LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN AKTIVITAS

OLEH :

NI KADEK SULASIH
209012571

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN AKTIVITAS

1.1. Konsep Dasar Aktivitas

1.1.1 Pengertian Aktivitas atau Mobilisasi
Aktivitas sebagai salah satu tanda bahwa seseorang itu dalam keadaan
sehat. Seseorang dalam rentang sehat dilihat dari bagaimana kemampuannya
dalam melakukan berbagai aktivitas seperti misalnya berdiri, berjalan dan
bekerja. Kemampuan aktivitas seseorang itu tidak terlepas dari keadekuatan
system persarafan dan musculoskeletal. Aktivitas sendiri sebagai suatu energi
atau keadaan bergerak dimana manusia memerlukan hal tersebut agar dapat
memenuhi kebutuhan hidupnya (Hidayat, 2012).
Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas,
mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.
Kehilangan kemampuan untuk bergerak mengakibatkan seseorang menjadi
ketergatungan dan membutuhkan tindakan keperawatan (Kasiati &
Rosmalawati, 2016).
1.1.2 Manfaat Aktivitas atau Mobilisasi
Manfaat dari gerakan tubuh antara lain, tubuh menjadi segar,
memperbaiki tonus otot, mengontrol berat badan, merangsang peredaran
darah, mengurangi stress, meningkatkan relaksasi, memperlambat proses
penyakit (penyakit degeneratif), untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra
tubuh), sedangkan untuk anak dapat merangsang pertumbuhan (Kasiati &
Rosmalawati, 2016).
1.1.3 Koordinasi Mekanik Tubuh
Mekanika tubuh adalah penggunaan organ secara efisien dan efektif
sesuai dengan fungsinya. Pergerakan merupakan rangkaian aktivitas yang
terintegrasi antara sistem musculoskeletal dan sistem persarafan di dalam
tubuh. Komponen sistem musculoskeletal melibatkan tulang, otot, tendon,
ligament, kartilago, dan sendi.
 Tulang adalah jaringan dinamis, salah satu fungsinya menunjang
jaringan tubuh dan membantu pergerakan, sedangkan otot berfungsi untuk
kontraksi dan membantu menghasilkan gerakan, mempertahankan postur
tubuh, dan menghasilkan panas. Otot dipersarafi oleh saraf yang terdiri atas
serabut motoris dari medulla spinal. Medulla otak seperti korteks cerebri
kanan mengatur otot-otot anggota gerak kiri dan sebaliknya.
Mekanisme kontraksi otot yaitu membrane otot mengandung myofibril,
kemudian pelepasan asetikolin. Akibatnya, pintu kalsium diretikulum
sarkoplasma membuka dan melepaskan ion kalsium ke sitoplasma sel otot,
lalu berkaitan dengan troposin, kemudian membuka binding sites, terjadilah
jembatan silang (Cross bridges), antara filamin aktin dan myosin. Selanjutnya
dengan kitalis enzim myosin-ATP ase terjadi hidrolikis ATP menjadi ADP +
P + energy, sehingga terjadilah kontraksi (Kasiati & Rosmalawati, 2016).

Sorkolema (membran
serabut otot)

Beribu-ribu myofibril

Filamin aktin Filamin myosin

Saling berikatan

Cross bridges

Kontraksi otot
1.1.4 Faktor Yang Mempengaruhi Aktivitas atau Mobilisasi
Faktor-faktor yang mempengaruhi aktivitas atau mobilisasi yaitu:
1. Tingkat perkembangan tubuh: usia seseorang mempengaruhi sistem
musculoskeletal dan persarafan, untuk itu dalam melakukan tindakan
keperawatan untuk membantu memenuhi kebutuhan aktivitas, perawat
harus memperhatikan askep tumbuh kembang klien sesuai kebutuhan.
2. Kesehatan fisik: seseorang dengan penyakit (gangguan musculoskeletal,
gangguan kardiovaskuler, gangguan sistem respirasi), catat tubuh dan
imobilisasi akan dapat mengganggu pergerakan tubuh.
3. Keadaan nutrisi: seseorang dengan nutrisi kurang, hal ini menyebabkan
kelemahan dan kelelahan otot yang berdampak pada penurunan aktivitas
dan pergerakan. Sebaliknya, hal yang sama terjadi pada kondisi nutrisi
lebih (obesitas).
4. Status mental: seseorang mengalami gangguan mental cenderung tidak
antusias dalam mengikuti aktivitas, bahkan kehilangan energy untuk
memenuhi kebutuhan personal hygiene.
5. Gaya hidup: seseorang dalam melakukan pola aktivitas sehari-hari
dengan baik tidak akan mengalami hambatan dalam pergerakan,
demikian juga sebaliknya (Kasiati & Rosmalawati, 2016).

