ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

P DENGAN SLE
DI RUANG PUDAK-RSUP SANGLAH
PADA TANGGAL 4 OKTOBER 2020

A. Identitas
1. Anak
a. Nama : An.P
b. Anak yang ke : Kedua
c. Tanggal lahir/umur: 10 Oktober 2006/ 14th
d. Jenis kelamin : Perempuan
e. Agama : Hindu
2. Orang tua
a. Ayah
1) Nama : Tn. T (kandung/tiri)
2) Umur : 42th
3) Pekerjaan : Wiraswasta
4) Pendidikan : SMA
5) Agama : Hindu
6) Alamat : Jln. Tukad Irawadi No.59, Denpasar
Selatan
b. Ibu
1) Nama : Ny. S (kandung/tiri)
2) Umur : 41th
3) Pekerjaan : IRT
4) Pendidikan : SMP
5) Agama : Hindu
6) Alamat :Jln. Tukad Irawadi No.59, Denpasar Selatan
B. Genogram

Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan

= Kawin
= Hubungan dengan keluarga
= Tinggal satu rumah
= Pasien yang diidentifikasi

= Laki – laki meninggal

= Perempuan meningal

Deskripsi genogram :
An. P berusia 14 tahun merupakan anak ke dua dari pasangan Tn. T yang
usianya 42 tahun anak ketiga dari empat bersaudara dan Ny. S berusia 41
tahun anak kedua dari tiga bersaudara, kedua orang tua Ny.S sudah
meninggal dunia. An. P tinggal bersama kedua orang tuanya dan kakak
laki-lakinya. Keluarga An. P tidak memiliki riwayat penyakit keturunan
mereka tinggal bersama di Jln. Tukad Irawadi No.59, Denpasar Selatan.
C. Alasan Dirawat
1. Keluhan Utama :
An.P mengeluh nyeri pada sendinya
2. Riwayat Penyakit :
An.P datang ke RS Sanglah pada 3 Oktober 2020 dengan keluhan
nyeri pada sendinya dan sulit untuk bergerak. An.P menderita
penyakit SLE sejak usia 13th dan rajin Kontrol ke RS Sanglah.
Kedua orang tua An.P membawanya ke RS Sanglah untuk Kontrol
dan mendapatkan terapi, saat dating An.P digendong oleh Tn.T
karena An.P tidak bisa berjalan. Saat dikaji An.P mengeluh merasa
sakit dibagian kakinya, nyeri terasa seperti terbakar, nyeri
dirasakan setiap saat dan nyeri terasa seperti menjalar dibagian
kakinya. Skala nyeri 7 (1-10). Nyeri sudah terasa sejak 5bln yang
lalu.
D. Kebutuhan Bio-Psiko-Sosial-Spiritual Dalam Kehidupan Sehari-Hari
1. Bernafas
Klien tidak ada mengalami kesulitan bernafas, dan suara nafas
normal (vesikuler).
2. Makan dan minum
Keadaan sebelum sakit:
An.P mengatakan sebelum sakit bisa makan 3 kali dalam sehari
dan minum 4-6 gelas/hari, Pasien suka makan nasi dengan lauk
ayam dan sayur. Pasien suka jajan diwarung.
Keadaan saat sakit:
An.P mengatakan tidak nafsu makan, makanan habis ¼ porsi sekali
makan. Pasien hanya minum sedikit, frekuensi 3-4 gelas sehari.
Pasien tidak tertarik dengan makanan lain tetapi pasien masih mau
makan buah pisang.
3. Eliminasi (BAB/BAK)
Keadaan sebelum sakit:
 An.P mengatakan BAK bisa 6-7 kali dengan konsistensi urine
berwarna kuning cerah, bau yang khas, sedangkan BAB bisa 2 kali
sehari dengan konsistesi lembek, berwarna coklat.
Keadaan saat sakit:
An.P mengatakan BAK dan BABnya tidak ada masalah, sama
seperti kondisi saat tidak sakit.
4. Aktifitas
Keadaan sebelum sakit:
An.P mengatakan sebelum sakit ia sering bermain bersama teman-
temannya, seperti bermain masak-masakan, petak umpet, dll.
Keadaan saat sakit:
An.P mengatakan lebih sering berada dirumah karena sulit berjalan
dan merasa lemas, serta pasien tidak pernah bermain bersama
teman-temannya lagi.
5. Rekreasi
An.P mengatakan, sebelum sakit ia dan keluarganya biasanya pergi
mengunjungi kakek neneknya dikampung seminggu sekali pada
hari libur.
6. Istirahat dan tidur
Keadaan sebelum sakit:
An.P mengatakan tidur malam mulai jam 21.00 WITA, bangun
pagi biasanya jam 06.00 WITA, dan siang pukul 14.00-16.00
WITA
Keadaan saat sakit:
An.P mengatakan semenjak sakit pasien terkadang sulit tidur dan
sering terbangun karena merasa sakit pada kakinya, ± 1 jam pada
siang hari dan di malam hari tidur ± 5 jam.
7. Kebersihan diri
Keadaan sebelum sakit:
An. P mengatakan mandi sendiri di kamar mandi memakai sabun
dan dikeringkan dengan handuk. Gosok gigi sendiri, menggunakan
pasta gigi saat mandi.
 Keadaan saat sakit:
Saat pengkajian kondisi pasien bersih karena selalu dibantu ibunya
untuk mandi dan berpakaian, gosok gigi sendiri diatas kasur.
8. Pengaturan suhu tubuh
Saat dikaji suhu tubuh pasien dalam rentang normal 36,3℃
9. Rasa nyaman
An. P mengatakan merasa tidak nyaman karena nyeri dibagian
kakinya dan sulit bergerak
10. Rasa aman
Pasien merasa aman karena kedua orang tuanya dan kakaknya
selalu ada bersamanya dan membantunya.
11. Belajar (anak dan orangtua)
An. P mengatakan belajar dirumah dibantu oleh kedua orang
tuanya karena ia tidak bisa pergi kesekolah lagi, ia tetap
mengumpulkan tugasnya melalui temannya.
12. Prestasi
Orang tua An.P mengatakan anaknya sempat mendapat juara 1 saat
kelas 1-4 di Sekolah Dasar.
13. Hubungan sosial anak
Hubungan sosial pasien dengan orang tuanya sangat baik, dan
pasien paling dekat dengan ibunya dan hubungan pasien dengan
teman sebayanya juga baik. Pasien mudah berinteraksi dengan
teman sebayanya.
14. Melaksanakan ibadah
Keluarga sering mengajak pasien beribadah ke pura dan khususnya
pada hari raya keagamaan. Serta pasien selalu sembahyang
bersama orang tuanya dirumah ketika sore. Saat ini pasien hanya
bisa melakukan Puja Trisandya diatas tempat tidurnya

