinggi (>7,45), suatu temuan yang sesuai dengan alkalosis
respiratorik sekunder akibat pernapasan yang cepat dan PaCO 2
yang rendah. Pengukuran Ph arteri pada ARDS biasanya lebih
rendah karena terjadi gagal napas dan gagal ventilasi serta
hipoksia jaringan, metabolisme anaerobik, dan asidosis
metabolik selanjutnya. Kelebihan dan defisit basa mengikuti
kecenderungan yang sama, bergantung pada tingkat hipoksia
jaringan dan organ.

Pengukuran laktat arteri biasanya dilakukan sesuai

indikasi hipoksia jaringan dan metabolisme anaerobik.
Peningkatan konsentrasi laktat darah biasa terjadi pada ARDS
awal dan membaik ketika oksigenasi membaik. Pengukuran
laktat tidak dilakukan secara rutin setelah oksigenasi yang
adekuat, meskipun mungkin tidak optimal,tercapai.

b) Pemeriksaan Radiografi
Pada fase awal ARDS, perubahan radiografik dada biasanya
dapat diabaikan. Dalam beberapa hari, temuan sinar- x dada
menunjukkan bercak infiltrat alveolar bilatelar, biasanya pada
lapang paru yang dependen. Hal ini mungkin disalahartikan
sebagai edema pari kardiogenik. Sejalan dengan waktu, infiltrat
bercak berkembang menjadi infiltrat difus, konsolidasi, dan
bronkogram udara. CT scan dada juga menunjukkan area
infiltrat dan konsolidasi jaringan paru. Sinar-x dada setiap hari
penting dilakukan untuk mengevaluasi secara kontinu
perkembangan dan resolusi ARDS dan untuk pengkajian
kontinu komplikasi potensial, terutama pneumotoraks.

c) Pengukuran Pirau Intrapulmonal

Pirau intrapulmonal adalah tipe ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi. Pirau ini didefinisikan sebagai persentase
curah jantung yang tidak dioksigenasi karena darah pulmonal
 mengalir melewati alveoli yang kolaps atau berisi cairan dan
nonventilasi (pirau fisiologis), tidak ada aliran darah ke alveoli
yang diventilasi (ruang hampa alveolar), atau kombinasi kedua
kondisi ini. Biasanya pirau intrapulmonal 3% sampai 5% ada
pada semua individu. Gagal napas yang parah dan ARDS
berkaitan dengan pirau 15% atau lebih karena terjadi perubahan
patologis aliran darah, gangguan endotel dan kolaps alveolar.
Ketika pirau intrapulmonal meningkat sampai 15% dan lebih,
intervensi yang lebih agresif, termasuk ventilasi mekanis,
diperlukan karena level pirau ini berkaitan dengan hipoksemia
berat dan dapat mengancam jiwa.

Secara umum, rasio Pao2/Fio2 lebih dari 300 adalah

normal, nilai 200 berkaitan dengan pirau intrapulmonal 15%
sampai 20%, dan nilai 100 berkaitan dengan pirau
intrapulmonal lebih dari 20%.

3.1.2 Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan napas b/d proses infeksi

b. Gangguan pertukaran gas b/d Ketidakseimbangan ventilasi perfusi
c. Gangguan ventilasi spontan b/d Kelelahan otot pernapasan
d. Pola napas tidak efektif b/d Efek agen farmakologis

Data Obyektif:

- Pasien di intubasi dan terpasang ventilator

Therapy :

- Midazolam 0,4 – 0.5 mg/kg/jam ,

- Morfin 0,4 mg/kg/jam

- Esketamin 2,1 mg/kg/jam

Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Respon alergi Bersihan jalan napas tidak

Do : efektif

- Pasien

terpasang

FCV

O2 30%

P 12 cm H20

Tidal volume

4,7 ml/kg

- Pasien SARS-

Cov-2

- RR 21 x/mnt

2 Ds : - Suplai oksigenasi Gangguan pertukaran gas

Do : menurun

- PCO2 kurang 60

mmHg

- PO2 menurun

- Takikardi

- Kesadaran

menurun
 - Pasien terpasang

PCV

- DS:- Kelelahan otot Gangguan ventilasi spontan

b/d Kelelahan otot pernapasan
DO: pernapasan

- Penggunaan otot

bantu meningkat

- Volume tidal

4,7ml/kg

- PCO2 meningkat

- PO2 menurun

- SPO2 menurun

- DS:- Efek agen

Pola napas tidak efektif b/d
DO: farmakologi Efek agen farmakologis

- Penggunaan otot

bantu pernapasan

- Pola napas

abnormal (hiper

ventilasi)