1.2. Konsep Dasar Imobilisasi

1.2.1 Pengertian Imobilisasi
Imobilisasi juga dapat diartikan suatu keadaan tidak bergerak atau tirah
baring selama 3 (tiga) hari atau lebih, diiringi gerak atonomis tubuh yang
menghilang akibat perubahan fungsi fisiologis (Sunarti, 2019).
Imobilisasi adalah ketidakmampuan klien bergerak bebas yang
disebabkan kondisi tertentu atau dibatasi secara terapeutik. Imobilisasi
merupakan suatu kondisi yang relatif, maksudnya individu tidak saja
kehilangan kemampuan geraknya secara total, tetapi juga mengalami
penurunan aktivitas dari kebiasaan normalnya (Kasiati & Rosmalawati,
2016).
1.2.2 Dampak imobilisasi
Dampak imobilisasi pada klien secara fisik adalah (1) pada fisik seperti
kerusakan integument/integritas kulit, sistem kardiovaskuler, sistem
eliminasi, musculoskeletal, sistem percernaan, dan respirasi (2) psikologis
seperti depresi dan istirahat tidur, dan (3) tumbuh kembang.
Pada sistem musculoskeletal
1. Osteoporosis: tanpa aktivitas yang memberi beban pada tulang akan
mengalami demineralisasi (osteoporosis), hal yang menyebabkan tulang
kehilangan kekuatan dan kepadatan sehingga tulang menjadi kropos dan
mudah patah.
2. Atrofi otot: otot yang tidak digunakan dalam waktu lama akan kehilangan
sebagian besar kekuatan dan fungsinya normalnya.
3. Kontraktur dan nyeri sendi: kondisi imobilisasi jaringan kolagen pada
sendi mengalami ankilosa dan tulang terjadi demineralisasi yang
menyebabkan akumulasi kalsium pada sendi yang berakibat kekakuan dan
nyeri pada sendi.
1.2.3 Tingkat imobilisasi
1. Imobilisasi komplet: imobilisasi dilakukan pada individu yang
mengalami gangguan tingkat kesadaran.
2. Imobilisasi parsial: imobilisasi dilakukan pada klien yang mengalami
fraktur.
3. Imobilisasi karena pengobatan: imobilisasi pada penderita gangguan
pernafasan atau jantung. Pada klien tirah baring (bedrest) total, klien
tidak boleh bergerak dari tempat tidur, berjalan, dan duduk dikursi.
Keuntungan dari tirah baring antara lain mengurangi kebutuhan oksigen
sel-sel tubuh, menyalurkan sumber energy untuk proses penyembuhan,
dan mengurangi respons nyeri.
1.2.4 Patofisiologi
Mobilisasi sangat dipengaruhi oleh sistem neuromuskular, meliputi
sistem otot, skeletal, sendi, ligament, tendon, kartilago, dan saraf. Otot
Skeletal mengatur gerakan tulang karena adanya kemampuan otot
berkontraksi dan relaksasi yang bekerja sebagai sistem pengungkit. Ada dua
tipe kontraksi otot, isotonik dan isometrik. Pada kontraksi isotonik,
peningkatan tekanan otot menyebabkan otot memendek. Kontraksi isometrik
menyebabkan peningkatan tekanan otot atau kerja otot tetapi tidak ada
pemendekan atau gerakan aktif dari otot, misalnya, menganjurkan klien untuk
latihan kuadrisep. Gerakan volunter adalah kombinasi dari kontraksi isotonik
dan isometrik. Meskipun kontraksi isometrik tidak menyebabkan otot
memendek, namun pemakaian energi meningkat.
Postur dan Gerakan Otot merefleksikan kepribadian dan suasana hati
seseorang dan tergantung pada ukuran skeletal dan perkembangan otot
skeletal. Koordinasi dan pengaturan dari kelompok otot tergantung dari tonus
otot dan aktifitas dari otot yang berlawanan, sinergis, dan otot yang melawan
gravitasi. Tonus otot adalah suatu keadaan tegangan otot yang seimbang.
Ketegangan dapat dipertahankan dengan adanya kontraksi dan relaksasi yang
bergantian melalui kerja otot. Tonus otot mempertahankan posisi fungsional
tubuh dan mendukung kembalinya aliran darah ke jantung. Imobilisasi
menyebabkan aktifitas dan tonus otot menjadi berkurang. Skeletal adalah
rangka pendukung tubuh dan terdiri dari empat tipe tulang: panjang, pendek,
pipih, dan ireguler (tidak beraturan). Sistem skeletal berfungsi dalam
pergerakan, melindungi organ vital, membantu mengatur keseimbangan
kalsium, berperan dalam pembentukan sel darah merah.
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi
b. Rontgen : Sinar-X tulang menggambarkan kepadatan
tulang, tekstur, dan perubahan hubungan tulang.
c. CT scan (Computed Tomography) : menunjukkan
rincian bidang tertentu tulang yang terkena dan dapat
memperlihatkan tumor jaringan lunak atau cidera
ligament atau tendon. Digunakan untuk
mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang
didaerah yang sulit dievaluasi. Dapat juga digunakan
 untuk mengetahui kerusakan otak yanng menyebabkan
tergangunya kemampuan gerak.
d. MRI (Magnetik Resonance Imaging) adalah tehnik
pencitraan khusus, noninvasive, yang menggunakan
medan magnet, gelombang radio, dan computer untuk
memperlihatkan abnormalitas (misal: tumor atau
penyempitan jalur jaringan lunak melalui tulang)
e. Pemeriksaan Laboratorium
Hb menurun pada trauma, Ca menurun pada imobilisasi lama,
Alkali Fospat meningkat, kreatinin dan SGOT meningkat pada
kerusakan otot.
1) Arteriogram : Dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
2) Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat
(hemokonsentrasi) atau menurun (perdarahan bermakna pada
sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multipel). Peningkatan
jumlah SDP adalah respon stres normal setelah trauma.
3) Kreatinin : Trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk
klirens ginjal.
4) Profil koagulasi : Perubahan dapat terjadi pada kehilangan
darah, trafusi mutipes, atau cedera hati.
2. Penatalaksanaa Medis
Adapun penatalaksanaan umum dan khusus dalam pemenuhan
gerak aktivitas diantaranya adalah:
Penatalaksanaan umum:
1. Kerjasama tim medis interdisiplin dengan partisipasi pasien,
keluarga, dan pramuwerdha.
2. Edukasi pada pasien dan keluarga mengenai bahaya tirah baring
lama, pentingnya latihan bertahap dan ambulasi dini, serta
mencegah ketergantungan pasien dengan melakukan aktivitas
kehidupan sehari-hari sendiri, semampu pasien.
 3. Dilakukan pengkajian geriatri paripurna, perumusan target
fungsional, dan pembuatan rencana terapi yang mencakup pula
perkiraan waktu yang diperlukan untuk mencapai target terapi.
4. Temui dan kenali tatalaksana infeksi, malnutrisi, anemia,
gangguan cairan dan elektrolit yang mungkin terjadi pada kasus
imobilisasi, serta penyakit atau kondisi penyetara lainnya.
5. Evaluasi seluruh obat-obatan yang dikonsumsi; obat-obatan
yang dapat menyebabkan kelemahan atau kelelahan harus
diturunkan dosisnya atau dihentkan bila memungkinkan.
6. Berikan nutrisi yang adekuat, asupan cairan dan makanan yang
mengandung serat, serta suplementasi vitamin dan mineral.
7. Program latihan dan remobilisasi dimulai ketika kestabilan
kondisi medis terjadi meliputi latihan mobilitas di tempat tidur,
latihan gerak sendi (pasif, aktif, dan aktif dengan bantuan),
latihan penguat otot-otot (isotonik, isometrik, isokinetik), latihan
koordinasi atau keseimbangan, dan ambulasi terbatas.
8. Bila diperlukan, sediakan dan ajarkan cara penggunaan alat-alat
bantu berdiri dan ambulasi.
9. Manajemen miksi dan defekasi, termasuk penggunaan komod
atau toilet.
Penatalaksanaan Khusus:
1. Tatalaksana faktor risiko imobilisasi
2. Pada keadaan-keadaan khusus, konsultasikan kondisi medik
kepada dokter spesialis yang kompeten.
3. Lakukan latihan gerak segera dan bertahap pada pasien–pasien
yang mengalami sakit atau dirawat di rumah sakit.
Selain penatalaksanaan tersebut juga terdapat pencegahan primer dan
sekunder dalam pemenuhan gerak aktivitas diantaranya:
1. Pencegahan Primer
Pencegahan primer merupakan proses yang berlangsung
sepanjang kehidupan. Sebagai suatu proses yang berlangsung
sepanjang kehidupan, moblilitas dan aktivitas tergantung pada
fungsi sistem muskuloskeletal, kardiovaskuler, pulmonal.
Sebagai suatu proses yang berkesinambungan, pencegahan
primer diarahkan pada pencegahan masalah-masalah yang dapat
timbul akibat imobilitas atau ketidakaktifan.
a. Hambatan terhadap latihan
Berbagai hambatan mempengaruhi aktivitas dan latihan
secara teratur. Perilaku gaya hidup tertentu (misalnya
merokok dan kebiasaan diet yang buruk), depresi,
gangguan tidur, kurangnya transportasi dan kurangnya
dukungan. Hambatan lingkungan termasuk kurangnya
tempat yang aman untuk latihan dan kondisi iklim yang
tidak mendukung.
b. Pengembangan program latihan
Program latihan yang sukses sangat individual,
diseimbangkan, dan mengalami peningkatan. Program
tersebut disusun untuk memberikan kesempatan pada klien
untuk mengembangkan suatu kebiasaan yang teratur dalam
melakukan bentuk aktif dari rekreasi santai yang dapat
memberikan efek latihan. Ketika klien telah memiliki
evaluasi fisik secara seksama, pengkajian tentang faktor-
faktor pengganggu berikut ini akan membantu untuk
memastikan keterikatan dan meningkatkan pengalaman:
1) Aktivitas saat ini dan respon fisiologis denyut nadi
sebelum, selama dan setelah aktivitas diberikan.
2) Kecenderungan alami (predisposisi atau
peningkatan kearah latihan).
3) Kesulitan yang dirasakan.
4) Tujuan dan pentingnya latihan yang dirasakan.
5) Efisiensi latihan untuk diri sendiri (derajat
keyakinan bahwa akan berhasil).
 c. Keamanan
Ketika program latihan telah diterima oleh klien, instruksi
tentang latihan gerak yang aman harus dilakukan.
Mengajarkan klien untuk mengenali tanda-tanda intoleransi
atau latihan yang terlalu keras sama pentingnya dengan
memilih aktivitas yang tepat.
2. Pencegahan Sekunder
Intoleran aktivitas dapat dikurangi atau dicegah dengan
intervensi keperawatan. Keberhasilan intervensi berasal dari suatu
pengertian tentang berbagai faktor yang menyebabkan atau turut
berperan terhadap hal tersebut. Pencegahan sekunder
memfokuskan pada pemeliharaan fungsi dan pencegahan
komplikasi. Diagnosis keperawatan yang dihubungkan dengan
pencegahan sekunder adalah intoleran aktivitas.