E. Pengawasan Kesehatan
Bila sehat diawasi di ………………………………………………
Bila sakit minta pertolongan kepada………………………
 Kunjungan ke Posyandu……………………………………..
Pengawasan anak dirumah……………………………………………..

F. Penyakit Yang Pernah Diderita

Umur
Jenis Akut/Kronis
No saat Lamanya Pertolongan
Penyakit /Menular/tidak
sakit
1 Kronis/ Tidak Hingga Dibawa ke
SLE 13th
Menular Saat Ini RS

G. Kesehatan Lingkungan
Ny. S mengatakan lingkungan disekitar rumahnya sehat dan nampak
bersih serta jauh dari polusi karena rumah pasien jauh dari jalan raya.
H. Pemeriksaan Fisik
1. Kesan umum
Kebersihan : Baik
Pergerakan : Kurang
Penampilan/postur/bentuk tubuh : Baik dan postur tubuh kecil
Termasuk status gizi : Baik
2. Warna kulit : Sawo matang
3. Suara waktu menangis : Keras
4. Tonus otot : 2/2/2/2
5. Turgor kulit : Menurun
6. Udema : Tidak ada
7. Kepala : Bentuk normal, UUB tertutup, ketombe dan
rambut rontok tidak ada, rambut hitam dan tipis.
8. Mata :Bentuk mata normal, pergerakan mata normal,
pupil dilatasi, konjungtiva pucat, sklera putih.
9. Hidung :Bentuk normal, secret tidak ada, gerakan cuping
hidung ada, kelainan tidak ada
10. Telinga : Bentuk normal, keadaan bersih, pendengaran
normal, serumen tidak ada, kelainan tidak ada.
11. Mulut : Mulut bersih, mukosa bibir pucat, terdapat
sariawan
12. Leher : Bentuk normal, pembesaran kelenjar tyroid tidak
ada
13. Thoraks : Bentuk ada normal simetris, tidak ada penggunaan
otot bantu pernafasan dan tidak ada suara napas tambahan.
14. Jantung : Bunyi detak jantung normal tidak ada pembesaran.
15. Persarafan : Terdapat gangguan pada system saraf
16. Abdomen : Bentuk simetris, bising usus normal
17. Ekstremitas:
Atas : terpasang infus pada ekstremitas kanan, ADL
terbatas, tidak ada edema, tidak ada laserasi.
Bawah : tidak ada edema, tidak ada varises
18. Alat kelamin : Kebersihan cukup, bentuk normal, kelainan tidak
ada.
19. Anus : Bentuk normal, kebersihan cukup, haemoroid tidak
ada
20. Antropometri (ukuran pertumbuhan)
1. BB = 30 kg
2. TB = 135 cm
3. Lingkar kepala = 51cm
4. Lingkar dada = 67cm
5. Lingkar lengan = 26 cm
21. Gejala kardinal :
1. Suhu = 36,3℃
2. Nadi = 80x/mnt
3. Pernafasan = 23x/mnt
4. Tekanan darah = 110/60 mm/Hg
 I. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Satuan
1 Hemoglobin 10,6 g/dl L: 14-17, P: 12-16 g/dl
2 Leukosit 2,2 103/µL 5,0-10,0 /µL
3 Eritrosit 3,38 106 /µL 4,5 – 5,5 /µL
4 Hematokrit 30,9 % 35-43 %
5 Neutrofil 1,3% 2,0-6,0 %

