LAPORAN PENDAHULUAN AKTIVITAS DAN LATIHAN DAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Dosen Pembimbing : Dr. Arif Widodo, S.Tr., M.Kes

Pembimbing Klinik/CI : Nia akromawanti, A.md. Kep

Disusun oleh :

Agung Cahyo Kuncoro (J210210142)

Program Studi Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Surakarta
2022

1
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Definisi
Aktivitas adalah suatu energi atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan untuk dapat
memenuhi kebutuhan hidup.Salah satu tanda kesehatan adalah adanya kemampuan seseorang melakukan
aktivitas seperti berdiri, berjalan dan bekerja. Dengan beraktivitas tubuh akan menjadi sehat, system
pernapasan dan sirkulasi tubuh akan berfungsi dengan baik, dan metablisme tubuh dapat optimal.
Kemampuan aktivitas seseorang tidak terlepas dari keadekuatan sistem persarafan dan
muskuloskeletal.Aktivitas fisik yang kurang memadai dapat menyebabkan berbagai gangguan pada
system musculoskeletal seperti atrofi otot, sendi menjadi kaku dan juga menyebabkan ketidakefektifan
fungsi organ internal lainnya. (Riyadi & Harmoko, 2016)
Latihan merupakan suatu gerakan tubuh secara aktif yang dibutuhkkan untuk menjaga kinerja otot
dan mempertahankan postur tubuh.Latihan dapat memelihara pergerakan dan fungsi sendi sehingga
kondisinya dapat setara dengan kekuatan dan fleksibilitas otot. Selain itu, latihan fisik dapat membuat
fungsi gastrointestinal dapat bekerja lebih optimal dengan meningkatkan selera makan orang tersebut dan
melancarkan eliminasinya karena apabila seseorang tidak dapat melakukan aktifitas fisik secara adekuat
maka hal tersebut dapat membuat otot abdomen menjadi lemah sehinga fungsi eliminasinya kuang
efektif. (Hidayat, 2015)
Aktivitas sehari-hari (ADL) merupakan salah satu bentuk latihan aktif pada seseorang termasuk
didalamnya adalah makan/minum, mandi, toileting, berpakaian, mobilisasi tempat tidur, berpindah dan
ambulasi/ROM. Pemenuhan terhadap ADL ini dapat meningkatkan harga diri serta gambaran diri pada
seseorang, selain itu ADL merupakan aktifitas dasar yang dapat mencegah individu tersebut dari suatu
penyakit sehingga tindakan yang menyangkut pemenuhan dalam mendukung pemenuhan ADL pada
klien dengan intoleransi aktifitas harus diprioritaskan. Gangguan aktivitas dan latihan diartikan sebagai
suatu aksi energetic atau keadaan bergerak, kehilangan kemampuan bergerak walaupun pada waktu yang
singkat memerlukan tindakan-tindakan yang tepat baik oleh klien maupun perawat. (Rohayati, 2019)

2. Etiologi
Penyebab gangguan aktivitas adalah sebagai berikut :

1. Kelainan postur
2. Gangguan perkembangan otot
3. Kerusakan sistem saraf pusat
4. Trauma langsung pada sistem muskulo skeletal dan neuromoscular
5. Kekakuan otot

2
3. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinik pada gangguan aktivitas yaitu tidak mampu bergerak secara mandiri atau perlu bantuan
alat/orang lain, memiliki hambatan dalam berdiri dan memiliki hambatan dalam berjalan.

4. Patofisilogi

Proses terjadinya gangguan aktivitas tergantung dari penyebab gangguan yang terjadi. Ada tiga hal yang dapat
menyebabkan gangguan tersebut, diantaranya adalah :

1. Kerusakan Otot
Kerusakan otot ini meliputi kerusakan anatomis maupun fisiologis otot. Otot berperan sebagai sumber
daya dan tenaga dalam proses pergerakan jika terjadi kerusakan pada otot, maka tidak akan terjadi
pergerakan jika otot terganggu. Otot dapat rusak oleh beberapa hal seperti trauma langsung oleh
benda tajam yang merusak kontinuitas otot. Kerusakan tendon atau ligament, radang dan lainnya.
2. Gangguan pada skelet
Rangka yang menjadi penopang sekaligus poros pergerakan dapat terganggu pada kondisi tertentu
hingga mengganggu pergerakan atau mobilisasi. Beberapa penyakit dapat mengganggu bentuk,
ukuran maupun fungsi dari sistem rangka diantaranya adalah fraktur, radang sendi, kekakuan sendi
dan lain sebagainya.
3. Gangguan pada sistem persyarafan
Syaraf berperan penting dalam menyampaikan impuls dari dank e otak. Impuls tersebut merupakan
perintah dan koordinasi antara otak dan anggota gerak. Jadi, jika syaraf terganggu maka akan terjadi
gangguan penyampaian impuls dari dank e organ target. Dengan tidak sampainya impuls maka akan
mengakibatkan gangguan mobilisasi.

5. Anatomi dan fisiologis

1. Muskulo/ Otot

Otot adalah organ yang memungkinkan tubuh dapat bergerak. Semua sel-sel otot mempunyai
kekhususan yaitu berkontraksi. Terdapat lebih dari 600 buah otot pada tubuh manusia. Sebagian besar
otot-otot tersebut dilekatkan pada tulang-tulang kerangka tubuh oleh tendon, dan sebagian kecil ada
yang melekat dibawah permukaan kulit.

a. Fungsi Sistem Muskulo

Pergerakan. Otot menghasilkan gerakan pada tulang tempat otot tesebut melekat dan bergerak
dalam bagian organ internal tubuh. Penopang tubuh dan mempertahankan postur. Otot menopang
rangka dan mempertahankan tubuh saaat berada dalam posisi berdiri atau saat duduk terhadap gaya
gravitasi.

b. Jenis-Jenis Otot

1)Otot Rangka

3
 Otot rangka merupakan otot lurik, volunter, dan melekat pada rangka. Serabut otot sangat panjang,
panjangnya sampai 30 cm berbentuk silindris dengan lebar berkisar antara 10 mikron sampai 100
mikron. Setiap serabut memiliki banyak inti yang tersusun di bagian perifer. Kontraksi otot rangka
sangat cepat, kuat, sebentar dan cepat lelah.

2)Otot Polos

Merupakan otot tidak berlurik dan involunter. jenis otot ini dapat ditemukan pada dinding
berongga seperti kandung kemih dan uterus, serta pada dinding tuba, seperti pada sistem
respiratorik, pencernaan, reproduksi, urinarius, dan sistem sirkulasi darah. otot polos adalah serabut
otot berbentuk spindel dengan nukleus sentral, berukuran kecil berkisar antara 20 mikron (melapisi
pembuluh darah) sampai 0,5 mm pada uterus wanita hamil. kontraksi otot polos kuat dan lambat.