1.3. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.3.1 Pengkajian
Pada saat melakukan pengkajian aktivitas perawat harus melihat dari
dua bagian yaitu mobilisasi dan imobilisasi dengan menggerakan semua indra
dan tenaga untuk melakukan pengkajian secara cermat baik melalui
wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dengan palpasi, aukultasi, hasil tes
laboratorium, berat badan, asupan cairan, dan haluaran cairan. Menggali data
yang akurat selama pemeriksaan fisik yang meliputi:
1. Perawat harus menanyakan tingkat aktivitas klien, hal ini untuk
mengidentifikasi mobilisasi dan resiko cedera yang meliputi pola
aktivitas, jenis, frekuensi, dan lamanya.
2. Selain itu perawat juga perlu mengkaji kecepatan aktivitas.
3. Tanyakan tingkat kelelahan meliputi aktivitas yang membuat lelah dan
gangguan pergerakan meliputi penyebab, gejala dan efek dari gangguan
pergerakan
4. Perawat mengkaji tingkat aktivitas klien meliputi,
 - Tingkat 0: klien mampu merawat diri sendiri secara penuh
- Tingkat 1: klien memerlukan penggunaan alat
- Tingkat 2: klien perlu bantuan atau pengawasan orang lain
- Tingkat 3: memerlukan bantuan, pengawasan orang lain dan
peralatan
- Tingkat 4: Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan
5. Pemeriksaan fisik, pemeriksaan ini bertujuan untuk mendapatkan data
adanya indikasi rintangan dan keterbatasan sehingga klien perlu bantuan
perawat meliputi :
1) Mengkaji skelet tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi
dan bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi
abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi
biasanya menandakan adanya patah tulang.
2) Mengkaji tulang belakang
a. Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b. Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
c. Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian
pinggang berlebihan)
3) Mengkaji sistem persendian
Luas gerakan di evaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas,
stabilitas, dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
4) Mengkaji sistem otot
Kemampuan mengubah posisi, kekuatan otot dan koordinasi, dan
ukuran masing-masing otot. Lingkar ekstremitas untuk mementau
adanya edema atau atrofi dan nyeri otot.
Pemeriksaan Kekuatan Otot Dan Nilainya
Cara pemeriksaan kekuatan otot:
a. Minta klien untuk berdiri, amati struktur rangka dan perhatikan
adanya kelainan dan deformitas
b. Amati adanya kontraktur dengan meminta klien untuk
menggerakkan persendian ekstremitas.
c. Minta klien merentangkan kedua lengan kedepan, amati adanya
tremor, ukuran otot (atropi, hipertropi), serta ukur lingkar
ekstremitasnya (perbedaan >1cm dianggap bermakna). Palpasi
otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot
d. Sternocleidomastoideus: klien menengok ke salah satu sisi
dengan melawan tahanan tangan pemeriksa
e. Trapezius: letakkan kedua tangan pada bahu klien, minta klien
menaikkan bahu melawan tahanan tangan pemeriksa
f. Deltoideus: minta klien mengangkat kedua lengan dan melawan
dorongan tangan pemeriksa ke arah bawah.
g. Otot panggul: posisikan klien telentang dengan kedua tungkai
ekstensi, letakkan tangan di antara kedua lutut klien, minta klien
mengangkat salah satu tungkai, dorong tungkai kebawah
h. Abduksi panggul:posisikan klien telentang dengan kedua
tungkai ekstensi, letakkan tangan pada permukaan lateral
masing-masing lutut klien, minta klien meregangkan kedua
tungkai, melawan tahanan pemeriksa
i. Adduksi panggul: posisikan klien telentang dengan kedua
tungkai ekstensi, letakkan tangan di antara kedua lutut klien,
minta klien mengangkat salah satu tungkai, minta klien
merapatkan kedua tungkai melawan tahanan pemeriksa. Palpasi
otot untuk memeriksa apakah ada kelainan otot, kekuatan otot.
j.  Bisep: minta klien merentangkan kedua lengan dan mencoba
memeluknya, pemeriksa menahan lengan agar tetap ekstensi
k. Trisep: minta klien menekuk kedua lengan dan mencoba
merentangkannya melawan usaha pemeriksa untuk membuat
lengan klien tetap fleksi
l. Otot pergelanagan tangan dan jari-jari : minta klien
merengangkan  kelima jari dan melawan usaha pemeriksa untuk
mengumpulkan kelima jari
m. Kekuatan genggaman: minta klien menggenggam jari telunjuk
dan jari tengah pemeriksa, tarik kedua jari dari genggaman
klien.
n. Hamstring: posisikan klien telentang, kedua lutut ditekuk minta
klien meluruskan tungkai melawan tahan pemeriksa
o. Kuadrisep: posisikan klien telentang,lutut setengah
ekstensi,klien menahan usaha pemeriksa untuk memfleksikan
lutut
p. Otot mata kaki dan kaki : minta klien melawan usaha pemeriksa
untuk mendorsofleksikan kakinya dan kembali melawan usaha
pemeriksa untuk memfleksikan kakinya.
q. Palpasi tulang ekstremitas dan setiap persendian untuk
menemukan area yang mengalami edema atau nyeri tekan,
tungka, bengkak, krepitasi, dan nodul.
Skala kekuatan otot
Skala Keterangan
0 Tidak ada kontraksi otot

1 Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi

otot

2 Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan

gravitasi ( hanya bergeser)

3 Dapat melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan

atau melawan tahanan pemeriksa

4 Dapat bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi

 kekuatanya berkurang

5 Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan

maksimal

5) Mengkaji cara berjalan
Adanya gerakan yang tidak teratur dianggap tidak normal. Bila
salah satu ekstremitas lebih pendek dari yang lain. Berbagai kondisi
neurologist yang berhubungan dengan cara berjalan abnormal
(mis.cara berjalan spastic hemiparesis - stroke, cara berjalan
selangkah-selangkah – penyakit lower motor neuron, cara berjalan
bergetar – penyakit Parkinson).
1.3.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan Mobilitas Fisik
2. Intoleransi Aktivitas
3. Keletihan
4. Risiko Intoleransi Aktivitas
 1.3.3 Intervensi Keperawatan

Tujuan dan kreteria hasil Intervensi

No Diagnosa Rasional
(NOC) (NIC)
2 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kondisi umum 1. Mengetahui kondisi
keperawatan selama 3x24 jam selama melakukan mobilisasi umum klien selama
diharapkan gangguan mobilitas melakukan
fisik teratasi dengan kriteria hasil: mobilisasi
1. Klien meningkat dalam 2. Libatkan keluarga untuk 2. Agar keluarga ikut
aktivitas fisik membantu pasien dalam terlibat dalam
2. Mengerti tujuan dari meningkatkan pergerakan membantu klien
peningkatan mobilitas melakukan
3. Gerakan otot optimal mobilisasi
dengan tonus otot 3. Lakukan latihan ROM pasif 3. Latihan ROM dapat
5555 5555 atau ROM dengan bantuan melatih pergerakan
5555 5555 sendi dan otot yang
4. Pasien mampu melakukan kaku
ROM pasif 4. Jelaskan tujuan dan prosedur 4. Agar klien dan
mobilisasi keluarga mengetahui
tujuan dan prosedur
dilakukannya
mobilisasi
 5. Ajarkan mobilisasi sederhana 5. Membantu pasien
yang harus dilakukan (mis. dengan mobilisasi
Duduk di tempat tidur, duduk sederhara &
di sisi tempat tidur, pindah mengurangi
dari tempat tidur ke kursi) kekakuan sendi
3 Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Memantau kelelahan
keperawatan selama … x 24 jam emosional fisik dan emosional
diharapkan intoleransi aktivitas pasien
teratasi dengan kriteria hasil: 2. Sediakan lingkungan nyaman 2. Membantu pasien
1. Frekuensi pernapasan dan rendah stimulus (mis. merasa nyaman
ketika beraktivitas normal cahaya, suara, kunjungan)
(12-20x/menit) 3. Lakukan latihan rentang gerak 3. Membantu pasien
2. Frekuensi nadi ketika pasif dan/atau aktif melakukan
beraktivitas normal (60- pergerakan
100x/menit) 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat 4. Membantu pasien
3. Kemudahan bernapas tidur, jika tidak dapat untuk duduk di sisi
ketika beraktivitas berpindah dan berjalan tempat tidur dan
meminimalkan
resiko pasien jatuh
5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Memberikan asupan
tentang cara meningkatkan makanan yang
asupan makanan seimbang untuk
 pasien agar
kebutuhan energi
tercukupi
4 Gangguan Pola Tidur Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Untuk mengetahui
keperawatan ... x 24 jam gangguan tidur pola aktivitas dan
pola tidur pasien dapat teratasi pola tidur pasien
dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor 2. Untuk mengatahui
1. Kemampuan beraktivitas pengganggu tidur (fisik/atau apakah ada faktor
2. Pola tidur kembali normal psikologis) yang mengganggu
± 8 jam/hari. tidur pasien baik
3. Tidak terjaga saat tidur. fisik atau psikologis
4. Keluhan sulit tidur 3. Modifikasi lingkungan (mis. 3. Membantu pasien
menurun pencahayaan, kebisingan, agar tidur lebih
suhu, matras, dan tempat nyaman dan tenang
tidur)
4. Tetapkan jadwal tidur rutin 4. Jadwal tidur rutin
membantu pasien
tidur lebih efektif
dan teratur
5. Lakukan prosedur untuk 5. Untuk meningkatkan
meningkatkan kenyamanan relaksasi sehingga
(mis. pijat, pengaturan posisi, memudahkan pasien
 terapi akupresur) untuk tidur

