POLITEKNIK KESEHATAN RS dr.

SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

NAMA MAHASISWA : SEGITA CITRA FERLIENSYAH

NIM : 201093

RUANG : Rawat Inap Lantai 3 (301 A)

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AKTIVITAS

I. KONSEP DASAR KEBUTUHAN

1. Definisi
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk
dapat memenuhi kebutuhan hidup. Salah satu tanda kesehatan adalah adanya
kemampuan seseorang melakukan aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja.
Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan
musculoskeletal.
Aktivitas sendiri sebagai suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia
memerlukan hal tersebut agar dapat memenuhi kebutuhan hidupnya. Jadi dapat diartikan
bahwa gangguan aktivitas merupakan ketidakmampuan seseorang untuk melakukan
kegiatan dalam memenuhi kebutuhan hidupnya.

2. Anatomi Fisiologi
1. Tulang
Tulang merupakan organ yanimemiliki berbagai fungsi, yaitu fungsi mekanis untuk
membentuk rangka dan tempat melekatnya berbagai otot fungsi sebagai tempat
penyimpanan mineral khususnya kalsium dan fosfor yang bisa dilepaskan setiap saat
sesuai kebutuhan, fungsi tempat sumsum tulang dalam membentuk sel darah, dan
fungsi pelindung organ-organ dalam.
Terdapat tiga jenis tulang, yaitu tulang pipih seperti tulang kepala dan pelvis, tulang
kuboid seperti tulang vertebrata dan tulang tarsalia, dan tulang panjang seperti tulang
femur dan tibia. Tulang panjang umumnya berbentuk lebar pada kedua ujung dan

1
 menyempit di tengah. Bagian ujung tulang panjang dilapisi kartilago dan secara
anatomis terdiri dari epifisis, metafisis, dan diafisis. Epifisis dan metafisis terdapat
pada kedua ujung tulang dan terpisah dan lebih elastic pada masa anak-anak serta akan
menyatu pada masa dewasa.
2. Otot dan Tendon

Otot memiliki kemampuan berkontraksi yang memungkinkan tubuh bergerak sesuai

dengan keinginan. Otot memiliki origo dan insersi tulang, serta dihubungkan dengan
tulang melalui tendon yang bersangkutan, sehingga diperlukan penyambungan atau
jahitan agar dapat berfungsi kembali.
3. Ligamen
Ligamen merupakan bagian yang menghubungkan tulang dengan tulang. Ligamen
bersifat elastis sehingga membantu fleksibilitas sendi dan mendukung sendi. Ligamen
pada lutut merupakan struktur penjaga stabilitas, oleh karena itu jika terputus akan
mengakibatkan ketidakstabilan.
4. Sistem Saraf

Sistem saraf terdiri atas sistem saraf pusat (otak dan modula spinalis) dan sistem saraf
tepi (percabangan dari sistem saraf pusat). Setiap saraf memiliki somatic dan otonom.
Bagian somatic memiliki fungsi sensorik dan motorik. Terjadinya kerusakan pada
sistem saraf pusat seperti pada fraktur tulang belakang dapat menyebabkan kelemahan
secara umum, sedangkan kerusakan saraf tepi dapat mengakibatkan terganggunya
2
 daerah yang diinervisi, dan kerusakan pada saraf radial akan mengakibatkan drop
hand atau gangguan sensorik pada daerah radial tangan.
5. Sendi

Sendi merupakan tempat dua atau lebih ujung tulang bertemu. Sendi membuat
segmentasi dari rangka tubuh dan memungkinkan gerakan antar segmen dan berbagai
derajat pertumbuhan tulang. Terdapat beberapa jenis sendi, misalnya sendi synovial
yang merupakan sendi kedua ujung tulang berhadapan dilapisi oleh kartilago artikuler,
ruang sendinya tertutup kapsul sendi dan berisi cairan synovial. Selain itu, terdapat
pula sendi bahu, sendi panggul, lutut, dan jenis sendi lain sepertii sindesmosis,
sinkondrosis dan simpisis.

3. Jenis Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Intoleransi aktivitas
Definisi : kondis dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan
psikologis untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
2. Keletihan
Definisi : kondisi dimana seorang mengalami perasaan letih yang berlebihan secara
terus-menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak dapat
hilang dengan istirahat.
3. Gangguan mobilitas fisik
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara mandiri.
4. Defisit perawatan diri
Definisi : kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh
aktivitas sehari-hari seperti : makan, berpakaian dan mandi, dan lain-lain.