3)Otot Jantung

otot jantung merupakan otot lurik, disebut juga otot seran lintang involunter. otot ini hanya terdapat
pada jantung. otot jantung bekerja terus menerus ssetiap saat tanpa henti, tapi otot jantung juga
mempunyai masa istirahat, yaitu setiap kali berdenyut. inti otot jantung berada di tengah, serabut
ototnya bercabang dan bersatu dengan serabut disebelahnya, kontraksi otot jantung otomatis dan
ritmis.

2. Skeletal/ Tulang

a. Fungsi Tulang

-penunjang (support)

-perlindungan (protection)

-pergerakan (movement)

-penyimpanan mineral dan jaringan lemak (adiposa)

-hematopoiesis

b. Berdasarkan letak :

1. Axial skeleton

- Membentuk sumbu panjang tubuh

- Terdiri dari : cranium, columna vertebralis, dan costae

- Berfungsi sebagai : proteksi dan support

2. Appendicular skeleton

- Tulang-tulang ekstremitas superior dan inferior beserta cingulumnya (cingulum pectorale

dan pelvicum)
- Berfungsi sebagai : lokomosi dan perlindungan terhadap lingkungan.
4
6. Pathway Keperawatan

Pengkajian aktifitas dan latihan

Masalah dalam aktivitas Kerusakan jaringan Masalah pergerakan

saraf

Tidak cukupnya energi

fisiologi atau osikologi Adanya keterbatasan
Impul nyeri dibawa pergerakan fisik tubuh
untuk bertahan atau ke otak
menyesuaikan aktivitas secara mandiri dan terarah
harian yang diinginkan pada satu ekstermitas atau
lebih
Otak menerjemahkan
impuls nyeri
Intoleransi aktivitas
Gangguan
mobilitas fisik
Nyeri akut

(Hidayat, 2012)

7. Komplikasi
• Denyut nadi frekuensinya mengalami peningkatan, irama tidak teratur
• Tekanan darah biasanya terjadi penurunan tekanan sistol/hipotensi orthostatic
• Pernafasan terjadi peningkatan frekuensi, pernafasan cepat dan dangkal

5
 • Warna kulit dan suhu tubuh terjadi penurunan
• Status emosi stabil

8. Penatalaksanaan
1. Pencegahan primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung sepanjang kehidupan dan episodic. Sebagai suatu
proses yang berlangsung sepanjang khidupan, mobilitas dan aktivitas tergantung pada systemmusculoskeletal,
kardiovaskuler, pulmonal. Sebagai suatu proses episodic pencegahan primer diarahkan pada pencegahan
masalah-masalah yang dapat timbul akibat imobilitas atau ketidakaktifan.
a) Hambatan  terhadap latihan
b) Pengembangan program latihan
c) Keamanan
2. Pencegahan sekunder
Spiral menurun yang terjadi akibat eksaserbasi akut dari imobilitas dapat dikurangi atau dicegah dengan
intervensi keperawatan.  Keberhasian intervensi berasal dari suatu pengertian tentang berbagai factor yang
menyebabkan atau turut berperan terhadap imobilitas dan penuaan. Pencegahan sekunder memfokuskan pada
pemliharaan fungsi dan pencegahan komplikasi.
3. Penatalaksanaan terapeutik

9. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Diagnostik
a. Foto Rontgen (Untuk menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan hubungan
tulang).
b. CT Scan tulang (mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang di daerah yang sulit untuk
dievaluasi)
c. MRI (untuk melihat abnormalitas : tumor, penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang)
2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pemeriksaan darah dan urine
b. Pemeriksaan Hb

6
 BAB II
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN
a. PENGKAJIAN
1. Identifikasi klien
Meliputi nama, jenis kelamin, golongan darah, no register, tanggal masuk rumah sakit, diagnosa,
umur, alamat, agama, bahasa yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan.
2. Identifikasi penanggung jawab
Nama, umur, alamat, agama, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan klien, nomor telepon,
pekerjaan, pendidikan.
3. Riwayat Kesehatan
- Keluhan utama
Keluhan utama merupakan keluhan yang paling dirasakan dan yang paling sering mengganggu
pasien pada saat itu. Keluhan utama pasien dijadikan sebagai acuan dalam menggali informasi
lebih dalam, melakukan pemeriksaan, dan pemberian tindakan.
- Riwayat Kesehatan sekarang
Mencakup data kapan pasien merasakan keluhan sampai keluhan yang di rasakan saat ini.
- Riwayat Kesehatan dahulu
Riwayat penyakit dahulu merupakan riwayat penyakit fisik maupun psikologik yang pernah
diderita pasien sebelumnya. Seperti diabetes mellitus, hipertensi, trauma, dan lain-lain. Hal ini
perlu diketahui karna bisa saja penyakit yang diderita sekarang ada hubungannya dengan penyakit
yang pernah diderita sebelumnya serta sebagai bahan pertimbangan dalam pemilihan tindakan yang
akan dilakukan.
- Riwayat Kesehatan keluarga
Perlu di tanyakan apakah anggota keluarga ada yang pernah menderita penyakit seperti ini.
7
4. Pemeriksaan fisik
- Keadaan umum
Biasanya klien datang ke rumah sakit dengan keluhan pucat, kelelahan, kelemahan,pusing.
- Kesadaran
Composmentis kooperatif sampai terjadi penurunan tingkat kesadaran apatis, samnolen, sopor,
coma.
- TTV
TD : Tekanan darah menurun ( TD 110/70 mmHg )
Nadi : Frekuensi nadi meningkat, kuat sampai lemah (N= 60-100 kali/i)
Suhu : Bisa meningkat atau menurun (N= 36,5- 37,2)
Pernafasan : Meningkat (N =20–30kali/i)
- Kulit
Kulit teraba dingin, keringat yang berlebihan, pucat, terdapat perdarahan dibawah kulit.
- Kepala
Biasanya bentuk dalam batas normal.
- Mata
Kelainan bentuk tidak ada, konjungtiva anemis,sklera tidak ikterik,terdapat perdarahan sub
conjungtiva, keadaan pupil, palpebra, reflex cahaya biasanya tidak ada kelainan.
- Hidung
Keadaan/bentuk, mukosa hidung, cairan yang keluar dari hidung, fungsi penciuman biasanya tidak
ada kelainan.
- Telinga
Bentuk, fungsi pendengaran tidak ada kelainan.
- Mulut
Bentuk, mukosa kering, perdarahan gusi, lidah kering, bibir pecah-pecah atau perdarahan.
- Leher
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening, thyroid lidah membesar, tidak ada distensi vena
jugularis.
- Thoraks
Pergerakan dada, biasanya pernafasan cepat irama tidak teratus. Fremitus yang meninggi,
perkusisonor, suara nafas bisa vesikuler atau ronchi, wheezing. Frekuensi nafas neonatus 40-60
kali/i, anak 20-30 kali/irama jantung tidak teratur.
- Abdomen

