ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

I DENGAN MASALAH
IMOBILISASI DI BLOK A PANTI GRIYA WERDHA JAMBANGAN

Oleh
Kelompok 6

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI

NERS FAKULTAS
KEPERAWATAN UNIVERSITAS
AIRLANGGA

SURABAYA

2023
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Tinjauan Konsep Dasar Kebutuhan Aktivitas

1. Konsep kebutuhan dasar manusia
Kebutuhan dasar manusia adalah unsur-unsur yang dibutuhkan
manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologi maupun
psikologis, yang tentunya untuk mempertahankan kehidupan dan
kesehatan. Manusia sebagai makhluk holistik mengandung pengertian,
manusia mkhluk yang terdiri dari unsur biologis, psikologis, sosial dan
spiritual, atau sering disebut juga sebagai makhluk biopsikososial
spriritual. Manusia dalam usaha pemenuhan keutuhan hidupnya selalu
berusaha mencari yang terbaik. (haswita & reni, 2017)
2. Konsep kebutuhan aktivitas
Aktivitas artinya kegiatan atau keaktifan (Kamus Besar Bahasa
Indonesia). Jadi segala sesuatu yang dilakukan atau kegiatan-kegiatan
yang terjadi baik fisik maupun non-fisik, merupakan suatu aktivitas.
Aktivitas fisik adalah gerakan tubuh yang dihasilkan otot rangka
yang memerlukan suatu pengeluaran energi. Kurangnya aktivitas fisik
akan menjadi salah satu faktor independen dalam suatu penyakit kronis
yang bisa menyebabkan kematian secara global.
3. Fisiologi pergerakan
Sistem muskuloskeletal
a. Menyokong jaringan tubuh, termasuk memberi bentuk pada tubuh
(postur tubuh)
b. Melindungi bagian tubuh yang lunak, seperti otak, paru-paru, hati dan
medulla spinalis
c. Sebagai tempat melekatnya otot dan tendon, termasuk juga ligamen
d. Sebagai sumber mineral, seperti garam, fosfat dan lemak
e. Berperan dalam proses hematopoiesis (produksi sel darah)

5
 6

Sistem persarafan
a. Saraf aferen berfungsi menerima rangsangan dari luar kemudian
meneruskannya ke susunan saraf pusat
b. Sel saraf atau neuron berfungsi membawa impuls dari bagian tubuh
satu ke bagian tubuh lainnya
c. Sistem saraf pusat (SSP) berfungsi memproses impuls dan kemudian
memberikan respon melalui saraf eferen
d. Saraf eferen berfungsi menerima respon dari SSP kemudian
meneruskannya ke otot rangka
4. Definisi mobilisasi
Mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara
bebas, mudah dan teratur dengan tujuan memenuhi kebutuhan aktivitas
guna mempertahankan kesehatannya.
5. Tujuan mobilisasi
Adapun tujuan dari mobilisasi :
a. Mempertahankan fungsi jantung pernafasan
b. Memperbaiki tonus otot
c. Meningkatkan mobilisasi sendi
d. Memperbaiki toleransi otot untuk latihan
e. Mengurangi kehilangan tulang
6. Jenis mobilisasi
Secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas antara lain :
1. Imobilitas fisik
Kondisi ketika seseorang mengalami keterbatasan fisik yang
disebabkan oleh faktor lingkungan maupun kondisi orang tersebut.
2. Imobilitas intelektual
Kondisi ini dapat disebabkan oleh kurangnya pengetahuan untuk
dapat berfungsi sebagaimana mestinya, misalnya pada kasus
kerusakan otak.
3. Imobilitas emosional
Kondisi ini bisa terjadi akibat proses pembedahan atau kehilangan
seseorang yang di cintai.
 7

7. Faktor-faktor yang mempengaruhi mobilisasi

Faktor yang mempengaruhi mobilisasi adalah sebagai berikut:
a. Gaya hidup
Mobilitas seseorang dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai-
nilai yang dianut, serta lingkungan tempat tinggal (masyarakat).
Contoh sederhananya adalah wanita Jawa. Di masyarakat tempat
mereka tinggal, wanita Jawa dituntut untuk berpenampilan lemah dan
lembut. Selain itu, bai mereka untuk melakukan aktivitas yang berat
b. Ketidakmampuan
Kelemahan fisik dan mental akan menghalangi seseorang untuk
melakukan aktivitas hidup sehari-hari. Secara umum,
ketidakmampuan ada dua macam, yakni ketidakmampuan primer dan
sekunder. Ketidakmampuan primer disebabkan oleh penyakit atau
trauma. Sedangkan ketidakmampuan sekunder terjadi akibat dampak
dari ketidakmampuan primer. Penyakit-penyakit tertentu dan kondisi
cedera akan berpengaruh terhadap mobilitas.
c. Tingkat energi
Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi.
Dalam hal ini, cadangan energi yang dimiliki masing-masing individu
bervariasi. Di samping itu, ada kecenderungan seseorang untuk
menghindari stresor guna mempertahankan kesehatan fisik dan
psikologis.
d. Usia
Usia berpengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam
melakukan mobilisasi. Pada individu lansia, kemampuan untuk
melakukan aktivitas dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.
8. Dampak tidak di mobilisasi
Terdapat masalah fisik yang dapat terjadi sebagai berikut:
1. Sistem muskuloskeletal
Pada sistem ini, imobilitas dapat menimbulkan berbagai masalah
seperti osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, dan kekauan serta nyeri
pada sendi.
 8