5 Keletihan Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor pola dan jam tidur 1. Untuk memantau
keperawatan selama … x 24 jam pola tidur dan jam
diharapkan keletihan dapat tidur pasien agar
teratasi dengan kriteria hasil: tetap teratur
1. Mampu melakukan 2. Identifikasi gangguan fungsi 2. Mengidentifikasi
aktivitas rutin tubuh yang mengakibatkan akibat dari timbulnya
2. Verbalisasi kepulihan kelelahan kelelahan pada
energi meningkat pasien
3. Tenaga meningkat 3. Sediakan lingkungan nyaman 3. Membantu pasien
4. Pola istirahat membaik dan rendah stimulus (mis. merasa nyaman dan
cahaya, suara, kunjungan) bebas melakukan
pergerakan
4. Lakukan latihan rentang gerak 4. Membantu pasien
pasif dan/atau aktif melakukan
pergerakan
5. Anjurkan melakukan aktivitas 5. Latihan fisik secara
fisik secara bertahap bertahap membantu
memulihkan energi
pasien
 6. Kolaborasi dengan ahli gizi 6. Memberikan asupan
tentang cara meningkatkan makanan yang
asupan makanan seimbang untuk
pasien agar
kebutuhan energi
tercukupi
6 Kesiapan Peningkatan Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Untuk mengetahui
Tidur keperawatan selama … x 24 jam tidur pola aktivitas dan
diharapkan kesiapan peningkatan pola tidur pasien
tidur teratasi dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi faktor 2. Untuk mengatahui
1. Kemampuan beraktivitas pengganggu tidur (fisik/atau apakah ada faktor
2. Keluhan tidur menurun psikologis) yang mengganggu
3. Keluhan sering terjaga tidur pasien baik
menurun fisik atau psikologis
3. Modifikasi lingkungan (mis.
4. Keluhan istirahat tidak 3. Membantu pasien
pencahayaan, kebisingan,
cukup menurun agar tidur lebih
suhu, matras, dan tempat
nyaman dan tenang
tidur)
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
4. Jadwal tidur rutin
membantu pasien
tidur lebih efektif
 5. Lakukan prosedur untuk dan teratur
meningkatkan kenyamanan 5. Untuk meningkatkan
(mis. pijat, pengaturan posisi, relaksasi sehingga
terapi akupresur) memudahkan pasien
6. Jelaskan pentingnya tidur untuk tidur
cukup selama sakit 6. Agar pasien
mengetahui
pentingnya pola tidur
teratur terutama saat
sakit untuk
mempercepat proses
7. Anjurkan menghindari penyembuhan
makanan/minuman yang 7. Meminimalisir faktor
mengganggu tidur yang dapat
mengganggu tidur
pasien
7 Risiko Disorganisasi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda-tanda vital bayi 1. Untuk memantau
Perilaku Bayi keperawatan selama … x 24 jam (terutama suhu 36,5oC- suhu bayi agar selalu
diharapkan resiko disorganisasi 37,5oC) dalam keadaan
perilaku bayi teratasi dengan normal
kriteria hasil: 2. Mandikan bayi dengan suhu 2. Mencegah bayi
1. Kemampuan menyusu mengalami
 membaik ruangan 21-24 oC hipotermia/hiperterm
2. Gerakan terkoordinasi ia
3. Respon normal terhadap 3. Agar membantu
3. Lakukan pemijatan bayi
stimulus sensorik melancarkan
sirkulasi dan
meningkatkan
relaksasi pada bayi
4. Mengajarkan ibu
4. Anjurkan ibu menyusui sesuai
agar memberikan
kebutuhan bayi
ASI sesuai
kebutuhan untuk
bayi
5. Agar ibu mengetahui
5. Ajarkan ibu cara merawat
bagaimana cara
bayi dirumah
merawat bayi secara
mandiri saat berada
dirumah
6. Agar ibu mengerti
6. Ajarkan cara pemberian
dan mengetahui cara
makanan pendamping ASI
pemberian MPASI
pada bayi >6 bulan
(Makanan
pendamping ASI)
 saat bayi berusia
<6bulan
8 Risiko Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Memantau kelelahan
keperawatan selama … x 24 jam emosional fisik dan emosional
diharapkan resiko intoleransi pasien
aktivitas teratasi dengan kriteria 2. Sediakan lingkungan nyaman 2. Membantu pasien
hasil: dan rendah stimulus (mis. merasa nyaman dan
1. Frekuensi pernapasan cahaya, suara, kunjungan) bebas melakukan
ketika beraktivitas normal pergerakan
(12-20x/menit) 3. Lakukan latihan rentang gerak 3. Membantu pasien
2. Frekuensi nadi ketika pasif dan/atau aktif melakukan
beraktivitas normal (60- pergerakan
100x/menit) 4. Fasilitasi duduk di sisi tempat 4. Membantu pasien
3. Kemudahan dalam tidur, jika tidak dapat untuk duduk di sisi
melakukan aktivitas sehari- berpindah dan berjalan tempat tidur dan
hari meminimalkan
resiko pasien jatuh
5. Kolaborasi dengan ahli gizi 5. Memberikan asupan
tentang cara meningkatkan makanan yang
asupan makanan seimbang untuk
pasien agar
kebutuhan energi
tercukupi
1.3.4 Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan dilaksanakan berdasarkan intervensi yang
ada

1.3.5 Evaluasi Keperawatan

S : Data yang disampaikan langsung oleh klien/keluarga

O : Berdasarkan outcome yang diharapkan
A : Apakah kriteria hasil pada intervensi tercapai, tercapai sebagian dan /atau
tidak tercapai
P : Planning/Rencana yang dibuat berdasarkan hasil analisa: pertahankan kondisi,
lanjutkan intervensi dan/atau modifikasi intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat. 2012. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan

Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
Kasiati & Rosmalawati. 2016. Kebutuhan Dasar Manusia I. Jakarta Selatan:
Pusdik SDM Kesehatan.
Sunarti, Sri. 2019. Prinsip Dasar Kesehatan Lanjut Usia (Geriatri). Malang: UB
Press.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Jakarta Selatan: Dewan Pusat Pengurus Pusat PPNI.
 ASUHAN KEPERAWATAN
ATRITIS REMATOID

OLEH :

NI KADEK SULASIH
209012571

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
 2020/2021

KASUS :
Atritis Rematoid: Seorang perempuan berusia 75 tahun mengeluh hanya berbaring
ditempat tidur sejak 3 tahun yang lalu, semua sendi kaku dan tidak bisa
melakukan aktivitas secara mandiri, klien mengeluh nyeri saat berjalan sehingga
menggunakan kursi roda saat berpindah dengan skala nyeri 2, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk dan ditarik, nyeri dirasakan dikaki kanan dan kiri. Hasil pengkajian:
kekuatan otot menurun, terdapat perubahan bentuk tulang kaki, klien terlihat
meringis saat menggeser kakinya, dan suasana kamar kurang pencahayaan.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R
DENGAN DIAGNOSA MEDIS ATRITIS REUMATOID
DI RUANG ARJUNA RSUD SANJIWANI GIANYAR
TANGGAL 14 APRIL 2021