8
 Cekung, pembesaran hati, nyeri, bising usus normal dan bisa juga dibawah normal dan bisa juga
meningkat.
- Genitalia
Laki-laki : testis sudah turun ke dalam skrotum
Perempuan : labia minora tertutup labia mayora
- Ekstremitas
Terjadi kelemahan umum, nyeri ekstermitas, tonus otot kurang, akral dingin.
- Anus
Keadaan anus, posisinya anus(+)
- Neurologis
Refleksi fasiologis (+) seperti Reflek patella, reflex patologi (-) seperti Babinski, tanda kerniq (-)
dan Brunsinski I-II = (-)
5. Pemeriksaan penunjang
Kadar Hb menurun, pemeriksaan darah : eritrosit dan berdasarkan penyebabnya.
6. Riwayat Sosial
Siapa yang mengasuh klien dirumah. Kebersihan daerah tempat tinggal, orang yang terdekat dengan
klien, keadaan lingkungan, pekarangan, pembuangan sampah.
7. Kebutuhan dasar
Meliputi kebutuhan nutrisi klien sehubungan dengan anoreksia, diet yang harus dijalani, pasang
NGT, cairan IVFD yang digunakan jika ada. Pola tidur bisa terganggu. Mandi dan aktifitas : dapat
terganggu berhubungan dengan kelemahan fisik. Eliminasi : biasanya terjadi perubahan frekuensi,
konsistensi bisa, diare atau konstipasi.

b. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan susah dalam beraktifitas berat
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditandai dengan mengeluh
susah bergerak
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ditandai dengan mengeluh tampak meringis

c. INTERVENSI
Diagnosa keperawatan Luaran Intervensi
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan SIKI :
intervensi selama 3x24 a. Manajemen Energi 1)

9
Definisi:
Ketidakcukupan energi untuk
melakukan aktivitas sehari hari
Penyebab:
1) Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
1) Mengeluh lelah
Objektif
1) Frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi sehat
Gejala dan tanda minor :
1) Subjektif
2) Dispnea saat/setelah
aktivitas
3) Merasa tidak nyaman
jam, maka toleransi
aktivitas meningkat,
dengan kriteria hasil:
a. Frekuensi nadi
menurun
b. Keluhan lelah menurun
c. Dispnea saat aktivitas
menurun
d. Dispnea setelah
aktivitas menurun
e. Perasaan lemah
menurun
f. Aritmia saat aktivitas
menurun
g. Aritmia setelah aktivitas
menurun
h. Sianosis menurun
i. Tekanan darah membaik
j. EKG iskemia membaik.
10
Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2) Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3) Lakukan latihan rentang gerak
pasif dan/atau aktif
4) Anjurkan tirah baring
5) Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan asupan
makanan.
b. Rehabilitasi Jantung 1) Monitor
tingkat toleransi aktivitas
2) Periksa kontraindikasi latihan
(takikardia >120 x/menit, TDS
>180 mmHg, TDD >110 mmHg,
hipotensi ortostatik >20 mmHg,
angina, dispnea, gambaran EKG
iskemia, blok atrioventrikuler
derajat 2 dan 3, takikardia
ventrikel) 3) Fasilitasi pasien
menjalani fase 1 (inpatient)
4) Anjurkan menjalani latihan
sesuai toleransi.
 setelah beraktivitas

4) Merasa lemah

5) Objektif

6) Tekanan darah berubah

>20% dari kondisi istirahat

7) Gambaran EKG

menunjukan aritmia

saat/setelah aktivitas

8) Gambaran EKG

menunjukan iskemia

9) Sianosis

Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi

intervensi selama 3x24
Definisi : jam, maka mobilitas fisik Observasi 1.Identifikasi adanya
Keterbatasan dalam gerakan fisik meningkat, dengan kriteria nyeri atau keluhan fisik lainnya
dari satu atau lebih ekstremitas hasil: 2.Identifikasi toleransi fisik saat
secara mandiri 1. Pergerakan ekstremitas melakukan pergerakan
meningkat (skala 5) 3.Monitor frekuensi jantung dan
Penyebab: 2. Kekuatan otot tekanan darah sebelum melakukan
meningkat (skala 5) atau memulai mobilisasi
1) Kerusakan integritas
3. Rentang gerar(ROM) 4.Monitor kondisi umum selama
struktur tulang meningkat (skala 5) melakukan mobilisasi

2) Perubahan metabolisme 4. Nyeri menurun (skala 5)

5. Keceamsan menurun Terapiutik
3) Ketidakbugaran fisik
(skala 5) 1.Fasilitasi aktivitas mobilisasi
4) Penurunan kendali otot 6. Kaku sendi menurun dengan alat bantu

(skala 5) 2.Fasilitasi melakukan

5) Penurunan massa otot
7. Gerakan tidak pergerakan, jika ada 3.Libatkan
6) Penurunan kekuatan otot
terkoordinasi menurun keluarga untuk membantu pasien

11
 7) Keterlambatan (skala 5) dalam meningkatkan pergerakan
8. Gerakan terbatas
perkembangan
menurun (skala 5) Edukasi
8) Kekakuan sendi 1.Jelaskan tujuan dan prosedur
9. Kelemahan fisik
9) Kontraktur menurun (skala 5) mobilisasi 2.Anjurkan melakukan
mobilisasi dini 3.Ajarkan
10) Malnutrisi
mobilisasi sederhana yang harus
11) Gangguan muskuloskeletal dilakukan (mis, duduk di tempat
12) Gangguan neuromuskular tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
13) Indeks masa tubuh diatas

persentil ke-75 sesuai usia

14) Efek agen farmakologis

15) Program pembatasan gerak

16) Nyeri

17) Kurang terpapar informasi

tentang aktivitas fisik

18) Kecemasan

19) Gangguan kognitif

20) Keengganan melakukan

pergerakan

21) Gangguan sensoripersepsi

Gejala dan tanda mayor:

Subjektif

1. Mengeluh sulit

menggerakkan

12
 ekstremitas

Objektif

1. Kekuatan otot menurun

2. Rentang gerak (ROM)

menurun

Gejala dan tanda minor:

Subjektif

1. Nyeri saat bergerak

2. Enggan melakukan

pergerakan

3. Merasa cemas saat

bergerak

Objektif

1. Sendi kaku

2. Gerakan tidak

terkoordinasi

3. Gerakan terbatas

4. Fisik lemah

Nyeri akut Setelah dilakukan Dukungan Nyeri Akut :