a. Osteoporosis. Tanpa adanya aktivitas yang memberi beban pada

tulang, tulang akan mengalami demineralisasi (osteopororsis).
Proses ini akan menyebabkan tulang kehilangan kekuatan dan
kepadatannya sehingga tulang menjadi keropos dan mudah patah.
b. Atrofi otot. Otot yang tidak dipergunakan dalam waktu lama akan
kehilangan sebagian besar kekuatan dan fungsi normalnya.
c. Kontraktur. Pada kondisi imobilisasi, serabut otot tidak mampu
memendek atau memanjang. Lama-kelamaan kondisi ini akan
menyebabkan kontraktur (pemendekan otot permanen). Proses ini
sering mengenai sendi, tendon, ligamen.
d. Kekakuan dan nyeri sendi. Pada kondisi imobilisasi, jaringan
kolagen pada sendi dapat mengalami ankilosa. Selain itu, tulang
juga akan mengalami demineralisasi yang akan menyebabkan
akumulasi kalsium pada sendi yang dapat mengakibatkan
kekakuan dan nyeri sendi.
9. Konsep dasar gangguan mobilitas fisik
Menurut SDKI gangguan mobilitas fisik merupakan keterbatasan
dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstremitas secara mandiri
(SDKI, 2016).
10. Batasan karakteristik gangguan mobilitas fisik
Menurut (SDKI,2016) batasan karakteristik seperti, gejala mayor dan
gejala minor yaitu:
a. Gejala dan tanda mayor
1) Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
2) Kekuatan otot menurun
3) Rentang gerak (ROM) menurun
b. Gejalaa dan tanda minor
1) Nyeri saat bergerak
2) Enggan melakukan pergerakan
3) Merasa cemas saat bergerak
4) Sendi kaku
5) Gerakan tidak terkordinasi
 9

6) Gerakan terbatas
7) Fisik lemah
11. Penyebab gangguan mobilitas fisik
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolisme
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan kekuatan otot
f. Penurunan massa otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekakuan sendi
i. Kontraktur
j. Malnutrisi
k. Gangguan muskuloskeletal
l. Gangguan neuromuskular
m. IMT di atas persentil ke-75 sesuai usia
n. Efek agen farmakologis
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri
q. Kecemasan
r. Gangguan kognitif
s. Keengganan melakukan pergerakan
t. Gangguan sensori persepsi
12. Kondisi klinis terkait gangguan mobilitas fisik
a. Stroke
b. Cedera medula spinalis
c. Trauma
d. Fraktur
e. Osteoarthritis
f. Osteomalasia
g. Keganasan
 10

B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Anamnesis
Anamnesis meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit
saat ini, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat penyakit keluarga.
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat,
pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor
register, dan diagnosis medis.
2) Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien datang dengan keluhan tidak
sadarkan diri, kelemahan anggota gerak sebelah kiri, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, selain
gejala kelumpuhan separuh badan dan gangguan fungsi otak yang
lain. Adanya penuruan atau perubahan pada tingkat kesadaran
disebabkan disebabkan di dalam intrakranial.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya,
diabetes melitus, penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala,
kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, dan kegemukan. Pengkajian
pemakaian obat yang sering digunakan klien, seperti pemakaian
obat antihipertensi, antilipedemia, penghambat beta dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan
obat kontrasepsi oral
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat yang menderita hipertensi, atau
adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
 11

b. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem
dengan fokus pemeriksaan brain atau otak yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan-keluhan klien.
1) Keadaan umum
Umumnya mengalami penurunan kesadaran, kadang
mengalami gangguan bicara yaitu sulit dimengerti, kadang tidak
bisa bicara dan pada tanda-tanda vital tekanan darah meningkat,
dan denyut nadi bervariasi.
2) Pengkajian tingkat kesadaran
Kualitas kesadaran klien adalah parameter yang paling
mendasar dan parameter yang paling penting perlu membutuhkan
pengkajian. Tingkat keterjagaan klien dan respon terhadap
lingkungan adalah indikator paling sensisitif untuk disfungsi sistem
persyarafan. Beberapa sistem digunakan untuk membuat peringkat
perubahan dalam kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan
lanjut tingkat kesadaran klien stroke biasanya berkisar pada tingkat
letargi, strupor, dan semikomatosa.

Tabel 1.1
Tingkat Kesadaran
Tingkat Responsivitas Klinis
Composmentis Sadar penuh.
Apatis Acuh tak acuh.
Somnolen Mau tidur saja. Mengantuk tetapi dapat
mengikuti perintah sederhana.
Delirium Kacau motorik, berontak, teriak.
Stupor Sangat sulit untuk dibangunkan, tidak
konsisten, dapat mengikuti perintah
sederhana atau
berbicara satu kata.
Semikomatosa Reaksi terhadap nyeri saja.
Koma Kesadaran hilang dan tidak berespon
pada setiap
stimulus.
(Muttaqin, 2014)
 12