A. PENGKAJIAN
1. Data Umum
Identitas Klien
Nama ( Initial) : Ny. R
Umur : 75 Tahun
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Peliatan Ubud
Tanggal Masuk : 14 April 2021
Tanggal Pengkajian : 14 April 2021
No. Register : 1111
Diagnosa Medis : Atritis Reumatoid
Identitas Penanggung Jawab
Nama (Initial) : Tn. A
Umur : 45 Tahun
Hub. Dengan Klien : Anak Kandung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Peliatan Ubud

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
 ‐ Keluhan utama masuk Rumah Sakit
Pasien masuk Rumah Sakit dengan keluhan semua sendi kaku dan
merasa nyeri saat berjalan
‐ Keluhan utama pengkajian
Pasien mengeluh semua sendi kaku tidak bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 14 April 2021, pukul 08.00 wita pasien dibawa ke RSUD
Sanjiwani Gianyar dengan keluhan semua sendi terasa kaku, pasien
mengatakan hanya berbaring di tempat tidur sejak 3 tahun lalu. Semua
sendi terasa kaku dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas secara
mandiri, pasien mengeluh merasa nyeri saat berjalan sehingga
menggunakan kursi roda saat berpindah skala nyeri 2, nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk dan ditarik, nyeri dirasakan dikaki kanan dan kiri. Saat
pengkajian kekuatan otot menurun, terdapat perubahan pada bentuk tulang
kaki, pasien tampak meringis saat menggeser kakinya. Pasien dirawat di
Ruang Arjuna, kondisi ruangan/kamar pasien kurang pencahayaan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sudah menderita penyakit ini sejak 3 tahun lalu,
sebelumnya pasien belum pernah dibawa ke rumah sakit, pasien hanya
dibawa ke dokter atau puskesmas terdekat saja untuk berobat. Pasien
mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti diabetes mellitus,
hipertensi, dan penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan HIV/AIDS
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
seperti yang dialami pasien, pasien juga mengatakan tidak ada riwayat
penyakit keturunan.
 e. Genogram :

Ny.R 75 th

: Laki-lai
Ket :
: Perempan
: Meninggal
:Pasien
:Tinggal serumah

f. Riwayat Sosiokultural
Pasien mengatakan bahwa ia adalah orang Bali dan dulu pasien sangat
aktif di kegiatan adat di banjar namun karena sudah tua dan sakit pasien
tidak mampu lagi ikut dalam kegiatan adat dibanjarnya.

3. Pola Fungsi Kesehatan Gordon

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
‐ Pola Persepsi
Pasien tidak tau dan tidak mampu menjelaskan mengenai konsep
sehat sakit, pasien tau bahwa ia menderita penyakit rematik sehingga
tidak mampu melakukan aktivitas karena sendinya terasa kaku
‐ Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan apabila kondisinya kurang baik atau mengalami
masalah, pasien langsung memeriksakan kondisinya ke dokter atau
puskesmas.
b. Pola Nutrisi-Metabolik
‐ Sebelum sakit
 Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, serta
sayur. Pasien mengatakan minum 6-8 gelas sehari/1.500 cc
‐ Saat sakit
Pasien mengatakan tetap biasa makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk,
serta sayur. Pasien minum 6-8 gelas sehari.
c. Pola Eleminasi
BAB dan BAK
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan biasanya BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek berwarna kuning kecoklatan dan BAK biasanya kurang lebih
5-6 kali sehari dengan warna bening kekuningan.
- Saat sakit
Pasien mengatakan saat sakit BAB Klien normal 1x sehari dengan
konsistensi lembek berwarna kuning kecoklatan dan BAK biasanya
kurang lebih 4x sehari dengan warna bening kekuningan

d. Pola Aktivitas dan Latihan

- Sebelum sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpindah √
- Saat sakit

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpindah √
 Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Di bantu orang lain
3 = Dibantu orang lain dan alat
4 = Tergantung total
e. Pola koqnitif dan Persepsi
- Kognitif
Pasien mengatakan tau tentang penyakitnya dan jika sakit itu muncul
pasien biasanya istirahat dan pergi ke dokter atau puskesmas
- Persepsi
Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan berarti yang berkaitan
dengan kemampuan panca indra.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
- Pola Konsep diri
Pasien mengatakan berharap setelah menjalani perawatan, pasien
dapat segera pulih dan menjalani aktivitas seperti biasa
- Citra Tubuh
Pasien bersyukur dengan keadaan tubuh yang dimiliki karena tidak
mengalami cacat
- Harga Diri
Harga diri pasien cukup tinggi karena prinsip pasien, jika ingin
dihormati maka hormati orang lain
- Peran
Pasien mengatakan berperan sebagai seorang istri dan ibu bagi suami
dan ketiga anaknya
- Identitas
Pasien mengatakan bahwa dia adalah seorang perempuan berusia 75
tahun dan tidak memiliki masalah identitas sebelum dan saat
kondisinya sakit
g. Pola Tidur dan Istirahat
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan tidur malam sekitar pukul 21.00 dan bangun pagi
pukul 06.00, ketika tidur pasien mengatakan tidak memiliki masalah
berarti.
- Saat sakit
Pasien mengatakan tidak ada keluhan tidur pasien tetap tidur malam
pukul 21.00 dan bangun tidur terkadang pukul 05.00 pagi atau 06.00
pagi

h. Pola Peran-Hubungan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan
sangat baik
- Saat sakit
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan lingkungan tidak
mengalami perubahan atau masalah, namun hanya sulit berinteraksi.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mangatakan sudah menikah dan memiliki 3 orang anak dengan
suaminya
j. Pola Toleransi Stress-Koping
- Sebelum Sakit
Pasien mengatakan jika ada masalah dirumah biasanya selalu
terbuka dengan anggota keluarganya dan diselesaikan secara
bersama-sama.
- Saat Sakit
Pasien mengatakan merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi,
karena pasien tidak mampu melakukan aktivitas dengan normal
karena kondisinya.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
- Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa pasien biasanya sembahyang di rumah
ketika akan bepergian/sebelum melakukan aktivitas.
 - Saat sakit
Pasien hanya mampu berdoa di tempat tidur.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : lemah
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
‐ Eye :4
‐ Verbal : 5
‐ Motorik : 6
b. Tanda Vital
TD : 130/90 mmHg
S : 36 0C
R : 20 x/menit
N : 80x/menit
c. Kepala
- Inspeksi:
Bentuk kepala simetris, ukuran normal, tidak terdapat benjolan pada
kepala, tidak terdapat lesi, penyebaran rambut merata, tidak terdapat
kebotakan, warna rambut hitam.
- Palpasi:
Tidak terdapat nyeri tekan pada kepala, tidak terdapat benjolan, tidak
terdapat tumor, tidak terdapat bekas luka pada kulit kepala.
d. Mata
- Inspeksi:
Mata simetris kiri dan kanan, tidak ada penurunan ketajaman
penglihatan, konjungtiva ananemis, sklera anikterik, pupil isokor.
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri pada saat dilakukan penekanan.
e. Hidung
- Inspeksi
Bentuk tulang hidung normal, lubang hidung simetris, tidak terdapat
pembengkakan, tidak terdapat keluar cairan yang berlebih.
- Palpasi
 Tulang hidung normal, tidak terdapat nyeri tekan.
f. Telinga
- Inspeksi
Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada lesi, daun telinga normal,
tidak ada perdarahan.
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, daun telinga elastis.
g. Mulut
- Inspeksi
Bibir simetris, tidak ada sianosis, mukosa bibir lembab, tidak ada
kelainan pada bibir, tidak ada pendarahan pada gusi, gigi lengkap,
tidak terdapat bau mulut, tidak terdapat gangguan menelan dan
mengunyah tidak terdapat pembesaran pada tonsil, tidak terdapat
sumbing pada bibir, tidak ada kelainan pada lidah.
- Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan pada bagian mulut
h. Leher
- Inspeksi
Simetris, tidak ada pembesaran JVP, tidak ada hiperpigmentasi, tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid.
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan, arteri karotis teraba.
i. Dada dan Punggung
- Inspeksi
Frekuensi nafas 20x/menit, tidak terdapat retraksi dada, tidak ada
penggunaan otot bantu nafas, tidak terdapat lesi, pergerakan nafas
simetris
- Palpasi
Getaran taktil vocal fremitus teraba jelas pada daerah sinistra dan
dekstra
- Perkusi
Suara paru sonor
- Auskultasi
 Suara nafas vesikuler
j. Abdomen
- Inspeksi
Bentuk dinding abdomen simetris, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
edema, tidak terdapat benjolan, umbilikus normal, tidak ada tanda
inflamasi atau hernia
- Auskultasi: terdengar suara bising usus 12x/menit
- Perkusi : terdengar suara timpani
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
k. Ekstremitas
Ekstremitas Atas
- Inspeksi : simetris kiri dan kanan, tidak terdapat lesi dan edema,
penyebaran rambut merata, jari tangan lengkap, sendi kaku
- Palpasi : turgor kulit elastis, CRT < 2 detik.
Ekstremitas Bawah
- Inspeksi : terdapat perubahan tulang kaki, sendi kaku, penyebaran
rambut merata, jari kaki lengkap
- Palpasi : nyeri saat bergeser, kekuatan otot menurun, turgor kulit
elastis, CRT < 2 detik,