Definisi:
Pengalaman sensorik atau
emosional yang berkaitan dengan
intervensi keperawatan Pemberian Analgesik Observasi
selama 3 x 24 jam, a. Identifikasi karakteristik nyeri
diharapkan tingkat nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas,
menurun dan kontrol nyeri lokasi, intensitas, frekuensi,
13
kerusakan jaringan aktual atau
fungsional, dengan onset mendadak
atau lamat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung
kurang 3 bulan.
Penyebab:
1) Agen pencedera fisiologis
(mis. infarmasi, lakemia,
neoplasma)
2) Agen pencedera kimiawi
(mis. terbakar, bahan kimia
iritan)
3) Agen pencedera fisik
(mis.abses, amputasi,
terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur
operasi, trauma, latihan fisik
berlebihan)
Gejala dan tanda mayor:
Subjektif
(tidak tersedia)
Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis.
meningkat dengan kriteri
hasil :
a. Tidak mengeluh nyeri
b. Tidak meringis
c. Tidak bersikap protektif
d. Tidak gelisah
e. Kesulitan tidur menurun
f. Frekuensi nadi membaik
g. Melaporkan nyeri
terkontrol
h. Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat
i. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri meningkat
j. Kemampuan
menggunakan teknik
nonfarmakologis
meningkat
14
durasi)
b. Identifikasi riwayat alergi obat
c. Identifikasi kesesuaian jenis
analgesik (mis. narkotika,
nonnarkotika, atau NSAID)
dengan tingkat keparahan nyeri
d. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgesik e. Monitor efektifitas
analgesik Terapeutik f.
Diskusikan jenis analgesik yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jika perlu
g. Pertimbangkan penggunaan
infus kontinu, atau bolus oploid
untuk mempertahankan kadar
dalam serum
h. Tetapkan target efektifitas
analgesik untuk mengoptimalkan
respons pasien
i. Dokumentasikan respons
terhadap efek analgesik dan efek
yang tidak diinginkan
Edukasi
a. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesik, sesuai indikasi
 waspada, posisi

menghindari nyeri)

3. Gelisah

4. Frekuensi nadi

meningkat

5. Sulit tidur

Gejala dan tanda mayor:

Subjektif

(tidak tersedia)

Objektif

1. Tekanan darah

meningkat

2. pola napas berubah

3. nafsu makan berubah

4. proses berpikir

terganggu

5. Menarik diri

6. Berfokus pada diri

sendiri

7. Diaforesis

d. IMPLEMENTASI

15
 Dalam penatalaksanaan asuhan keperawatan pada gangguan aktivitas dan latihan di RS PKU Aisiyah
Singkil Boyolali. Implementasi keperawatan telah sesuai dengan intervensi keperawatan yang dibuat
penulis mampu mengatasi masalah aktivitas dan latihan terhadap pasien.

e. EVALUASI
Setelah penulis melakukan implementasi keperawatan,kemudian penulis melakukan evaluasi
keperawatan selama x24 jam.Pada akhir proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap
perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai.
Untuk melakukan evaluasi keperawatan harus menggunakan/mencantumkan SOAP:
a. S (Subjektif) : Data subjektif atau informasi didapatkan dari pasien setelah mendapatkan tindakan
seperti saat pasien menejlaskan tanda sakit.
b. O (Objektif) : Data yang didapatkan dari hasil pengamatan,pengukuran yang dilakukan perawatan
setelah tindakan.
c. A (Assesment) : Membandingkan anta informasi subjektif dengan objektif dengan tujuan dan kriteria
hasil yang dapat ditarik kesimpulan bahwa masalah teratasi atau masih terbatas sebagian atau masalah
tidak teratasi.
d. P (Planning) : Perencanaan bergantung pada pengkajian situasi yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang mana nantinya dapat ditarik intervensi dihentikan atau intervensi lanjut.

16
 BAB III

Asuhan Keperawatan Pada Ny. N dengan Prioritas Masalah Kebutuhan

Dasar Mobilisasi Fisik Kasus Stroke Non Hemoragi di Bangsal Aisyah RS
PKU Aisyiyah Boyolali

I. Identitas Diri Klien

Nama : Ny. N
Tanggal & jam masuk RS : 15 Desember 2022 / Pukul 13.45
Tempat/tanggal lahir : Boyolali / 12 Oktober 1940
Umur : 72 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bakulan, RT 02/RW 04 Jelok, Cepogo, Boyolali.
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
No RM : 182120

Penanggung Jawab
Nama : Shi Solihah
Alamat : Rejosari, Cabean, Kunti
Status : Anak

II. Status Kesehatan

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan lemah anggota gerak kiri untuk digerakkan, pusing dan badan merasa
lemas pasien datang ke IGD di Rumah Sakit PKU Aisyiyah Singkil Boyolali bersama
keluarga pada hari Senin, 15 Desember 2022 pukul 13.45 WIB. [Tekanan darah : 150/90,
Suhu : 36°C, Nadi : 88 /menit, RR : 20x /menit, SpO2 : 98. Kondisi saat keluar dari IGD
dan pindah bangsal Aisyah [tekanan darah : 150/90, Suhu : 36°C, Nadi : 88/menit, RR :
20x /menit Sp02 : 98]
2. Keluhan utama : Lemah anggota gerak kiri untuk digerakkan
17
 3. Faktor pencetus : Penyumbatan pembuluh darah di otak
4. Lama keluhan : Hilang timbul
5. Timbul keluhan
a. Keluhan pertama kali dirasakan oleh pasien sekitar satu hari yang lalu
b. Timbulnya keluhan : Mendadak
6. Diagnosa medik : Stroke non hemoragik

III. Riwayat Kesehatan Lalu

1. Penyakit, kecelakaan, operasi, rawat inap yang pernah dialami :
- Pasien 1hari yang lalu jatuh dari sepeda motor
- Pasien belum pernah dirawat inap sebelumnya
2. Alergi : Tidak Ada

IV. Riwayat Keluarga

1. Keluarga pasien mengatakan lupa ada Riwayat penyakit yang sama atau tidak, karena bapak ibu
dari klien sudah meninggal
2. Genogram

Pasien

Keterangan:
= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

= Serumah

= Meninggal

= Garis perkawinan
18
 = Garis keturunan

V. Pengkajian Basic Promoting Physiology of Health

1. Oksigenasi
a. Sesak napas : Tidak ada
Frekuensi : 20 x/menit
b. Batuk : Tidak ada
c. Spuctum : Tidak ada
d. Nyeri dada : Tidak ada
e. Riwayat penyakit : Tidak Ada