3) Pengkajian fungsi serebral

Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual,
kemampuan bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
a) Status mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara,
ekspresi wajah, dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke
tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
b) Fungsi intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik
jangka pendek maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan
berhitung dan kalkulasi. Pada beberapa kasus klien mengalami
brain damage yaitu kesulitan untuk mengenal persatuan dan
berbedaan yang tidak begitu nyata.
c) Kemampuan bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung pada daerah lesi
yang memengaruhi fungsi dan serebral. Lesi pada daerah
hemisfer yang dominan pada bagian posterior dari girus
temporalis superior (area Wernicke) didapatkan difasia reseptif,
yaitu klien tidak dapat memahami bagasa lisan atau bahasa
tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior dari girus
frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif,
yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan
tepat dan bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan bicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang
disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara. Apraksia (ketidakmampuan untuk
melakukan tindakan yang dipelajari sebelumnya), seperti
terlihat kliem mengambil sisir dan berusaha menyisir
rambutnya.
d) Lobus frontal
Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologis didapatkan
jika kerusakan telah terjadi pada lobus frontak kapasitas,
 13

memori atau fungsi intelektual yang lebih tinggi mungkin

rusak. Disfungsi ini dapat ditunjukkan dalam lapang perhatian
terbatas, kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang
motivasi yang menyebabkan klien tersebut menghadapi
masalah frustasi dalam program rehabilitasi. Depresi umum
terjadi dan mungkin diperberat oleh respon alamiah klien
terhadap penyakit katastrofik. Masalah psikologis lain juga
umum terjadi dan dimanifestasikan oleh emosi yang labil,
bermusuhan, frustasi, dendam, dan kurang kerjasama.
e) Hemisfer
Stroke hemisfer kanan didapatkan hemiprase sebelah kiri
tubuh, penilaian buruk dan mempunyai kerentanan terhadap
sisi kolateral sehingga memungkinkan terjauh ke sisi yang
berlawanan. Pada stroke hemisfer kiri, mengalami hemiprase
kanan, perilaku lambat dan sangat hati-hati.
4) Pemeriksaan saraf kranial
a) Saraf I, pemeriksaan fungsi penciuman pada pasien stroke.
b) Saraf II, pemeriksaan fungsi penglihatan pada pasien stroke.
c) Saraf III, Pemeriksaan saraf motorik pada pasien stroke untuk
bisa mengangkat kelopak mata, kontriksi pupil, dan sebagian
gerakan bola mata.
d) Saraf IV, pemeriksaan gerakan mata kebawah dan kedalam
pada pasien stroke.
e) Saraf V, pemeriksaan gerakan sensasi wajah, reflek kornea, dan
reflek kedip.
f) Saraf VI, pemeriksaan deviasi mta ke lateral (sama seperti saraf
III).
g) Saraf VII, pemeriksaan ekspresi wajah pada pasien stroke.
h) Saraf VIII, pemeriksaan fungsi pendengaran.
i) Saraf IX dan X, untuk memeriksa kemampuan menelan pada
pasien stroke.
j) Saraf XI, pemeriksaan pada pergerakan bahu pasien stroke.
 14

k) Saraf XII, pemeriksaan lidah dan indra pengecapan pada pasien

stroke.
5) Pengkajian sistem motorik
Stroke merupakan penyakit saraf motorik yang mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena
itu pemeriksaan yang teliti pada sistem motorik meliputi:
a. Inspeksi umum didapatkan hemiplagia (paralisis pada salah
satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan biasanya
pada pasien stroke.
b. Hasil pemeriksaan tonus otot didapatkan menurun.
c. Kekuatan otot pada penilaian dengan menggunakan tingkat
kekuatan otot pada sisi yang sakit.
d. Keseimbangan dan koordinasi didapatkan mengalami
gangguan karena hemiprase dan hemiplegia.

Tabel 1.2
Derajat Kekuatan Otot
Skal Presentase karakteristik
a kekuatan
otot normal
0 0 Paralisis sempurna
1 10 Tidak ada gerakan,
kontraksi
otot dipalpasi atau dilihat
2 25 Gerakan otot penuh
melawan
gravitasi
3 50 Gerakan yang normal
melawan gravitasi
4 75 Gerakan penuh yang
normal
5 100 Kekuatan normal,
gerakan
penuh yang normal
melawan gravitasi
(Muttaqin, 2014)
6) Pemeriksaan refleks
Refleks adalah jawaban terhadap suatu rangsangan. Pada
fase refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan hilang, setelah
beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahului
dengan refleks patologis.
2. Diagnosis keperawatan
Diagnosis keperawatan yang muncul pada masalah gangguan
pemenuhan aktivitas menurut SDKI (2016) yaitu:
 15

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan

otot.
Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu sisi atau lebih ekstremitas
secara mandiri.
Penyebab
Penurunan kekuatan otot
Gejala dan tanda mayor
Subjektif: - Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
Objektif: - Kekuatan otot menurun
- Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif: - Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak
Kondisi klinis terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Trauma
4. Fraktur
5. Osteoarthritis
6. Ostemalasia
7. Keganasan

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskuler

Definisi
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Penyebab
a. Gangguan neuromuskuler
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : - Menolak melakukan perawatan diri
Objektif : - Tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke
 16

toilet/berhias secara mandiri

- Minat melakukan perawatan diri kurang
Kondisi klinis terkait
1. Stroke
2. Cedera medula spinalis
3. Depresi
4. Arthritis reumatoid
5. Delirium
6. Demensi
7. Gangguan amnestik
8. Retardasi mental
9. Skizofrenia dan gangguan psikotik lain

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penurunan mobilitas

Definisi
Kerusakan kulit (dermis dan epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dam
ligamen)
Penyebab
Penuruna mobilitas
Gejala dan tanda mayor
Subjektif: (tidak tersedia)
Objektif: - Kerusakan jaringan dan lapisan kulit
Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : - Nyeri
- Perdarahan
- Kemerahan
- Hematoma