3
 4. Tanda dan Gejala Gangguan Kebutuhan Dasar
1. Gejala dan tanda mayor
- Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas.
- Kekuatan otot menurun.
- Rentang gerak menurun.
2. Gejala dan tanda minor
- Nyeri saat bergerak
- Enggan melakukan pergerakan
- Merasa cemas saat bergerak
- Sendi kaku
- Gerakan tidak terkoordinasi
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

5. Etiologi Gangguan Kebutuhan Dasar

1. Kelainan postur.
2. Gangguan perkembangan otot.
3. Kerusakan sistem saraf pusat.
4. Trauma langsung pada sistem muskuloskeletal dan neuromuscular.
5. Kekakuan otot.

6. Patofisiologi
Proses terjadinya gangguan aktivitas tergantung dari penyebab gangguan yang terjadi,
Ada tiga hal yang dapat menyebabkan gangguan tersebut, diantaranya adalah :
1. Kerusakan otot
Kerusakan otot ini meliputi kerusakan anatomis maupun fisiologis otot, Otot berperan
sebagai sumber daya dan tenaga dalam proses pergerakan jika terjadi kerusakan pada
otot, maka tidak akan terjadi pergerakan jika otot terganggu. Otot dapat rusak oleh
beberapa hal seperti trauma langsung oleh benda tajam yang merusak kontinuitas otot.
Kerusakan tendon atau ligamen, radang dan lainnya.
2. Gangguan pada skelet
Rangka yang menjadi penopang sekaligus poros pergerakan dapat terganggu pada
kondisi tertentu hingga mengganggu pergerakan atau mobilisasi. Beberapa penyakit
dapat mengganggu bentuk, ukuran maupun fungsi dari sistem rangka diantaranya
adalah fraktur, radang sendi, kekakuan sendi dan lain sebagainya.
4
 3. Gangguan pada sistem persyarafan
Syaraf berperan penting dalam menyampaikan impuls dari otak. Impuls tersebut
merupakan perintah dan koordinasi antara otak dan anggota gerak. Jadi, jika syaraf
terganggu maka akan terjadi gangguan penyampaian impuls dari organ target. Dengan
tidak sampainya impuls maka akan mengakibatkan gangguan mobilisasi.

7. Komplikasi Kebutuhan Dasar

a. Denyut nadi frekuensinya mengalami peningkatan, irama tidak teratur.
b. Tekanan darah biasanya terjadi penurunan tekanan sistol/ hipotensi orthostatic.
c. Pernafasan terjadi peningkatan frekuensi, pemafasan cepat dan dangkal.
d. Wama kulit dan suhu tubuh terjadi penurunan.
e. Status emosi stabil.

8. Penatalaksanaan Kebutuhan Dasar

1. Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung sepanjang kehidupan dan
episodic, Sebagai suatu proses yang berlangsung sepanjang kehidupan, mobilitas dan
aktivitas tergantung pada system musculoskeletal, kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai
suatu proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah
yang dapat timbul akibat imobilitas atau ketidakaktifan.
a) Hambatan terhadap latihan
b) Pengembangan program latihan
c) Keamanan
2. Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat eksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi
atau dicegah dengan intervensi keperawatan. Keberhasian intervensi berasal dari suatu
pengertian tentang berbagai factor yang menyebabkan atau turut berperan terhadap
imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada pemeliharaan
fungsi dan pencegahan komplikasi.

II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Riwayat Keperawatan
a. Identifikasi klien :

5
 - Usia
b. Asupan cairan dan makanan.
c. Tanda dan gejala gangguan aktivitas.
d. Status perkembangan (usia atau kondisi sosial).
e. Faktor psikologis (perilaku emosional).
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan aktivitas difokuskan pada:
1) B1 Pernapasan : Irama nafas, frekuensi
2) B2 Kardiovaskuler : distensi vena jugularis, tekanan darah, hemoglobin, dan bunyi
jantung
3) B3 Neurologi : reflek, ganguan motorik dan sensorik, tingkat kesadaran.
4) B4 Gastrointestinal : keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-muntah, dan bising
usus.
5) B5 Mata : cekung, air mata kering
6) B6 Integumen : keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan otot, dan sensasi rasa
3. Pemeriksaan Diagnostik
a) Foto Rontgen (Untuk menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan
hubungan tulang).