2. Aktivitas dan Latihan

a. Pekerjaan : Petani
b. Olahraga Rutin : Aktivitas di sawah
c. Alat bantu : Tanpa alat bantu
d. Terapi : Traksi ( - ) di : -
Gips ( - ) di : -
e. Kemampuan melakukan ROM : Pasif
f. Kemampuan ambulasi : Tidak ada
g. Kemampuan perawatan diri :

Kemampuan Sebelum sakit Saat pengkajian

perawatan diri 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/Minum ✓ ✓
Mandi ✓ ✓
Toileting ✓ ✓
Berpakaian ✓ ✓
Mobilitas di tempat ✓ ✓
tidur
Berpindah ✓ ✓
Ambulasi/ROM ✓ ✓
Keterangan :
0 : mandiri 3 : dibantu orang lain dan alat
1 : alat bantu 4 : tergantung total
2 : dibantu orang lain

3. Pola Nutrisi
a. Program diit di RS : DS II A
b. BB sebelum sakit : 49 kg
c. BB dalam satu bulan terakhir : 49 kg
d. BB saat pengkajian : 49 kg
e. TB :156 cm
f. IMT & Interpretasi : 20,4 (Gizi Normal)
19
 g. Intake makanan

Sebelum sakit Saat pengkajian

Menu makanan setiap hari Sayur, Nasi, Tempe, Bubur dengan diit
Kripik, Air putih, Roti garam 3 gr/DJ3
(kadang-kadang)
Frekuensi makan per hari 2-3x 2-3 x
Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 porsi
Keluhan yang dirasakan Tidak ada Tidak ada
h. Makanan pantangan : Rendah garam

4. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/Buang Air Besar (BAB)

Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi per hari 1x/hari 1x/hari
Kebiasaan waktu Pagi Pagi
BAB
Konsistensi Lunak Lunak
Bau Khas Khas
Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
Keluhan : konstipasi, Tidak ada Tidak ada
diare, inkontinensia
bowel
Penggunaan obat Tidak Tidak
pencahar

b. Bladder/Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum sakit Saat pengkajian

Frekuensi per hari 5x/hari 6x/hari
Darah dalam urine Tidak Tidak
Bau Khas Khas
Warna Kekuningan Kekuningan
Pemakaian kateter Tidak memakai Tidak memakai
Keluhan : nyeri saat Tidak Tidak
BAK, Burning
Sensation, Bladder
terasa penuh saat
BAK, tidak tuntas
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

5. Cairan & Elektrolit

a. Jumlah kebutuhan cairan perhari :
b. Intake minum

Sebelum sakit Saat pengkajian

Jenis minuman Air putih, The Air putih,The
Frekuensi minum 5-7x 6-8x
20
 perhari
Jumlah minum (cc) 1200 ml/hari 1500/hari
dalam 24 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
c. Support iv line
1) Jenis cairan : RL
2) Tetesan : 20 tpm
3) Tempat pemasangan : Ekstremitas atas bagian kanan
d. Turgor kulit, mukosa biibir : Normal, kurang dari 1 detik
e. Perhitungan balance cairan :
- Intake :
1. Minum : 1500 cc
2. Makanan cair : 150 cc
60 menit
3. Cairan infus : 20 x x 8 jam = 480 cc
20(faktor tetesan)
x 3 flabot NaCl = 1440 cc
4. Injeksi : 20 cc
Total intake cairan : 2.960 cc

- Output :
1. Urine : 1700 cc
2. Feses cair : 300 cc
Total output cairan : 2000 cc
IWL : 15 cc x 49 kg = 645 cc
- Balance cairan : Intake - (Output + IWL)
= 2.960 - (2000 cc + 645 cc)
= 2.960 cc – 2.645 cc
= 315 cc
6. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit Saat pengkajian

Jumlah jam tidur siang 2 Jam 1 Jam
Jumlah jam tidur malam 5 jam 4 jam
Kebiasaan pengantar Tidak ada Tidak ada
tidur
Penggunaan obat tidur Tidak Tidak
Kesulitan tidur : Tidak Sulit tidur jika kepalanya
menjelang tidur, terasa nyeri
mudah/sering terbngun,
merasa tidak segar saat
bangun
Gangguan lingkungan Tidak Tidak

7. Keamanan dan nyeri

a. Nyeri : Ya, Skala nyeri : 2
1) Paliatif/provocative : Gangguan rasa nyaman karena adanya nyeri
21
 2) Quality : Cenut-cenut
3) Region : Kepala
4) Severity :2
5) Time : Hilang timbul
b. Ambulasi di tempat tidur : Dengan bantuan orang lain

8. Sensori, Persepsi, dan Kognitif

a. Gangguan penglihatan : Tidak ada
b. Gangguan pendengaran : Tidak ada
c. Gangguan penciuman : Tidak ada
d. Gangguan sensasi taktil : Tidak ada
e. Gangguan pengecapan : Tidak ada
f. Riwayat penyakit : Tidak ada

VI. Pengkajian Fisik

1. Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan

a. Kepala
1) Bentuk : simetris
2) Keluhan yang berhubungan : tidak ada
b. Mata
1) Ukuran pupil : 2mm (isokor kanan dan kiri)
2) Reaksi cahaya : normal
3) Bentuk : simetris
4) Konjungtiva : tidak anemis
5) Fungsi penglihatan : normal
6) Alat bantu : tidak ada
7) Tanda-tanda radang : tidak ada
c. Hidung
1) Reaksi alergi : tidak ada
2) Frekuensi influenza : tidak ada
3) Sinus : tidak ada pembesaran
d. Mulut dan tenggorokan
1) Kesulitan berbicara : tidak ada
2) Kesulitan menelan : tidak ada
e. Pernapasan
22
 1) Suara paru : normal
2) Batuk : tidak ada
3) Sputum : tidak ada
4) Nyeri dada : tidak ada
f. Abdomen
1) Inspeksi : normal
2) Palpasi : normal
3) Perkusi : normal
4) Auskultasi : normal
g. Sirkulasi
1) Nadi perifer : 68 x/menit
2) Capillary refill : kurang dari 1 detik
3) Nyeri dada : tidak ada
4) Palpitasi : tidak ada
5) Clubbing finger : tidak ada
6) Ekstremitas : terpasang infus RL 20 tpm di tangan kanan
h. Reproduksi
1) Prostat : normal
2) Penggunaan kateter : tidak ada
i. Neurosis
1) Tingkat kesadaran : composmentis
2) Disorientasi : tidak ada
3) Tingkah laku menyimpang : tidak ada
4) Reflex : lemah
5) Kekuatan menggenggam : lemah
j. Musculoskeletal
1) Nyeri : skala 2 area anggota gerak kiri
2) Kemampuan latihan gerak : terbatas
3) Kekuatan otot ekstremitas atas : lemah 2 5
4) Kekuatan otot ekstremitas bawah : lemah 2 5
k. Kulit
23
 1) Warna : sawo matang
2) Integritas : baik
3) Turgor : elastis