Kondisi klinis terkait
1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal ginjal
4. Diabetes melitus
5. Imunodefisiensi
3. Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan
Gangguan mobilitas fisik b.d penurunan
kekuatan otot.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
diharapkan mobilisasi pasien teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Pasien meningkat dalam
pergerakan ekstremitas saat
aktivitas.
b. Kekuatan otot meningkat.
c. Rentang gerak (ROM) meningkat.
Defisit perawatan diri b.d gangguan
neuromuskuler
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan c. Dukungan perawatan diri:
diharapkan kemampuan perawatan diri
pasien teratasi dengan kriteria hasil: d. Dukungan perawatan diri:
a. Kemampuan mandi pasien meningkat
b. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat
c. Kemampuan makan meningkat
17
Intervensi (SIKI)
Intervensi utama :
a. Dukungan ambulasi
b. Dukungan mobilisasi
Intervensi pendukung :
Dukungan ambulasi
a. Dukungan kepatuhan
program pengobatan
b. Dukungan perawatan diri:
BAB/BAK, berpakaian,
makan/minum, dan mandi
c. Edukasi latihan fisik
d. Edukasi ambulasi
Dukungan mobilisasi
a.Pemberian obat
b.Pemberian obat intravena
c.Pembidaian
d.Pencegahan luka tekan
Intervensi utama :
a. Dukungan perawatan diri: Mandi
b. Dukungan perawatan diri:
BAB/BAK
Berhias
Berpakaian
e. Dukungan perawatan
diri: Makan/Minum
Intervensi pendukung :
a. Dukungan emosional
b. Dukungan pengambilan
keputusan
c. Dukungan tanggung jawab
pada diri sendiri
d. Kontrak perilaku positif
e. Manajemen demensia
f. Manajemen energi
g. Manajemen lingkungan
h. Pengaturan posisi
 18

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA ADAPTASI TEORI

MODEL CAROL A MILLER
Nama wisma : Griya werdha Jambangan Tanggal Pengkajian : 15/5-2023

1. IDENTITAS :
KLIEN
Nama : Tn. I
Umur : 17/12-1963
Agama : Islam
Alamat asal : Dokerjo baru no. 7
Tanggal datang : Oktober 2023 Lama Tinggal di Panti 7 bulan

2. DATA :
KELUARGA
Nama : Tidak ada
Hubungan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Alamat : Tiadak ada Telp : -
3. STATUS KESEHATAN SEKARANG :
Keluhan utama: Tubuh bagian kiri ( tangan dan kaki)sulit untuk digerakkan
T
Riwayat, usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan: Klien sering menggerakkan tangan dan kaki
kiri agar tidak terasa kaku dan kebas
Obat-obatan:
salbutamol k/p
4. AGE RELATED CHANGES (PERUBAHAN TERKAIT PROSES MENUA) :
FUNGSI FISIOLOGIS

1. Kondisi Umum Ya Tidak

Kelelahan : √
Perubahan BB : √
Perubahan nafsu makan : √
Masalah tidur : √
Kemampuan ADL : Klien ketergantungan total
- Klien selalu tidur telambat dan selalu terbagun di
KETERANGAN :
malam hari
-Klien tidak bisamakan minum sendiri ( total care)
.

2. Integumen Ya Tidak
Lesi / luka : √
Pruritus : √
Perubahan pigmen : √
Memar : √
Pola penyembuhan lesi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
 19

3. Hematopoetic Ya Tidak
Perdarahan abnormal : √
Pembengkakan kel limfe : √
Anemia : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

4. Kepala Ya Tidak
Sakit kepala : √
Pusing : √
Gatal pada kulit kepala : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

5. Mata Ya Tidak
Perubahan penglihatan √
Pakai kacamata √
Kekeringan mata √
Nyeri √
Gatal √
Photobobia √
Diplopia √
Riwayat infeksi √
KETERANGAN Tidak ada masalah

6. Telinga Ya Tidak
Penurunan pendengaran : √
Discharge : √
Tinitus : √
Vertigo : √
Alat bantu dengar : √
Riwayat infeksi : √
Kebiasaan membersihkan telinga : √
Dampak pada ADL : Tidak ada gangguan

KETERANGAN : Tidak ada masalah

7. Hidung sinus Ya Tidak

Rhinorrhea : √
Discharge : √
Epistaksis : √
Obstruksi : √
Snoring : √
Alergi : √
Riwayat infeksi : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah
 20

8. Mulut, Ya Tidak
tenggorokan
Nyeri telan : √
Kesulitan : √
menelan
Lesi : √
Perdarahan gusi : √
Caries : √
Perubahan rasa : √
Gigi palsu : √
Riwayat Infeksi : √
Pola sikat gigi : Klien tidak bisa sikat gigi sendiri dan giginya sdh banyak yg jatuh
KETERANGAN : Tidak ada masalah

9. Leher Ya Tidak
Kekakuan : √
Nyeri tekan : √
Massa : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

10. Pernafasan Ya Tidak

Batuk : √
Nafas pendek : √
Hemoptisis : √
Wheezing : √
Asma : √
KETERANGAN : Klien mengeluh kadang sesak napas, SP02;90-91%

11. Kardiovaskuler Ya Tidak

Chest pain : √
Palpitasi : √
Dipsnoe : √
Paroximal nocturnal : √
Orthopnea : √
Murmur : √
Edema : √
KETERANGAN : Tidak ada masalah