b) CT Scan tulang (mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang di daerah yang sulit
untuk dievaluasi)

c) MRI (untuk melihat abnormalitas : tumor, penyempitan jalur jaringan lunak melalui
tulang)

2. Pemeriksaan laboratorium

a) Pemeriksaan darah dan urine

b) Pemeriksaan Hb

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas
Definisi : kondis dimana seseorang mengalami penurunan energi fisiologis dan psikologis
untuk melakukan aktifitas sehari-hari.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Kelemahan umum
b. Bedres yang lama (imobilisasi)
6
 c. Motivasi yang kurang
d. Pembatasan pergerakan
e. Nyeri
2. Keletihan
Definisi : kondisi dimana seorang mengalami perasaan letih yang berlebihan secara terus-
menerus dan penurunan kapasitas kerja fisik dan mental yang tidak dapat hilang dengan
istirahat.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Menurunnya produksi metabolisme
b. Pembatasan diet
c. Anemia
d. Ketidakseimbangan glukosa dan elektrolit
3. Gangguan mobilitas fisik
Definisi : kondisi dimana pasien tidak mampu melakukan pergerakan secara mandiri
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Gangguan persepsi kognitif
b. Imobilisasi
c. Gangguan neuro muskuler
d. Kelemahan
e. Pasien dengan traksi
4. Defisit perawatan diri
Definisi : kondisi dimana pasien tidak dapat melakukan sebagian atau seluruh aktivitas sehari-
hari seperti : makan, berpakaian dan mandi, dan lain-lain.
Kemungkinan berhubungan dengan :
a. Gangguan neuromuskuler
b. Menurunnya kekuatan otot
c. Menurunnya control otot dan koordinasi
d. Kerusakan persepsi kognitif
e. Depresi
f. Gangguan fisik

C. PERENCANAAN
Dx : Gangguan kebutuhan aktivitas
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pasien dapat melakukan aktifitas
kembali.
7
 Kriteria hasil : 1. Kekuatan otot meningkat
2. Skala nyeri turun
3. Kecemasan turun
4. Kaku sendi menurun
5. Gerakan terkoordinasi
Intervensi : 1. Pertahankan body aligment dan posisi yang nyaman.
Rasional : Mencegah iritasi dan komplikasi.
2. Cegah pasien jatuh.
Rasional : Mempertahankan keamanan pasien.
3. Lakukan latihan aktif maupun pasif.
Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur.
4. Lakukan fisioterapi dada dan postural.
Rasional : Meningkatkan fungsi paru.
5. Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi.
Rasional : Memaksimalkan mobilisasi.

D. PELAKSANAAN
Dx : Gangguan mobilitas fisik
Implementasi : 1. Mengidentifikasi penyebab imobilisasi.
2. Mengidentifikasi adanya nyeri.
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
4. Melibatkan keluarga untuk membantu pasie dala meningkatkan pergerakan.
5. Mengajarkan mobilisasi sederhana.

E. EVALUASI
S (subjektif) : data yang didapat dari px atau keluarga secara langsung
O (objektif) : data yang didapat perawat dengan melihat px
A (assessment) : penilaian yang dilakukan perawat melihat apakah kriteria hasil berhasil dicapai
P ( planning ) : rencana tindakan yang akan dilakukan masih terdapat hal yang belum teratasi

SUMBER/REFERENSI :

Asmadi, 2008. Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika.

Hidayat, A. Aziz Alimul dan Musrifatul Uliyah. 2014. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia.
Jakarta : Salemba medika
8
Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang selatan : Binarupa
aksara

Mubarak, Wahid Iqbal dkk. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Teori Dan Aplikasi
Dalam Praktek. Jakarta: EGC

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. 2016. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.

PPNI, Tim Pokja SLKI DPP. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. DPP PPNI.