4444 4444
3333 3333
l. Genetalia
Tidak dilakukan pengkajian
m. Anus
Tidak dilakukan pengkajian

5. DATA PENUNJANG (Pemeriksaan Diagnostik)

Tidak terdapat hasil pemeriksaan laboratorium

6. DATA TAMBAHAN
Tidak terdapat data tambahan
7. THERAPI

No Tanggal awal Nama Dosis Rute Indikasi

diberikan
1 NaCl IV Menambah cairan dan
14 April 202 8 tpm
elektrolit

B. ANALISA DATA
Masalah
Data Etiologi Kolaboratif /
Keperawatan
DS : Kekakuan sendi Gangguan Mobilitas
Pasien mengatakan Fisik
semua sendi terasa kaku,
tidak bisa melakukan
aktivitas secara mandiri
dan mengeluh nyeri saat
berjalan
DO :
Pasien tampak meringis
Terdapat perubahan
bentuk tulang kaki
Sendi kaku
kekuatan otot menurun
4444 4444
3333 3333
DS: Kondisi musculoskeletal kronis Nyeri Kronis
P: Atritis Rematoid
(Semua sendi terasa
kaku)
Q: Nyeri terasa seperti
ditusuk-tusuk dan ditarik
R: Nyeri dirasakan di
kaki kanan dan kiri
S: 2 (1-10)
T: Nyeri saat berjalan
sehingga menggunakan
kursi roda saat
berpindah.
Pasien mengeluh hanya
berbaring ditempat tidur
sejak 3 tahun yang lalu.
DO:
Pasien tampak meringis
saat menggeser kakinya
DS: Lingkungan tidak aman (gelap) Risiko Jatuh
-
DO:
Suasana kamar kurang
pencahayaan
Usia pasien 75 tahun
Pasien menggunakan
penggunaan alat bantu
jalan yaitu kursi roda
Kekuatan otot menurun
4444 4444
3333 3333
C. TABEL DAFTAR MASALAH KOLABORATIF / DIAGNOSA
KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa keperawatan Tanggal dan
dan jam jam teratasi
ditemuka
n
1 14 April Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan Sabtu/17
2021 kekakuan sendi ditandai dengan Pasien April 2021
mengatakan semua sendi terasa kaku, tidak
08.30 wita 09.00 WITA
bisa melakukan aktivitas secara mandiri dan
mengeluh nyeri saat berjalan. Pasien tampak
meringis, Terdapat perubahan bentuk tulang
kaki, Sendi kaku, kekuatan otot menurun
4444 4444
3333 3333
2 14 April Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi Sabtu/17
2021 musculoskeletal kronis ditandai dengan P: April 2021
Atritis Rematoid (Semua sendi terasa kaku),
08.30 wita 09.30 WITA
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
ditarik, R: Nyeri dirasakan di kaki kanan dan
kiri, S: 2 (1-10), T: Nyeri saat berjalan
sehingga menggunakan kursi roda saat
berpindah. Pasien tampak meringis saat
menggeser kakinya
3 14 April Risiko jatuh dibuktikan dengan lingkungan Sabtu/17
2021 tidak aman (gelap) April 2021
08.30 wita 09.00 WITA
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi
ditandai dengan Pasien mengatakan semua sendi terasa kaku, tidak
bisa melakukan aktivitas secara mandiri dan mengeluh nyeri saat
berjalan. Pasien tampak meringis, Terdapat perubahan bentuk tulang
kaki, Sendi kaku, kekuatan otot menurun
4444 4444
3333 3333
2. Nyeri kronis berhubungan dengan kondisi musculoskeletal kronis ditandai
dengan P: Atritis Rematoid (Semua sendi terasa kaku), Q: Nyeri terasa
seperti ditusuk-tusuk dan ditarik, R: Nyeri dirasakan di kaki kanan dan kiri,
S: 2 (1-10), T: Nyeri saat berjalan sehingga menggunakan kursi roda saat
berpindah. Pasien tampak meringis saat menggeser kakinya
3. Risiko jatuh dibuktikan dengan lingkungan tidak aman (gelap)
 E. PERENCANAAN

Tujuan dan kreteria hasil Intervensi

No Diagnosa Rasional
(NOC) (NIC)
1 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor kondisi umum 1. Mengetahui kondisi
keperawatan selama 3x24 jam selama melakukan mobilisasi umum klien selama
diharapkan gangguan mobilitas melakukan
fisik teratasi dengan kriteria hasil: mobilisasi
1. Klien meningkat dalam 2. Libatkan keluarga untuk 2. Agar keluarga ikut
aktivitas fisik membantu pasien dalam terlibat dalam
2. Mengerti tujuan dari meningkatkan pergerakan membantu klien
peningkatan mobilitas melakukan
3. Gerakan otot optimal mobilisasi
dengan tonus otot 3. Lakukan latihan ROM pasif 3. Latihan ROM dapat
5555 5555 atau ROM dengan bantuan melatih pergerakan
5555 5555 sendi dan otot yang
4. Pasien mampu melakukan kaku
ROM pasif 4. Jelaskan tujuan dan prosedur 4. Agar klien dan
mobilisasi keluarga mengetahui
 tujuan dan prosedur
dilakukannya
mobilisasi
5. Ajarkan mobilisasi sederhana 5. Membantu pasien
yang harus dilakukan (mis. dengan mobilisasi
Duduk di tempat tidur, duduk sederhara &
di sisi tempat tidur, pindah mengurangi
dari tempat tidur ke kursi) kekakuan sendi

2 Nyeri kronis Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi lokasi, 1. Untuk mengetahui

keperawatan selama 3x24 jam karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri akut teratasi frekuensi, kualitas, intensitas durasi, frekuensi,
dengan kriteria hasil: nyeri kualitas dan
1. Melaporkan bahwa nyeri intensitas nyeri klien
berkurang atau terkontrol. 2. Berikan teknik 2. Untuk membantu
2. Menyatakan rasa nyaman nonfarmakologis untuk meredakan nyeri
setelah nyeri berkurang. mengurangi nyeri (mis. pasien dan
3. Skala Nyeri 0 Akupresure, terapi music, membantuk pasien
terapi pijat, aromaterapi, rileks
 kompres hangat/dingin)
3. Jelaskan penyebab, periode 3. Agar pasien
dan pemicu nyeri mengetahui
penyebab dan
pemicu dari nyeri
4. Ajarkan teknik 4. Agar pasien mampu
nonfarmakologis untuk secara mandiri
mengurangi rasa nyeri mengurangi nyeri
yang di rasakan
3 Risiko jatuh Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi kebutuhan 1. Mengidentifikasi
keperawatan selama 3x24 jam keselamatan (mis. Kondisi mengenai kebutuhan
diharapkan resiko jatuh teratasi fisik, fungsi kognitif dan keselamatan klien
dengan kriteria hasil: riwayat perilaku) misalnya dari
1. Klien tidak jatuh saat kondisi fisik,
berdiri kognitif dan riwayat
2. Tidak jatuh dari tempat perilaku klien
tidur 2. Monitor perubahan status 2. Memonitor apakah
keselamatan lingkungan terdapat perubahan
pada status
 keselamatan
lingkungan
3. Sediakan alat bantu 3. Mencegah pasien
(tongkat/kursi roda) jatuh
4. Pasang side rail pada tempat 4. Menghidari resiko
tidur pasien pasien jatuh dari
tempat tidur