VII. Pemeriksaan Penunjang

1. Data Laboratorium
a. Pemeriksaan Pato Hematologis, Kimia Biokimiawi, Pato biokimiawi, Pato hematologis.
Tanggal Periksa : 15/12/2022 15.15
No. lab : 0045-15-12-22

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Catatan

Normal
Pato Hematologis
- Hemoglobin 12,8 g/dL 11-16,5
- Leukosit 6,3 Ribu/ 4-11
Mm3
- Trombosit 190 Ribu/ 150-450
Mm3
- Hematrokrit 39 % 37-45
- Segmen 58 % 50-70
- Limfosit 32 % 20-40
- MID 10 % 10-20
Biokimiawi
- Glukosa sewaktu 133 Mg/dl 70-105
Pato biokimiawi
- Ureum 39 mg/dL 10-50
- Kreatinin 0.8 mg/dL 0.5-1,2
- SGOT 42 U/L 6-37
- SGPT 27 U/L 6-40
Pato hematologis
- Golongn darah O
Lain-lain
- Antigen Negatif

b. Pemeriksaan Pato Biokimiawi

Tanggal Periksa : 17/12/2022 07.48
No. lab : 0018-17-12-22

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Catatan

Normal
Pato Biokimiawi
- Asam urat 3,9 mg/dl 3.5-7.2
- Choleterol Total 142 mg/dl 109-202
- Triliserida 56 mg/dl 40-140
- HDL Cholesterol 61 mg/dl 0≥46
- LDL Cholesterol 70* mg/dl 100-150

24
c. Pemeriksaan Thorax
Tanggal baca hasil : 15/12/2022
Response time : 0 jam 35 menit
No CT scan : 0012-15-12-22

Hasil radiologi :
- Corakan vascular bertambah dan mengabur
- Tampak perselubungan pada parenkim pulmo
- Sinus lancip, diafragma baik
- CTR > 0,5
Kesan :
Kardiomegali dengan Oedema Pulmonum

d. Pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras

Tanggal baca hasil : 16/12/2022
Response time : 2 jam 48 menit
No CT scan : 0007-16-12-22

Hasil radiologi :
- Tampak gyri dan sulci tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tampak lesi hypodens di thalamus sinistra, ukuran < 1cm
- Systema ventriculair tak melebar/menyempit
- Strectura mediana di tengah
- SPN yang tervisualisasi dan celulae mastoidea normal
Kesan :
Lacunar infark di thalamus sinistra

e. Pemeriksaan EKG

Pemeriksaan Hasil
Vent rate 92 bpm
QRS duration 78 ms
QT?QTc 376/432
PR interval 240 ms
P/QRS/T Axes -29/102/-53

25
VIII. Pengobatan

Rute Obat Dosis Frekuensi

Pemberian
Cairan Infus RL 500 ml 20 tpm
IV Citicoline 30 mg 8 /jam
IV Neurobion 1A 1x1
IV Omeprazole 40 mg 2x1
IV Citicolin 500 mg 4x1
SC Arixtra 2.5 mg/0.5 ml 1x1
Oral Asam folat 2 mg 2x1

ANALISA DATA

No. Hari / Data Etiologi Problem

Tanggal,
Jam
1. Jumat, 16 DS : Resiko perfusi
Desember 1. Pasien mengatakan pusing serebral tidak
2022 DO : efektif
1. KU Berat
TTV :
2. TD : 150/90 mmHg
3. Nadi : 88 x/menit
4. Suhu : 36 ˚C
5. RR : 20 x/menit
6. SpO2 : 98 %
2. Jumat, 16 DS : Gangguan Gangguan
Desember 1. Pasien mengatakan lemah mobilisasi fisik neuromuscular
2022 anggota gerak kiri
2. Pasien mengatakan lemes
DO :
1. Pasien tampak lemah
ekstremitas kiri
2. Pasien tampak terbaring di
tempat tidur, lemas
3. Jumat, 16 DS : Defisit perawatan Kelemahan
Desember diri
2022 1. Pasien mengatakan tidak
mampu mandi/mengenakan
pakaian, ke toilet secara
mandiri
2. Pasien mengatakan lemah
anggota gerak kiri

26
 DO :
1. Pasien tampak lemes
2. Pasien tampak tidak
mampu mandi/mengenakan
pakaian, ke toilet secara
mandiri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif d.d embolisme (D.0017)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular d.d rentan gerak ROM menurun
(D.0054)
3. Defisit perawatan diri b.d kelemahan d.d Pasien tidak mampu mandi/mengenakan pakaian, ke
toilet secara mandiri (D.0109)

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

1. Resiko perfusi serebral Perfusi serebral Pemantauan tekanan
tidak efektif d.d meningkat (L.02014) intracranial (I.06198)
embolisme (D.0017)
Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifkasi penyebab
selama 3x24 jam, maka peningkatan TIK
perfusi serebral 2. Monitor peningkatan TD
meningkat dengan 3. Monitor pelebaran tekanan
kriteria hasil : nadi
1. Tekanan intra 4. Monitor penurunan
kranial menurun frekuensi jantung
(5) 5. Monitor penurunan
2. Sakit kepala kesadaran
menurun (5) 6. Monitor ireguleritas irama
3. Tekanan darah napas
sistolik dan
diastolic membaik Terapeutik
(5) 1. Ambil sampel drainase
4. Tingkat kesadaran cairan serebrospinal
meningkat (5) 2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan posisi kepala
dan leher netral

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

27
2. Gangguan mobilitas Mobilisasi fisik Dukungan mobilisasi
meningkat (L.05042) (I.05173)
fisik b.d gangguan
neuromuscular d.d Setelah dilakukan Observasi
tindakan keperawatan 1. Identifikasi adanya nyeri
rentan gerak ROM selama 1x24 jam, maka atau keluhan fisik lainnya
menurun (D.0054) mobilisasi fisik 2. Identifikasi toleransi fisik
meningkat dengan melakukan ambulasi
kriteria hasil : 3. Monitor frekuensi jantung
1. Pergerakan dan tekanan darah sebelum
ekstremitas memulai ambulasi
meningkat (5) 4. Monitor kondisi umum
2. kekuataan otot selama melakukan
meningkat (5) ambulasi
3. kelemahan fisik
menurun (5) Terpeutik
1. Fasilitasi aktivitas ambulasi
dengan alat bantu
2. Fasilitas melakukan
mobilisasi fisik, jika perlu
3. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur ambulasi
2. Anjurkan dalam melakukan
ambulasi dini
3. Ajarkan ambulasi sederhan
yang harus dilakukan