9
POLITEKNIK KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Segita Citra Ferliensyah Tempat Praktik : RSU Prasetya Husada
NIM : 201093 Tgl Praktik : 03 Januari 2022

A. Identitas Klien
Nama : Ny. D No. RM : 043xxx
Usia : 41 tahun Tanggal Masuk : 12 Januari 2022
Jenis kelamin : Perempuan Tanggal Pengkajian : 12 Januari 2022
Alamat : Krajan Sumber Informasi : Klien dan keluarga
No. Telepon : 081xxx Nama klg. dekat yang bisa dihubungi: Tn. S
Status pernikahan : Sudah menikah
Agama : Islam Status : Suami
Suku : Jawa Alamat : Krajan
Pendidikan : SMA No. telepon : 082xxx
Pekerjaan : Karyawan swasta Pendidikan : SMA
Lama bekerja :- Pekerjaan : Karyawan swasta

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Nyeri perut karena luka post section ceasarea.
2. Lama keluhan : 2 hari.
3. Kualitas keluhan : Ringan.
4. Faktor pencetus : Nyeri setelah operasi SC.
5. Faktor pemberat : Kesulitan melakukan aktivitasnya.
6. Upaya yang telah dilakukan : Meminum obat anti biotik, antimetic (untuk mencegah mual).
7. Keluhan saat pengkajian : Nyeri post OP.

Diagnosa Medis:
Post SC

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

10
 Px datang dari poli obgyn, dengan G3P2Ab0 UK 37-38 mg, kencang-kencang tidak ada, ketuban
merembes tidak ada, dan hasil USG di poli didapatkan bayi dengan letak sungsang. Oleh dokter
obgyn disarankan untuk MRS atau rawat inap dengan rencana SC pada tanggal 12 Januari 2022
jam 10.30

D. Riwayat Kesehatan Dahulu

1. Penyakit Yang Pernah Dialami
a. Kecelakaan (Jenis &waktu) : Tidak pernah.
b. Operasi (Jenis &waktu) : Tidak pernah.
c. Penyakit : Tidak ada.
 Kronis : -
 Akut : -
d. Terakhir masuk RS : Tidak pernah.
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Tidak ada.
3. Imunisasi
( )BCG ( )Hepatitis
( )Polio ( )Campak
( )DPT ( √ )Vaksin covid
4. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

5. Obat-obatan yang digunakan

Obat untuk kandungan, asam folat, dan zat besi

E. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di dalam keluarga klien, tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien. Di dalam
keluarga klien juga tidak ada penyakit keturunan seperti diabetes dan penyakit menular seperti
TBC, hepatitis, dll. .

F. Genogram
11
 Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Anggota keluarga meninggal

Ny. D
: Pasien
41 tahun

: Tinggal serumah

G. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih Bersih
 Bahaya Kecelakaan Tidak berpotensi Tidak berpotensi
 Polusi Tidak ada Tidak ada
 Ventilasi Cukup Cukup
 Pencahayaan Cukup Cukup

H. Pola Aktivitas – Latihan

Jenis Rumah Rumah sakit
Sebelum sakit Sesudah sakit
 Makan minum 0 0 2
 Mandi 0 2 2
 Berpakaian/berdandan 0 2 2
 Toileting 0 2 2
 Mobilitas di tempat tidur 0 2 2
 Berpindah 0 2 2
 Berjalan 0 2 2
 Naik tangga 0 2 2
Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu>1 orang, 4 =
tidak mampu

12
I. Pola Nutrisi Metabolik
Jenis Rumah Rumah sakit
 Jenis diet Tidak ada Diet TKTP
 Frekuensi/pola 3x sehari 3x sehari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
 Komposisi menu Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Nafsu makan Baik Baik
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir Tidak ada Tidak ada
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 5x sehari 5x sehari

J. Pola Eliminasi
Rumah Rumah sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1x sehari Belum BAB
 Konsistensi Lembek
 Warna & bau Kecoklatan, bau khas Tidak ada
feses
 Kesulitan Tidak ada Belum BAB
 Upaya mengatasi Tidak ada Sering makan dan minum
BAK
 Frekuensi/pola 2x sehari 2x sehari
 Konsistensi Cair Cair
 Warna & bau Kuning, bau amoniak Kuning, bau amoniak
 Kesulitan Tidak ada Belum bisa BAK jongkok
 Upaya mengatasi Tidak ada BAK di kloset duduk

K. Pola Tidur – Istirahat

Rumah Rumah sakit
Tidur siang : lamanya Tidak tidur siang 2-3 jam
 Jam….s/d….. Tidak ada 11.00-13.00
 Kenyamanan stlh tidur Tidak ada Nyaman