12. Gastrointestinal Ya Tidak

Disphagia : √
Nausea / vomiting : √
Hemateemesis : √
Perubahan nafsu makan : √
Massa : √
Jaundice : √
Perubahan pola BAB : √
Melena : √
Hemorrhoid : √
Pola BAB : BAB 2-3 hari sekali
KETERANGAN : Tidak ada masalah
 21

13. Perkemihan Ya Tidak

Dysuria : √
Hesitancy : √
Urgency : √
Hematuria : √
Poliuria : √
Oliguria : √
Nocturia : √
Inkontinensia : √

Frekuensi : Tidak terkaji karna klien menggunakan pampers

Pola BAK : 2x sehari
KETERANGAN : Tidak ada masalah

14. Reproduksi (laki-laki) Ya Tidak

Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :
Reproduksi (perempuan)
Lesi : √
Discharge : √
Postcoital bleeding : √
Nyeri pelvis : √
Prolap : √
Aktifitas seksual : √
Pap smear : √
Riwayat menstruasi : -
KETERANGAN : Tidak ada masalah

15. Muskuloskeletal Ya Tidak

Nyeri Sendi : √
Bengkak : √
Kaku sendi : √
Deformitas :
Spasme :
Kram : √
Kelemahan otot : √
Masalah gaya berjalan : √
Nyeri punggung : √
Pola latihan : Melakukan mika/miki dan gerakan ringan pada tangan dan
kaki kiri
Dampak ADL : Terganggu dan klien saat ini bedrest
KETERANGAN : Tangan bagian kiri bengkak dan kaki bagian kiri tidak
bisa digerakkan,klien stroke sudah 7 bulan
 22
16. Persyarafan Ya Tidak
Seizures : √
Syncope : √
Tic/tremor : √
Paralysis : √
Paresis : √
Masalah memori : √
KETERANGAN : Tadak ada masalah
 23

5. POTENSI PERTUMBUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :

Psikososial YA Tidak
Cemas : √
Depresi : √
Ketakutan : √
Insomnia : √
Kesulitan dalam mengambil : √
keputusan
Kesulitan konsentrasi : √
Mekanisme koping :

Persepsi tentang kematian

:klien saat ini kepingin cepet meninggal

Dampak pada ADL

:Klien tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri karna klien bedrest akibat stroke

Spiritual
 Aktivitas ibadah : Meskipun klien tidak bisa melakukan aktivitas sendiri tapi klien tetap
melakukan sholat meskipun diatas tempat tidur

 Hambatan : Klien hanya bisa sholat ditempat tidur karna klien tidak bisa turun tempat
tidur

KETERANGAN
: Tidak ada masalah

6. RISK FAKTOR :
Riwayat Penyakit yang diderita: klien mengatakan tidak mengalami sakit sebelumnya

Pengobatan yang sedang dijalani : Tidak ada

Efek samping pengobatan : Tidak ada

Paparan Stresor fisik atau psikologis :

 24

Lingkungan :
 Kamar/tempattidur
Kamar tampak bersih dan tempat tidur terlihat rapi dan mempunyai palang disisi kiri dan
kanan,pencayaan bagus,ada ventilasi,tidak bau
 Kamar mandi
:Tampak bersih,lantainya tidak licin dan ada keset didepan kamar mandi

 Dalam rumah/.wisma
:Tampak bersih dan lantainya tidak licin karna selalu dibersihkan oleh petugas,ada pegangan
disekitar wisma
 Luar rumah
Tampak berih dan rapi,lingkungan sekitar cukup aman,tempat sampah disetiap blok,keset
kaki disetiap blok

8. NEGATIVE FUNCTIONAL CONSEQUENCES

1. Kemampuan ADL : Ketergantungan total

2. Aspek Kognitif : tidak ada gangguan
3. Tes Keseimbangan : tidak dikaji
4. GDS : klien mengalami dep
5. Status Nutrisi :baik
6. Fungsi social lansia : Disfungsi sedang
7. Risiko Jatuh : tidak terkaji
8. Hasil pemeriksaan Diagnostik :
No Jenis pemeriksaan Tanggal Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
1. TD 15/5-23 120/90 mmHg
Spo2 15/5-23 90-91%
 25
Lampiran

1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)

No. Item yang dinilai Skor Skor

Klien
1. Makan 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan memotong lauk, mengoles
mentega dll
2 = Mandiri
2. Mandi 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Mandiri
3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan orang lain 0
1 = Mandiri dalam perawatan muka,
rambut, gigi, dan bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain 0
1 = Sebagian dibantu (misal mengancing
baju)
2 = Mandiri
5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol 0
1 = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari)
6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) 1
1 = Kadang Inkontensia (sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan toilet 0 = Tergantung bantuan orang lain 0
1 = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu 0
1 = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas (berjalan di 0 = Immobile (tidak mampu) 0
permukaan datar) 1 = Menggunakan kursi roda
2 = Berjalan dengan bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti,
tongkat)
10. Naik turun tangga 0 = Tidak mampu 0
1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu)
2 = Mandiri
Interpretasi:
1. Skor 20 : Mandiri
2. Skor 12-19 : Ketergantungan Ringan
3. Skor 9-11 : Ketergantungan Sedang
4. Skor 5-8 : Ketergantungan Berat
5. Skor 0-4 : Ketergantungan Total √
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)
 26
2. MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nama : Tn.I

Tgl/Jam: 15/5-23

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :

Tahun : 2023
Hari :selasa
Musim : kemarau
Bulan : 5
Tanggal :.15
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada ?