3. Defisit perawatan diri Defisit perawatan diri Dukungan perawatan diri

(L.11103) (I.11348)
b.d kelemahan d.d
Pasien tidak mampu Setelah dilakukan Observasi :
tindakan keperawatan 1. Identifikasi kebiasaan
mandi/mengenakan selama 3x24 jam, maka aktivits perawatan diri
pakaian, ke toilet aktivitas perawatan diri sesuai usia
meningkat dengan 2. Monitor tingkat
secara mandiri kriteria hasil : kemandirian
(D.0109) 1. Kemampuan 3. Identifikasi kebutuhan alat
mandi meningkat bantu kebersihan diri,
(5) berpakaian, berhias, dan
2. Kemampuan makan
mengenakan
pakaian meningkat Terapeutik :
(5) 1. Sediakan lingkungan yang
3. Kemampuan terpeutik
meningkat (5) 2. Siapkan keperluan pribadi
4. Kemampuan ke 3. Dampingi dalam
28
 toilet meningkat melakukan perawatan diri
(5) sampai mandiri
5. Minat melakukan 4. Fasilitasi untuk menerima
perawatan diri keadaan ketergantungan
meningkat (5) 5. Fasilitasi kemandirian
6. Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi :
1. Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari, Diagnosa Implementasi Respon Paraf

Tanggal,
jam
1. Jumat, 16 Resiko 1. Identifkasi penyebab DS :
Desember peningkatan TIK 1. Keluarga pasien
perfusi
2022 2. Monitor peningkatan mengatakan
15.00 serebral TD pasien sakit
WIB kepala
tidak
2. Keluarga pasien
efektif mengatakan
pasien pusing

DO :
1. Pasien tampak
memegangi
kepala,
kelemahan
ekstremitas kiri
2. TTV :
Pasien tampak
memegangi kepala,
TD : 150/90
17.00
WIB Gangguan 1. Memonitor frekuensi DS :
jantung 1. Pasien
mobilitas
2. Identifikasi adanya nyeri mengatakan
fisik atau keluhan fisik bersedia
lainnya diperiksa,
Keluarga pasien
mengatakan
pasien
memegangi
kepala terus
2. Pasien
29
 mengatakan
lemah anggota
gerak kiri
DO :
1. Pasien tampak
berkeringat,
frekuensi jantung
75x/menit
19.00 2. Pasien tampak
WIB memegangi
kepala
Defisit 1. Menyediakan lingkungan DS :
perawatan yang terapeutik 1. Pasien
diri 2. Memastikan side rail mengatakan
3. Memastikan roda bed nyaman dengan
terkunci lingkungan
2. Pasien
mengatakan
terlindungi
dengan adanya
side rail
3. Keluarga pasien
mengatakan
pasien nyaman
DO :
1. Pasien tampak
nyaman
2. Pasien tampak
tidur terlindungi
side rail
3. Pasien tampak
tidur dan roda bed
terkunci
2. Sabtu , 17 Resiko 1. Memonitor pelebaran DS :
Desember nadi 1. Keluarga pasien
perfusi
2022 2. Memonitor penurunan mengatakan
09.00 serebral tingkat kesadaran pasien pusing
WIB 3. Memonitor kadar CO2 2. Keluarga pasien
tidak
dan mempertahankan mengatakan
efektif dalam rentang yang pasien sulit
diinginkan berbicara
4. Mempertahankan posisi 3. Keluarga pasien
kepala dan leher netral mengatakan
pasien terpasang
oksigen
4. Keluarga pasien
mengatakan
pasien tidak
menggunakan
bantal kepala
30
 5. DO :
1. Pasien tampak
berkeringat
2. Pasien tampak
pelo
3. Pasien tampak
terpasang nasal
kanul 3
liter/menit
11.00 4. Pasien tampak
WIB posisi leher dan
kepala netral
Gangguan 1. Memfasilitasi DS :
melakukan pergerakan 1. Keluarga pasien
mobilitas
(pasien mendapatkan mengatakn
fisik terapi wicara dan latihan semenjak diterapi
fisioterapi) pasien mau
2. Melibatkan keluarga berbicara sedikit-
untuk membantu pasien sedikit dan
dalam meningkatkan bergerak
pergerakan 2. keluarga pasien
3. Mengidentifikasi mengatakan
toleransi fisik bersedia
melakukan pergerakan membantu pasien
dalam
meningkatkan
pergerakan
3. Keluarga pasien
mengatakan
pasien berusaha
melatih tangan
kirinya bergerak

DO :
1. Pasien tampak
berpindah posisi
miring kanan,
pasien tampak
berusaha
berbicara
13.00 2. Keluarga pasien
WIB tampak kooperatif
3. Pasien tampak
lemah ekstremitas
kanan
Defisit 1. Memonitor tingkat DS :
perawatan kemandirian 1. pasien
diri 2. Memfasilitasi untuk mengatakan tidak
menerima keadaan bisa
ketergantungan membersihkan
badan sendiri
31
 2. pasien
mengatakan
menerima
keadaannya

DO :
1. Pasien
mengatakan
menerima
keadaannya
2. pasien tampak
ketergantungan
3. Minggu, Resiko 1. Menginformasikan hasil DS :
18 pemantauan 1. keluarga pasien
perfusi
Desember 2. Memonitor peningkatan mengatakan
2022 serebral TD belum tahu hasil
14.00 pemantauan
tidak
WIB pasien
efektif 2. keluarga pasien
mengatakan
sebelum sakit tensi
pasien tidak pernah
tinggi

DO :
1. Pasien tampak
lemah ekstremitas
kanan, suara pelo,
hasil radiologi
terdapat lesi
hypodens, TD:
160/100
2. Pasien tampak
memegangi kepala,
TD : 150/90
17.00
WIB Gangguan 1. Memfasilitasi aktivitas DS :
mobilisasi dengan alat 1. Keluarga pasien
mobilitas
bantu (Pagar tempat tidur) mengatakan takut
fisik 2. Memfasilitasi melakukan pasien terjatuh
pergerakan 2. Keluarga pasien
mengatakan
pasien mendapat
terapi setiap hari

DO :
1. Pasien tampak
berubah-ubah
posisi, bed pasien
tampak
dilengkapi pagar
19.00
2. Pasien tampak
32
 WIB membaik
Defisit 1. MengidentifikasI DS :
perawatan kebutuhan alat bantu 1. Keluarga pasien
diri kebersihan diri, mengatakan
berpakaian dan makan keluarga yang
2. Memonitor peningkatan menyibini,
TD berpakaiaan dan
3. Menganjurkan menyuapi makan
melakukan perawatan pasien
diri secara konsiten 2. Keluarga pasien
sesuai kemampuan mengatakan
sebelum sakit
tensi pasien tidak
pernah tinggi
3. Pasien
mengatakan mau
berusaha
melakukan
kebersihan diri
secara mandiri