13
 Tidur malam : lamanya 7-8 jam 6-7 jam
 Jam….s/d….. 20.00-04.00 21.00-04.00
 Kenyamanan stlh tidur Nyaman Nyaman
 Kebiasaan sblm tidur Nonton TV Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah sakit
 Mandi : frekuensi 2x sehari Diseka 2x sehari
Penggunaan sabun Pakai Tidak
 Keramas : frekuensi 3x sehari Belum keramas
Penggunaan sampo Pakai Tidak
 Gosok gigi : frekuensi Setiap hari Tidak
Penggunaan odol Pakai Tidak
 Ganti baju : frekuensi 3x sehari 3x sehari
 Potong kuku : frekuensi !x seminggu Belum potong kuku
 Kesulitan Tidak ada Belum bisa mandi dan ganti
baju sendiri
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Dibantu dengan orang lian

M. Pola Toleransi Koping-Stress

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( √ ) dibantu orang lain, sebutkan
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll) :
Tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah
4. Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien segera pulih dan dapat beraktifitas kembali.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit : Tidak ada

N. Konsep Diri
1. Gambaran : Klien merasa tidak nyaman dengan penyakitnya.
2. Ideal diri : Klien ingin segera pulih.
3. Harga diri : Klien sering bertanya apakah lukanya bisa sembuh.
4. Peran : Di keluarga pasien sebagai ibu.

14
 5. Identitas diri : Klien puas sebagai perempuan dan puas dengan kehidupannya semenjak
melahirkan anaknya.

O. Pola Peran dan Hubungan

1. Peran dalam keluarga: Ibu
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: -
( ) hubungan dengan orang tua ( ) hubungan dengan pasangan
( ) hubungan dengan sanak saudara ( ) hubungan dengan anak
( ) lain-lain sebutkan,
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS : Tidak ada
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Tidak ada

P. Pola Komunikasi
1. Bicara ( √ ) Normal ( √ ) bahasa utama
( ) Tidak jelas ( ) bahasa daerah
( ) bicara berputar putar ( ) rentang perhatian
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) afek
Q. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( √ ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( √ ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti

R. Pola Nilai dan Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, dan kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan agama/kepercayaan yang dilakukan di rumah (jenis dan frekuensi) : Beribadah
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS : Beribadah
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melakukan ibadahnya

S. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Tanda tanda vital :
Tekanan Darah : 120/80 Suhu : 36o C
Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit
15
  Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 60 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala
 Bentuk : Simetris.
 Massa : Tidak ada.
 Distribusi rambut : Hitam (merata).
 Warna kulit kepala : Kuning langsat.
 Keluhan: pusing/sakit kepala/migraine, lainnya : Tidak ada.
b. Mata
 Bentuk : Simetris ka/ki.
 Konjungtiva : Tidak anemis.
 Pupil : ( + ) reaksi terhadap cahaya ( + ) isokor ( - ) miosis ( - ) pin point ( - )
midriasis
 Tanda radang : Tidak ada.
 Fungsi penglihatan : Normal.
 Penggunaan alat bantu : Tidak ada.
c. Hidung
 Bentuk : Simetris.
 Warna : Kuning langsat.
 Pembengkakan : Tidak ada.
 Nyeri tekan : Tidak ada.
 Perdarahan : Tidak ada.
 Sinus : Tidak ada.
d. Mulut & Tenggorokan
 Warna bibir : Merah muda.
 Mukosa : Lembab.
 Ulkus : Tidak ditemukan ulkus.
 Lesi : Tidak ada.
 Massa : Tidak ada.
 Warna lidah : Merah muda.
 Perdarahan gusi : Tidak ada.
 Karies : Tidak ada.
 Gangguan bicara : Tidak.
16
 e. Telinga
 Bentuk : Simetris.
 Warna : Kuning langsat.
 Lesi : Tidak ada.
 Massa : Tidak ada.
 Nyeri : Tidak ada.
 Nyeri tekan : Tidak ada.
f. Leher
 Kekakuan : Tidak ada.
 Benjolan/massa : Tidak ada.
 Vena jugularis : Tidak tampak.
 Nyeri : Tidak ada.
 Nyeri tekan : Tidak ada.
 Keterbatasan gerak : Tidak ada.
 Keluhan lain : Tidak ada.
3. Thorak & Dada
 Jantung
- Inspeksi : Tidak nampak pulsasi ictus cordis.
- Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V.
- Perkusi : Terdengar pekak dari ICS II – V.
- Auskultasi : Tidak terkaji.
 Paru
- Inspeksi : Bentuk dada simetris.
- Palpasi : Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi : Terdengar sonor di seluruh lapang paru.
- Auskultasi : Suara paru vesikuler.
4. Payudara & Ketiak
 Benjolan/massa : Tidak ada.
 Bengkak : Tidak ada.
 Nyeri : Tidak ada.
 Nyeri tekan : Tidak ada.
 Kesimetrisan : Simetris ka/ki.
5. Punggung & Tulang Belakang