5. Modifikasi lingkungan untuk

5. Mencegah terjadinya
meminimalkan bahaya dan
resiko cedera
risiko
6. Ajarkan individu, keluarga,
6. Agar individu
dan kelompok mengenai
maupun keluarga
resiko tinggi bahaya
mengetahui apa saja
lingkungan
resiko tinggi bahaya
lingkungan yang
mampu
menyebabkan klien
cidera
F. IMPLEMENTASI
Hari/ tgl/jam No Tindakan Keperawatan Nama
Evaluasi
Diagnosa dan ttd
Rabu/14 April 2021 1 1. Monitor kondisi umum selama DS: Pasien mengatakan nyeri saat
09. 00 WITA melakukan mobilisasi mencoba melakukan mobilisasi
DO: Pasien tampak meringis saat
dilakukan mobilisasi sederhana yaitu
pindah dari tempat tidur ke kursi

2. Melibatkan keluarga untuk DS: Keluarga pasien mengatakan mau

membantu pasien dalam membantu pasien dalam meningkatkan
meningkatkan pergerakan pergerakan
DO: Keluarga pasien tampak kooperatif
dan mau membantu pasien untuk
pergerakan

3. Melakukan latihan ROM pasif DS: Pasien mengatakan nyeri saat

atau ROM dengan bantuan mencoba latihan ROM
 DO: Pasien tampak meringis dan
kooperatif
Kekuatan otot pasien
4444 4444
3333 3333
4. Menjelaskan tujuan dan DS: Pasien mengatakan mengerti dengan
prosedur mobilisasi apa yang dijelaskan
DO: Pasien tampak kooperatif saat
perawat menjelaskan mengenai tujuan
mobilisasi agar sendi tidak kaku dan
membantu pasien meningkatkan
pergerakan dan kekuatan otot

5. Mengajarkan mobilisasi DS: Pasien mengatakan merasa nyeri

sederhana yang harus DO: Pasien tampak meringis saat
dilakukan (mis. Duduk di dilakukan mobilisasi sederhana yaitu
tempat tidur, duduk di sisi pindah dari tempat tidur ke kursi, pasien
tempat tidur, pindah dari mampu duduk ditempat tidur dan duduk
tempat tidur ke kursi) disisi tempat tidur namun dengan bantuan
 orang lain dan alat

09.30 WITA 2 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri

karakteristik, durasi, P: Atritis Rematoid (Semua sendi terasa
frekuensi, kualitas, intensitas kaku)
nyeri Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
ditarik
R: Nyeri dirasakan di kaki kanan dan kiri
S: 2 (1-10)
T: Nyeri saat berjalan sehingga
menggunakan kursi roda saat berpindah
2. Memberikan teknik DO: Pasien tampak meringis
nonfarmakologis untuk DS: Pasien mengatakan nyaman dan
mengurangi nyeri yaitu nyeri sedikit berkurang
dengan terapi massage DO: Pasien tampak rileks
3. Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri DS: Pasien mengatakan mengerti tentang
penjelasan perawat
DO: Pasien tampak kooperatif saat
 diberikan penjelasan mengenai penyebab
timbul nyeri karena sendi kaku sehingga
saat digerakkan berjalan atau menggeser
kaki menjadi nyeri dan pemicu nyeri
karena penyakit Rematik dan pasien
kurang melakukan latihan mobilisasi atau
4. Mengajarkan teknik pergerakan
nonfarmakologis untuk DS: Pasien mengatakan lebih rileks
mengurangi rasa nyeri yaitu DO: Pasien tampak rileks dan mampu
tarik nafas dalam mengikuti intruksi tarik napas dalam

09.00 WITA 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan DS: -

keselamatan (mis. Kondisi DO: Kondisi fisik pasien lemah, fungsi
fisik, fungsi kognitif) kognitif pasien juga sudah menurun
karena faktor usia, kekuatan otot pasien
menurun
2. Memonitor perubahan status DS: -
keselamatan lingkungan DO: Suasana kamar pasien kurang
 pencahayaan
3. Menyediakan alat bantu DS: -
(tongkat/kursi roda) DO: Kursi roda sudah disediakan sebagai
alat bantu pasien
4. Memasang side rail pada
DS: Pasien dan keluarga mengatakan
tempat tidur pasien
mengerti bahwa side rail harus tetap
dipasang
DO: Side rail tetap terpasang
5. Memodifikasi lingkungan
DS: -
untuk meminimalkan bahaya
DO: Memodifikasi lingkungan/suasana
dan risiko
kamar pasien agar lebih terang dan
meminimalkan bahaya
6. Mengajarkan individu,
DS: Keluarga pasien mengatakan
keluarga, dan kelompok
mengerti penjelasan perawat mengenai
mengenai resiko tinggi
resiko tinggi bahaya lingkungan yang
bahaya lingkungan
menyebabkan resiko jatuh
DO: Pasien dan keluarga tampak
kooperatif dan mengerti mengenai resiko
tinggi bahaya lingkungan
Kamis/15 April 2021 1 1. Monitor kondisi umum selama DS: Pasien mengatakan nyeri saat
09.00 WITA melakukan mobilisasi mencoba melakukan mobilisasi
DO: Pasien tampak meringis saat
dilakukan mobilisasi sederhana yaitu
pindah dari tempat tidur ke kursi

2. Melibatkan keluarga untuk DS: Keluarga pasien mengatakan mau

membantu pasien dalam membantu pasien dalam meningkatkan
meningkatkan pergerakan pergerakan
DO: Keluarga pasien tampak kooperatif
dan mau membantu pasien untuk
pergerakan
3. Melakukan latihan ROM pasif DS: Pasien mengatakan nyeri saat
atau ROM dengan bantuan mencoba latihan ROM
DO: Pasien tampak meringis dan
kooperatif
Kekuatan otot pasien
4444 4444
3333 3333
 4. Menjelaskan tujuan dan DS: Pasien mengatakan mengerti dengan
prosedur mobilisasi apa yang dijelaskan
DO: Pasien tampak kooperatif saat
perawat menjelaskan mengenai tujuan
mobilisasi agar sendi tidak kaku dan
membantu pasien meningkatkan
pergerakan dan kekuatan otot

5. Mengajarkan mobilisasi DS: Pasien mengatakan merasa sedikit

sederhana yang harus nyeri pada kaki
dilakukan (mis. Duduk di DO: Pasien tampak meringis saat
tempat tidur, duduk di sisi dilakukan mobilisasi sederhana yaitu
tempat tidur, pindah dari pindah dari tempat tidur ke kursi, pasien
tempat tidur ke kursi) mampu mandiri duduk di tempat tidir,
dan disisi tempat tidur.
09.30 WITA 2 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, P: Atritis Rematoid (Semua sendi terasa
kualitas, intensitas nyeri kaku)
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
 ditarik
R: Nyeri dirasakan di kaki kanan dan kiri
S: 1 (1-10)
T: Nyeri saat berjalan sehingga
menggunakan kursi roda saat berpindah
2. Memberikan teknik DO: Pasien tampak meringis
nonfarmakologis untuk DS: Pasien mengatakan nyaman dan
mengurangi nyeri yaitu dengan nyeri sedikit berkurang
terapi massage DO: Pasien tampak rileks
3. Menjelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri DS: Pasien mengatakan mengerti tentang
penjelasan perawat
DO: Pasien tampak kooperatif saat
diberikan penjelasan mengenai penyebab
timbul nyeri karena sendi kaku sehingga
saat digerakkan berjalan atau menggeser
kaki menjadi nyeri dan pemicu nyeri
karena penyakit Rematik dan pasien
kurang melakukan latihan mobilisasi atau
 4. Mengajarkan teknik pergerakan
nonfarmakologis untuk DS: Pasien mengatakan lebih rileks
mengurangi rasa nyeri yaitu DO: Pasien tampak rileks dan mampu
tarik nafas dalam mengikuti intruksi tarik napas dalam