Negara: Indonesis
Panti : werdha
Propinsi: jawa timur
Wisma :
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :

1) Kursi√ 2). Meja √ 3). Kertas√

4 Perhatian dan 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100

kalkulasi kemudia kurangi 7 sampai 5 tingkat.

Jawaban :
1). 93√ 2). 86√ 3). 79 √ 4). 72√ 5). 65√
ATAU

Ejalah kata "DUNIA" secara mundur. Skor 1

poin per huruf dalam urutan yang benar

Variasi Jawaban Klien:

AINUD = 5; AIND = 4; AND = 3; AN = 2;
UINDA=1

5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek

pada poin ke- 2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 8 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1) televisi
2) kipas angi

3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut

:
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi

Klien menjawab :
Tidak ada,jika,akan,tetapi
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri 3 langkah.
 27
4) Ambil kertas ditangan anda√
5) Lipat dua√
6) Taruh dilantai. √

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila

aktifitas sesuai perintah nilai satu poin)
7). Meminta klien untuk membaca
kalimat yang bertuliskan: “Tutup mata
anda” √

8). Perintahkan kepada klien untuk

menulis kalimat dan

9). Menyalin gambar 2 segi lima yang

saling bertumpuk

Total nilai 30 29

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
√18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :klien tidak mengalami gangguan kognitif
 28

3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)

Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Hasil pengamatan

Interpretasi hasil:
Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
≤13,5 detik Tidak ada resiko jatu

>13,5 detik Resiko tinggi jatuh

>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun waktu 6

bulan

>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan

dalam mobilisasi dan melakukan ADL

(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss & Kehlet:
2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
 29

4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 1
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 1
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0 1
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0 1
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0 1
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0 1
Jumlah 11
(Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological
Nursing, 2006)

Interpretasi :Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi

 30

5. Status Nutrisi

Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

Skrining Skor
Mengalami penurunan asupan makanan lebih dari tiga bulan selama adanya
penurunan nafsu makan, gangguan pencernaan, menelan dan kesulitan menelan
makanan
A
0 = Adanya penurunan asupan makanan yang besar 2
1 = Adanya penurunan asupan makanan yang
sedang
2 = Tidak ada penurunan asupan makanan
Mengalami penurunan berat badan selama tiga bulan terakhir
0 = Penurunan BB >3 kg 0
B 1 = Tidak diketahui
2 = Penurunan BB 1-3 kg
3 = Tidak mengalami penurunan BB
Mobilitas
0 = Tidak dapat turun dari tempat tidur / kursi roda 2
C
1 = Dapat turun dari tempat tidur / kursi roda namun tidak dapat berjalan jauh
2 = Dapat berjalan jauh
Mengalami stres psikologis atau memiliki penyakit akut tiga bulan terakhir
D 0 =Ya 2
2 = Tidak
Mengalami gangguan neuropsikologis
0 = Mengalami demensia atau depresi berat 2
E
1 = Mengalami demensia ringan
2 = Tidak mengalami gangguan neuropsikologis
Indeks massa tubuh (IMT)
0 = IMT < 19 2
F1 1 = IMT 19-21
2 = IMT 21-23
3 = >23
Jika IMT tidak dapat diukur ganti pertanyaan F1 dengan F2
Jangan menjawab pertanyaan F2 jika pertanyaan F1 sudah terpenuhi
Lingkar betis (cm)
F2 0 = jika < 31 3
3 = jika > 31
13 Skor maksimal 14
Interpretasi:
 31
12-14 : Status gizi normal
 32

8-11 : Resiko mengalami malnutrisi

0-7 : Mengalami malnutrisiFungsi sosial lansia

6. APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia
NO URAIAN FUNGSI SKORE
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) ADAPTATIO 1
saya untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya N
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan PARTNERS 1
sesuatu dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya HIP
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH 2
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya AFFECTION 1
mengekspresikan afek dan berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan RESOLVE 1
waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL 6
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1
3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang√
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
 33

6. Pengkajian kualitas tidur (PSQI)

KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)
1. Jam berapa biasanya anda mulai tidur malam? 12 malam
2. Berapa lama anda biasanya baru bisa tertidur tiap malam?1 jam
3. Jam berapa anda biasanya bangun pagi? 4 subuh
4. Berapa lama anda tidur dimalam hari? 4-5 jam
Seberapa sering masalah-masalah dibawah Tidak 1x 2x ≥3x
ini mengganggu tidur anda? pernah seminggu seminggu seminggu

a. Tidak mampu tertidur selama 30 menit sejak √

berbaring
b. Terbangun ditengah malam atau terlalu dini √
c. Terbangun untuk ke kamar mandi √
d. Tidak mampu bernafas dengan leluasa √
e. Batuk atau mengorok √
f. Kedinginan dimalam hari √
g. Kepanasan dimalam hari √
h. Mimpi buruk √
i. Terasa nyeri
j. Alasan lain ………
Seberapa sering anda menggunakan obat √
tidur
Seberapa sering anda mengantuk ketika √
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak K Sedang Besar
antusias ec
il
Seberapa besar antusias anda ingin √
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Ba kurang Sangat kurang
baik ik
9 Pertanyaan pre-intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama sebulan yang lalu
Pertanyaan post-intervensi : Bagaimana √
kualitas tidur anda selama seminggu yang
lalu