17
 Normal, tidak ada lesi, tidak ada massa, nyeri(-), nyeri tekan (-), kelainan bentuk (-).

6. Abdomen
 Inspeksi : Bentuk abdomen flat, tidak ada benjolan.
 Palpasi : Pembesaran hepar tidak ada, pembesaran limpa tidak ada, ada nyeri tekan.
 Perkusi : Tidak terkaji.
 Auskultasi : Bising usus 12x/menit.
7. Genitalia & Anus
 Inspeksi : Tidak Terkaji.
 Palpasi : Tidak terkaji.
8. Ekstremitas (kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/nyeri tekan,
pergerakan)
 Atas : Kekuatan otot 5 ka/ki, tidak ada kontraktur, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
hambatan dalam pergerakan.
 Bawah : Kekuatan otot 3 ka/ki, tidak ada kontraktur, tidak ada nyeri tekan, sedikit ada
hambatan dalam pergerakan.
9. Sistem Neurologi 9SSP : , reflek, motorik, sensorik)
. Refleks patela : ka +/ ki +.
. Sensorik motorik normal.
10. Kulit & Kuku
 Kulit : (warna, lesi, turgor, jaringan parut, suhu, tekstur, diaphoresis)
Warna kulit kuning langsat, tidak terdapat lesi, ada jaringan parut, akral dingin, turgor
kulit < 2 detik.
 Kuku : (warna, lesi, bentuk, CRT)
Warna merah muda, bentuk normal, CRT < 2 detik.

T. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Pemeriksaan laboratorium
Hb 12.1 /221000
Faal hemostasis BT/ CT = DBN
Leukosit : 12. 490
Trombosit : 221. 000

U. Terapi (Medis, Rehab Medik, Nutrisi)

18
 . IV. Ondansentron 3x4 mg bila mual/muntah
. PO Ibuprofen 3x400 mg setelah makan
. PO Tremadol 3x50 mg
. Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
. Inj. Furamin 2x1 amp
. PO Becom 2x1 tab

V. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

. Klien ingin cepat pulang agar dapat mengurus anaknya di rumah.

W. Kesimpulan
. Gangguan mobilitas fisik
. Intoleransi aktivitas
. Resiko jatuh

X. Perencanaan Pulang
 Tujuan Pulang : Agar dapat merawat anaknya di rumah.
 Transportasi pulang : Mobil.
 Dukungan keluarga
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : Tidak ada
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : Tidak ada
 Pengobatan
 Rawat jalan ke : Poli anak/pediatrik.
 Hal hal yang perlu diperhatikan di rumah : Mobilitas, makan yang dikonsumsi, produksi
ASI dan aktivitas.
 Keterangan lain

Malang, 12 Januari 2022

Pengkaji

SEGITA CITRA FERLIENSYAH

19
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

20
 1. DS : Pasien mengatakan Nyeri post operasi Gangguan mobilitas fisik
nyeri luka post OP pada hari ↓
ke 1, masih takut untuk Kekuatan otot menurun
berjalan, belum bisa ↓
berdiri/duduk. Rentang gerak menurun
DO : Keadaan umum cukup, ↓
badan lemas, akral hangat, Nyeri saat bergerak
kaki masih kaku. ↓
- Skala nyeri 6 Enggan melakukan
- Kekuatan otot 4 pergerakan
4 4 ↓
4 4 Gerakan tidak
terkoordinasi
P : Nyeri perut ↓
Q : Klien mengatakan nyeri Gangguan mobilitas fisik
seperti digigit semut
R : Perut
S:6
T : Hilang timbul

- TTV :
TD : 118/76
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6o C

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

21
NAMA KLIEN : Ny. D

NO.REG :

NO TANGGAL DIAGNOSA TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TANGAN
1. 12 Januari Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
2022 nyeri luka post OP.