DO :
1. Pasien tampak
sulit unuk
memakai pakaian
sendiri
2. Pasien tampak
memegangi
kepala,
3. TD : 150/90
4. pasien tampak
kooperatif

EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal, Jam Diagnosa Evaluasi (SOAP)

. Keperawatan
1. Jumat, 16 Resiko S : Pasien mengatakan pusing
Desember
perfusi O : Pasien tampak lemas
2022
16.00 WIB serebral tidak 1. TD : 150/90
2. Nadi : 68 x/menit
efektif 3. Suhu : 36,5˚C
4. RR : 16 x/menit
5. SpO2 : 98 %
6. Warna : Kekuning – kuningan

33
 A : Masalah perfusi serebral
1. Tekanan intra kranial (3)
2. Sakit kepala (3)
3. Tekanan darah sistolik dan diastolic (3)
4. Tingkat kesadaran (3)

P : Lanjutkan intervensi

1. Identifkasi penyebab peningkatan TIK

2. Monitor peningkatan TD
18.00 WIB
Gangguan S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien
mobilitas
memegangi kepala terus dan lemas
fisik 2. Pasien mengatakan Lemas anggota gerak
kiri
O:
1. Pasien tampak berkeringat, frekuensi
jantung 75x/menit
2. Pasien tampak memegangi kepala
3. Pasien tampak lemas

A : Masalah mobilisasi belum teratasi

1. Pergerakan ekstremitas (3)
2. kekuataan otot (3)
3. kelemahan fisik (3)

P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor frekuensi jantung
2. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya

3. Fasilitasi aktivitas ambulasi dengan

alat bantu seperti tongkat dan kruk

4. Libatkan keuarga untuk membantu

20.00 WIB
pasien dalam meningkatkan ambulasi

Defisit S : Pasien mengatatakan lemas dan kebersihan

perawatan pribadi dibantu keluarga
diri
O : Pasien Ketika perawatan diri masih dibantu
keluarga

A ; Masalah defisitn nutrisi belum teratasi

1. Kemampuan mandi (3)
2. Kemampuan mengenakan pakaian (3)
3. Kemampuan makan(3)
4. Kemampuan ke toilet (3)

34
 5. Minat melakukan perawatan diri (3)

P ; Lanjutkan Intervensi
1. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik
2. Memastikan side rail
3. Memastikan roda bed terkunci

2. Sabtu, 17- Resiko S:

Desember 1. Pasien mengatakan pasien pusing
perfusi
2022 2. Pasien mengatakan sulit berbicara
10.00 WIB serebral tidak 3. Pasien mengatakan terpasang oksigen
4. Pasien mengatakan tidak menggunakan
efektif
bantal kepala

O:
1. Pasien tampak lemas
2. Pasien tampak sulit berbicara

A : Masalah perfusi serebral belum teratasi

1. Tekanan intra kranial menurun (4)
2. Sakit kepala menurun (4)
3. Tekanan darah sistolik dan diastolic
membaik (4)
4. Tingkat kesadaran meningkat (4)

P : Lanjutkan intervensi

1. Memonitor pelebaran nadi

2. Memonitor penurunan tingkat kesadaran
3. Memonitor kadar CO2 dan
mempertahankan dalam rentang yang
diinginkan
4. Mempertahankan posisi kepala dan
leher netral
12.00 WIB
Gangguan S : Pasien mengatakan masih sedikit lemas
mobilitas O : Pasien tampak lemas
fisik 1. TD : 140/80
2. Nadi : 68 x/menit
3. Suhu : 36,5˚C
4. RR : 16 x/menit
5. SpO2 : 98%

A : Masalah mobilitas membaik, teratasi

Sebagian

35
 1. Pergerakan ekstremitas meningkat (4)
2. kekuataan otot meningkat (4)
3. kelemahan fisik menurun (4)

14.00 WIB P : Lanjutkan intervensi

1. Anjurkan melakukan ambulasi dini
2. Ajarkan ambulasi sederhana seperti
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda
Defisit S : Pasien mengatakan masih dibantu dalam
perawatan perawatan diri
diri
O : Pasien tampak lemas
A ; masalah Defisit perawatan diri belum
teratasi
1. Kemampuan mandi meningkat (4)
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat (4)
3. Kemampuan meningkat (4)
4. Kemampuan ke toilet meningkat (4)
5. Minat melakukan perawatan diri
meningkat (4)

P ; Lanjutkan Intervensi
1. identifikasi kebutuhan alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, dan
makan
2. sediakan lingkungan yang terapeutik
3. siapkan keperluan pribadi

3. Minggu, Resiko S:
18 1. Pasien mengatakan sudah tidak pusing
perfusi
Desember 2. Pasien mengatakan sudah tidak lemas
2022 serebral tidak 3. Pasien mengatakan sudah bisa berbicara
15.00 WIB dengan lancar
efektif
4. Pasien mengatakan anggota gerak kiri
sudah tidak lemas

O:
1. Pasien tampak bisa berbicara
2. Pasien tampak tidak lemah

A : Masalah perfusi serebral teratasi

1. Tekanan intra kranial menurun (5)
2. Sakit kepala menurun (5)
3. Tekanan darah sistolik dan diastolic
membaik (5)

36
 4. Tingkat kesadaran meningkat (5)

18.00 WIB
P : Intervensi dihentikan
Gangguan S:
3. Pasien mengatakan sudah tidak lemas
mobilitas
4. Pasien mengatakan sudah bisa berjalan
fisik dari tempat tidur ke kursi roda

O : Pasien tampak tidak lemas dan bisa berjalan

1. TD : 120/80
2. Nadi : 68 x/menit
3. Suhu : 36,5˚C
4. RR : 16 x/menit
5. SpO2 : 98%

A : Masalah Mobilitas fisik teratasi

1. Pergerakan ekstremitas meningkat (5)

2. kekuataan otot meningkat (5)
20.00 WIB 3. kelemahan fisik menurun (5)

P : Intervensi dihentikan
Defisit S : Pasien mengatakan bisa melakukan
perawatan perawatan diri sendiri
diri
O : Pasien tampak bisa memakai pakaian
sendiri
A ; Masalah Defisit perawatan diriteratasi
1. Kemampuan mandi meningkat (5)
2. Kemampuan mengenakan pakaian
meningkat (5)
3. Kemampuan meningkat (5)
4. Kemampuan ke toilet meningkat (5)
5. Minat melakukan perawatan diri
meningkat (5)

P : Intervensi dihentikan

37