Cara perhitungan Skor PSQI dan Interpretasi Skor

KOMPONEN KETERANGAN SKOR
Komponen 1 Skor pertanyaan #9 2
Komponen 2 Skor pertanyaan #2 + #5a 3
Skor pertanyaan #2 ( <15 menit=0), (16-30 menit=1), (31-60
menit=2), ( >60 menit=3) + skor pertanyaan #5a, jika jumlah
skor dari kedua pertanyaan tersebut jumlahnya 0 maka
skornya = 0, jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
Komponen 3 Skor pertanyaan #4 ( >7=0 ; 6-7=1 ; 5-6=2 ; <5=3 ) 3
Komponen 4 Jumlah jam tidur pulas ( #4 ) / Jumlah jam ditempat tidur ( 3
kalkulasi #1 & #3 ) x 100%, ( >85%=0 ; 75-84%=1 ; 65-
74%=2 ; <65%=3 )
Komponen 5 Jumlah skor 5b hingga 5j ( bila jumlahnya 0 maka skornya =0, 1
jika jumlahnya 1-9=1 ; 10-18=2 ; 18-27=3
Komponen 6 Skor pertanyaan #6 0
Komponen 7 Skor pertanyaan #7 + #8, jika jumlahnya 0 maka skornya =0, 1
jika jumlahnya 1-2=1 ; 3-4=2 ; 5-6=3
 34
TOTAL SKOR Jumlah skor komponen 1-7 12
INTERPRETASI:
JIKA TOTAL SKOR = ≤5 menunjukkan kualitas tidur klien
yang BAIK,
JIKA TOTAL SKOR = >5-21 menunjukkan kualitas tidur
klien yang BURUK
 35

ANALISA DATA
Tanggal Data DiagnosaKeperawatan

15/5-23 DS: Gangguan mobilitas fisik (D0054)

Tn.I mengatakan tangan kiri bengkak dan
susah untuk diangkat , juga digerakkan,kaki
kiri kaku dan susah untuk diluruskan dan
digerakkan
DO:
- kekuatan otot menurun
- aktivitas dibantu seluruhnya
- gerakan terbatas
TTV: S:37◦c,N:82x/mnt,R:20x/mt,TD:120/0
mmHg,Spo2:90-91%

Gangguan rasa nyaman ( D0074)

DS:
Tn. I mengatakan tangan kiri terasa panas dan
nyeri jika diangkat dan digerakkan
DO:
-Tangan kiri bengkak dan terasa panas
TTV: S:37◦c,N:82x/mnt,R:20x/mt,TD:120/0
mmHg,Spo2:90-91%

DS: Gangguan integritas kulit

Tn I mengatakan gatal-gatal pada pinggang
bagian kiri
DO:
Tampak klien mengaruk-garuk dipinggang
kiri dan terdapat bekas luka dipinggang kiri

Prioritas Diagnosis Keperawatan :

1 Gangguan mobilitas fisik b/d gangguan neuromuskuler ( stroke) ( D0054 )
2 Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit (stroke,kelemahan otot dan kekuatan sendi)( D0074 )
3 Gangguan integritas kulit b/d kelembapan ( D0129)
 36
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien : Tn I
Wisma/Ruang: Griya werdha jambangan
No Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC
Keperawatan Kriteria Hasil / NOC
1. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan mobilitas:
fisik b/d gangguan keperawatan selama 3x24jam Observasi:
neurovaskuler ( stroke) diharapkan mobilitas fisik membaik 1.identifikasi adanya keluhan fisik
dengan kriteria hasil: lainnya
- pergerakan ekstermitas 2.identifikasi toleransi fisik
meningkat Terapeutik:
- Kekuatan otot meningkat 3.Fasilitasi melakukan pergerakan
- Rentang gerak (ROM) 4.fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
meningkat alat bantu (pegangan tempat tidur)
Edukasi:
5.Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan

(di Panti)
 37

CATATAN KEPERAWATAN (SOAPIE)

NamaKlien :
Wisma/ Kamar :
Hari/ Diagnosa
SOAPIE Ttd
Tanggal Keperawatan
 38

Gangguan komunikasi verbal b.d penurunan Intervensi utama :

sirkulasi serebral.
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan
kemampuan berbicara pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
a. Pasien mampu berbicara dengan baik
b. Kemampuan mendengar pasien membaik
c. Kesesuaian ekspresi wajah/tubuh pasien
meningkat
(Sumber : SIKI, 2018)
a. Promosi komuniksi: Defisit Bicara
b. Promosi komunikasi: Pendengaran
c. Promosi komunikasi: Defisit Visual
Intervensi pendukung :
Promosi komuniksi: Defisit Bicara
Promosi komunikasi: Pendengaran
a. Dukungan kepatuhan program
pengobatan
b. Dukungan pengambilan keputusan
c. Dukungan perawatan diri
d. Latihan memori
Promosi Komunikasi: Defisit Visual
a. Manajemen medikasi
b. Perawatan telinga
c. Reduksi ansietas
d. Terapi seni

4. Implementasi
Implementasi adalah fase ketika perawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Berdasarkan terminologi NIC, implementasi
terdiri atas melakukan dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan
tindakan keperawatan khusus yang diperlukan untuk melaksanakan
intervensi (atau program keperawatan).
5. Evaluasi
Evaluasi adalah aktivitas yang direcanakan, berkelanjutan dan
terarah ketika klien dan profesional kesehatan menentukan kemajuan
pasien menuju pencapaian tujuan/hasil dan keefektifan rencana asuhan
keperawatan. Evaluasi adalah aspek penting proses keperawatan karena
kesimpulan yang ditarik dari evaluasi menetukan intervensi keperawatan
harus diakhiri, dilanjutkan, dan diubah.