22
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / Usia : Ny. D/ 41 tahun Dx / No.Reg :

N TGL/ jam DX TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

O KEPERAWATAN HASIL

1. 12 Januari Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Observasi 1. Mencegah iritasi dan komplikasi.
2022 jam fisik berhubungan keperawatan selama 1x24 1. Identifikasi adanya nyeri atau 2. Mempertahankan keamanan pasien.
14.00 dengan nyeri luka jam. Diharapkan pasien keluhan fisik lainnya. 3. Meningkatkan sirkulasi dan
post OP. dapat melakukan mobilitas 2. Identifikasi toleransi fisik mencegah kontraktur.
dengan baik. melakukan pergerakan. 4. Meningkatkan fungsi paru.
3. Monitor frekuensi jantung dan 5. Memaksimalkan mobilisasi.
Kriteria hasil :
tekanan darah sebelum memulai
- Kekuatan otot meningkat mobilisasi.
4. Monitor kondisi umum selama
- ROM meningkat
melakukan mobilisasi.
- Ekstremitas mudah Terapeutik
digerakkan 1. Fasilitasi aktifitas mobilisasi
dengan alat bantu.
- Tidak ada kekakuan
2. Fasilitasi melakukan pergerakan,
sendi
jika perlu.
2. Libatkan keluarga untuk

23
 membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan.
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi.
2. Anjurkan melakukan mobilisasi
dini.
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan.
Kolabirasi
1. Pemberian obat untuk menurunkan
rasa nyeri atau antinyeri.

24
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama : Segita Citra Ferliensyah Ruangan : Rawat Inap Lantai 3 (301 A) RM No. : 043xxx Dx medis : Gangguan mobilitas fisik

No. Tanggal/
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI
Dx Jam
1. 12 Januari Observasi Hari ke-1 (13 Januari 2022 jam 07.00)
2022 jam 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. S : Pasien mengatakan nyeri post OP, tidak mual, tidak
14.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan. pusing, tidak muntah , belum bisa berjalan/duduk.
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi. O : K/U cukup, badan lemas, akral hangat, kaki masih
Terapeutik kaku, masih takut untuk bergerak, skala nyeri 6, dan
4. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu. pasien tampak meringis kesakitan.
5. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam
TTV: - TD : 126/74
meningkatkan pergerakan.
- N : 86 x/menit
Edukasi
- RR : 20 x/menit
6. Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi.
- S : 36,5oC
7. Menganjurkan melakukan mobilisasi dini.
A : Masalah belum teratasi.
8. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan.
P : Lanjutkan intervensi :

Observasi
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
25
 pergerakan.
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi.
Terapeutik
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.
Edukasi
5. Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi.
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.

Hari ke-2 (13 Januari 2022 jam 14.00)

S : Pasien mengatakan nyeri post OP sudah berkurang,
1. 12 Januari Observasi
tidak mual, tidak pusing, tidak muntah , sudah mulai
2022 jam 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya.
bisa berjalan/duduk.
21.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan.
O : K/U cukup, akral dingin, kaki sudah lemas, sedikit
3. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
takut untuk bergerak, skala nyeri 4, pasien sudah bisa
Terapeutik
mika - miki.
4. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan. TTV: - TD : 118/76
Edukasi - N : 86 x/menit

26
 5. Menjelaskan tujuan prosedur mobilisasi. - RR : 20 x/menit
6. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan. - S : 36,6oC
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi :

Observasi
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya.
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan.
Terapeutik
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan.
Edukasi
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan.

Hari ke-3 (14 Januari 2022 jam 07.00)

1. 13 Januari Observasi S : Pasien mengatakan nyeri post OP sudah berkurang.
2022 jam 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya. O : K/U cukup, skala nyeri 2, pasien sudah bisa
14.00 2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan. berjalan/duduk.
Terapeutik TTV: - TD : 121/72
3. Menganjurkan keluarga untuk membantu pasien dalam

27
 meningkatkan pergerakan. - N : 86 x/menit
Edukasi - RR : 20 x/menit
4. Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan. - S : 36,5oC
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan (pasien KRS)

28
29