09.00 WITA 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan DS: -

keselamatan (mis. Kondisi DO: Kondisi fisik pasien lemah, fungsi
fisik, fungsi kognitif) kognitif pasien juga sudah menurun
karena faktor usia, kekuatan otot pasien
menurun
2. Memonitor perubahan status DS: -
keselamatan lingkungan DO: Suasana kamar pasien telah
dimodifikasi menjadi lebih terang
3. Menyediakan alat bantu DS: -
(tongkat/kursi roda) DO: Kursi roda telah disediakan sebagai
alat bantu pasien
4. Memasang side rail pada
DS: Pasien dan keluarga mengatakan
tempat tidur pasien
mengerti bahwa side rail harus tetap
dipasang
 DO: Side rail tetap terpasang
5. Memodifikasi lingkungan DS: -
untuk meminimalkan bahaya DO: Memodifikasi lingkungan/suasana
dan risiko kamar pasien agar lebih terang dan
meminimalkan bahaya
6. Mengajarkan individu, DS: Keluarga pasien mengatakan
keluarga, dan kelompok mengerti penjelasan perawat mengenai
mengenai resiko tinggi resiko tinggi bahaya lingkungan yang
bahaya lingkungan menyebabkan resiko jatuh
DO: Pasien dan keluarga tampak
kooperatif dan mengerti mengenai resiko
tinggi bahaya lingkungan
Jumat/16 April 2021 1 1. Monitor kondisi umum selama DS: Pasien mengatakan masih terasa
09.00 WITA melakukan mobilisasi sedikit nyeri pada kaki saat mencoba
melakukan mobilisasi
DO: Pasien tampak meringis saat
dilakukan mobilisasi sederhana yaitu
pindah dari tempat tidur ke kursi
2. Melibatkan keluarga untuk DS: Keluarga pasien mengatakan
 membantu pasien dalam membantu pasien dalam meningkatkan
meningkatkan pergerakan pergerakan
DO: Keluarga pasien tampak kooperatif
dan membantu pasien untuk pergerakan
3. Melakukan latihan ROM pasif DS: Pasien mengatakan sedikit nyeri
atau ROM dengan bantuan terutama bagian kaki saat mencoba
latihan ROM
DO: Pasien tampak meringis dan mampu
mengikuti latihan ROM
Kekuatan otot pasien
5555 5555
4444 4444
4. Menjelaskan tujuan dan DS: Pasien mengatakan mengerti dengan
prosedur mobilisasi apa yang dijelaskan
DO: Pasien tampak kooperatif saat
perawat menjelaskan mengenai tujuan
mobilisasi agar sendi tidak kaku dan
membantu pasien meningkatkan
pergerakan dan kekuatan otot
 5. Mengajarkan mobilisasi DS: Pasien mengatakan merasa sedikit
sederhana yang harus nyeri pada kaki
dilakukan (mis. Duduk di DO: Pasien mampu melakukan mobilisasi
tempat tidur, duduk di sisi sederhana seperti duduk di tempat tidur,
tempat tidur, pindah dari duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi) tempat tidur ke kursi
09.30 WITA 2 1. Mengidentifikasi lokasi, DS: Pasien mengatakan nyeri
karakteristik, durasi, frekuensi, P: Atritis Rematoid (Semua sendi terasa
kualitas, intensitas nyeri kaku)
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan
ditarik
R: Nyeri dirasakan di kaki kanan dan kiri
S: 1 (1-10)
T: Nyeri saat berjalan sehingga
menggunakan kursi roda saat berpindah
DO: Pasien tampak meringis
2. Memberikan teknik DS: Pasien mengatakan nyaman dan
nonfarmakologis untuk nyeri sedikit berkurang
mengurangi nyeri yaitu dengan DO: Pasien tampak rileks
 terapi massage
3. Menjelaskan penyebab, periode DS: Pasien mengatakan mengerti tentang
dan pemicu nyeri penjelasan perawat
DO: Pasien tampak kooperatif saat
diberikan penjelasan mengenai penyebab
timbul nyeri karena sendi kaku sehingga
saat digerakkan berjalan atau menggeser
kaki menjadi nyeri dan pemicu nyeri
karena penyakit Rematik dan pasien
kurang melakukan latihan mobilisasi atau
pergerakan
4. Mengajarkan teknik DS: Pasien mengatakan lebih rileks
nonfarmakologis untuk DO: Pasien tampak rileks dan mampu
mengurangi rasa nyeri yaitu mengikuti intruksi tarik napas dalam
tarik nafas dalam
09.00 WITA 3 1. Mengidentifikasi kebutuhan DS: -
keselamatan (mis. Kondisi DO: Kondisi fisik pasien lemah, fungsi
fisik, fungsi kognitif) kognitif pasien juga sudah menurun
karena faktor usia, kekuatan otot pasien
 menurun
2. Memonitor perubahan status DS: -
keselamatan lingkungan DO: Suasana kamar pasien telah
dimodifikasi menjadi lebih terang
3. Menyediakan alat bantu DS: -
(tongkat/kursi roda) DO: Kursi roda telah disediakan sebagai
alat bantu pasien
DS: Pasien dan keluarga mengatakan
4. Memasang side rail pada
mengerti bahwa side rail harus tetap
tempat tidur pasien
dipasang
DO: Side rail tetap terpasang
DS: -
5. Memodifikasi lingkungan
DO: Memodifikasi lingkungan/suasana
untuk meminimalkan bahaya
kamar pasien agar lebih terang dan
dan risiko
meminimalkan bahaya
DS: Keluarga pasien mengatakan
6. Mengajarkan individu,
mengerti penjelasan perawat mengenai
keluarga, dan kelompok
resiko tinggi bahaya lingkungan yang
mengenai resiko tinggi
menyebabkan resiko jatuh
bahaya lingkungan
DO:Pasien dan keluarga tampak
kooperatif dan mengerti mengenai resiko
tinggi bahaya lingkungan seperti
pengaman bed (side riil) harus tetap
dipasang dan suasana kamar agar lebih
terang
G. EVALUASI
No
No Hari/tgl Evaluasi Nama dan ttd
Diagnosa
1 Sabtu/17 April 2021 1 S: Pasien mengatakan masih terasa nyeri terutama pada
09.00 WITA kaki, sendi masih terasa sedikit kaku, dan merasa
sedikit nyeri saat berpindah dari kursi ke tempat
tidur
O: Pasien tampak kooperatif
- Pasien mampu melakukan latihan ROM namun
dibantu
- Pasien mampu melakukan mobilisasi sederhana
seperti duduk di tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi
- Keluarga pasien terlibat untuk membantu pasien
dalam meningkatkan aktivitas pergerakan
- Pasien dan keluarga mengerti tujuan dan prosedur
dilakukannya mobilisasi
 - Kekuatan otot pasien
5555 5555
4444 4444
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3, 4 dan 5
2 Sabtu 17 April 2021 2 S: Pasien mengatakan nyeri terasa berkurang
09.30 WITA P: Atritis Rematoid (Semua sendi terasa kaku)
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan ditarik
R: Nyeri dirasakan di kaki kanan dan kiri
S: 1 (1-10)
T: Nyeri saat berjalan sehingga menggunakan kursi
roda saat berpindah
O: Pasien tampak lebih rileks saat diberikan tindakan
massage dan tarik nafas dalam
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
3 Sabtu 17 April 2021 3 DS: Pasien dan keluarga pasien mengatakan mengerti
09.00 WITA penjelasan perawat mengenai resiko tinggi bahaya
lingkungan yang menyebabkan resiko jatuh seperti
 pengaman bed (side rail) harus tetap dipasang dan
suasana kamar agar lebih terang
DO: Pasien dan keluarga tampak kooperatif dan
mengerti mengenai resiko tinggi bahaya
lingkungan
- Kursi roda roda telah disediakan sebagai alat
bantu pasien
- Side rail (pengaman tempat tidur pasien) tetap
terpasang
- Lingkungan/suasana kamar pasien sudah lebih
terang
A: Masalah Teratasi
P: Pertahankan Kondisi Pasien