C. Tinjauan Konsep Penyakit

1. Definisi stroke
Stroke adalah gangguan perdarahn otak yang menyebabkan defisit
neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragik sirkulasi
saraf otak. Istilah stroke biasanya digunakan secara spesifik untuk
menjelaskan infark serebrum.
 39

2. Etiologi stroke
a. Trombosis serebral
Trombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi
sehingga mengakibatkan iskemi jaringan otak yang dapat
menimbulkan edema dan kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya
terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini
dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan
tekanan darah yang dapat mengakibatkan iskemi serebral. Tanda dan
gejala neurologis sering kali memburuk pada 48 jam setelah
trombosis. Adapun beberapa keadaan yang dapat menyebabkan
trombosis diantarannya: aterosklerosis, hiperkoagulasi pada
polisitemia, arteritis (radang pada arteri) dan emboli.
b. Hemoragi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan
dalam ruang subaraknoid atau ke dalam jaringan otak sendiri.
Perdarahan ini dapat terjadi karena aterosklerosis dan hipertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah dalam otak yang menyebabkan
pembesaran darah ke dalam parenkim otak yang dapat mengakibatkan
penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang berdekatan,
sehingga otak akan mengalami pembengkakan, jaringan otak
mengalami tekanan, sehingga terjadi infark otak, edema dan mungkin
herniasi otak.
c. Embolisme
Sumbatan pada arteri serebral yang disebabkan oleh embolus
menyebabkan stroke embolik. Embolus terbentuk di bagian luar otak,
kemudian terlepas dan mengalir melalui sirkulasi serebral sampai
embolus tersebut melekat pada pembuluh darah dan menyumbat
arteri. Sumber-sumber penyebab emboli lainnya adalah tumor, lemak,
bakteri. Emboli bisa terjadi pada seluruh bagian pembuluh darah
serebral. Kejadian emboli pada serebrsl meningkat bersamaan dengan
meningkatnya usia.
 40

3. Klasifikasi stroke
a. Stroke hemoragik
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subaraknoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah dibagian
otak di area otak tertentu. Biasanya pecah pembuluh darah terjadi saat
melakukan aktivitas atau saat aktif, Namun bisa juga terjadi ketika
sedang beristirahat. Kesadaran klien umunya menurun.
b. Stroke non hemoragik
Berupa iskemia atau emboli dan trombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, bangun tidur di pagi hari. Tidak
mengalami perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.
4. Manifestasi klinis
a. Tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan
b. Tiba-tiba hilang rasa peka
c. Bicara cedal atau pelo
d. Gangguan bicara dan bahasa
e. Gangguan penglihatan
f. Gangguan daya ingat
g. Nyeri kepala hebat
h. Kesadaran menurun
i. Proses kencing terganggu
j. Gangguan fungsi otak
5. Patofisiologi
Iskemik pada otak akan mengakibatkan perubahan pada sel neuron
otak secara bertahap. Tahap pertama diawali dengan penurunan aliran
darah sehingga menyebabkan sel-sel neuron akan kekurangan oksigen
dan nutrisi. Hal ini menyebabkan kegagalan metabolisme dan penurunan
energi yang dihasilkan oleh sel neuron tersebut. Sedangkan pada tahap II,
ketidakseimbangan supalai dan kebutuhan oksigen tersebut memicu
respons inflamasi dan diakhiri dengan kematian sel serta apoptosis
terhadapnya.
 41

Proses cedera pada susunan saraf pusat ini menyebabkan berbagai

hal, antara lain gangguan permeabilitas pada sawar darah otak, kegagalan
energi, hilangnya homestasis ion sel, asidosis, peningkatan kalsium
ekstrasel, dan toksisitas yang dipicu oleh keberadaan radikal bebas.
6. Penatalaksanaan
Penanganan pada penderita dengan stroke bertujuan untuk
mempertahankan fungsi otak yang tergantung pada kesempatan untuk
menyelamatkan fungsi sel otak dalam waktu singkat.
a. Penggunaan obat
Pada penggunaan obat berfungsi untuk memulihkan aliran darah dan
metabolisme ke otak di daerah iskemi.
b. Rehabilitasi
Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia diatas 45
tahun yang paling penting pada masa ini adalah membatasi sejauh
mungkin kecacatan penderita baik fisik maupun mental dengan
fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi.
c. Terapi preventif
Pada terapi preventif bertujuan untuk mencegah terulangnya
kembali serangan stroke dengan cara menghindari faktor-faktor
resiko stroke yaitu :
Pengobatan hipertensi, mengontrol kadar gula darah, menghindari
rokok, kegemukan, dan meminimalkan stres serta dengan berolahraga
secara teratur.
d. Pengobatan konservatif
Vasodilator meningkatkan aliran darah serebri secara percobaan,
tetapi maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan dan
dapat juga diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin
intrarterial.
 42

D. Pathway

arterosklerosis Aneurisma,
Kerusakan kutub jantung, miocard, dan fibrilasi malformasi, arterivenus

Thrombos Sumbatan oleh Perdarahan intra serebral

is pembuluh Darah otak

Stroke

Pembuluh darah oklusi Emboli serebral Keluarnya darah ke otak

Perubahan perfusi jaringan serebral Hemiplegi dan hemiperise
Defisit neurologi

Infark Kehilangan kontrol volunter

Defisit perawatan diri

Kerusakan Luka dekubitus

Integritas
Hambatan mobilitas
fisik

Koma

Kelemahan fisik umum

Tirah baring
lama