2. Terapi yang diberikan

a. Siklofosfamid 70 mg/ 12 jam (IV)
b. Metilprednisolon 1 mg/kgBB/hari (IV)
c. Furosemid 3x25mg (PO)
d. Spironolakton 2x25mg (PO)
e. Amlodipin 1x10mg (PO)
f. Prednison 3x10mg (PO)
g. Captopril 2x25 mg (PO)
J. Hasil Observasi
1. Interaksi anak dengan orang tua : Sangat baik
2. Bentuk/arah komunikasi : Terjadi 2 arah
3. Ambivalensi/kontradiksi perilaku : Tidak terdapat kontraindikasi pada
perilaku anak
4. Rasa aman anak : Anak terlihat aman berada didekat
ibunya
 K. ANALISA DATA

Tgl/Jam Data Fokus Interpretasi/Penyebab Masalah

Minggu, 4 Ds : An. P mengeluh merasa sakit Faktor genetik, obat-obatan, Nyeri Kronis
Oktober 2020 dibagian kakinya, nyeri terasa seperti hormonal, sensitivitas sinar (D. 0078)
terbakar, nyeri dirasakan setiap saat ultraviolet
dan nyeri terasa seperti menjalar
dibagian kakinya. Skala nyeri 7 (1-10). Sel T supresor abnormal
Nyeri sudah terasa sejak 5bln yang
lalu. Autoimun
Do: Pasien tampak meringis, berbaring
titempat tidur, pasien tampak lemah Peningkatan produksi auto
dan lemas antibody
P : Nyeri terasa karena penyakit pasien
Q : Nyeri terasa seperti terbakar Penumpukan komplek imun
R :Nyeri menjalar diseluruh bagian
kaki Kerusakan jaringan diseluruh
S : Skala nyeri 7 (1-10) organ
T : Terasa setiap saat
Imflamasi pada organ

Nyeri

Nyeri Kronis
Minggu, 4 Ds : pasien mengatakan sulit Faktor genetik, obat-obatan, Gangguan
Oktober 2020 menggerakkan kakinya, pasien hormonal, sensitivitas sinar Mobilitas Fisik
mengatakan merasa nyeri saat bergerak ultraviolet (D. 0054)
Do : pasien tampak lemah dan lemas,
ADL pasien dibantu oleh keluarganya Sel T supresor abnormal
Kekuatan otot pasien: 2/2/2/2
Autoimun

Peningkatan produksi auto

 antibody

Penumpukan komplek imun

Kerusakan jaringan diseluruh

organ

Imflamasi pada organ

Muskuloskeletal

Artritis

Gangguan Mobilitas Fisik

 L. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal TTD

Muncul Teratasi

… …………… ………………………………………………… …………… ……

. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
 … …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … … … …
… …………… ………………………………………………… …………… ……
. … ………………………………………………… … …
… …………… …………… ……
. … … …
M. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional Nama/Ttd

Keperawatan

…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………

…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… ……… …………… ………………………… ……………… ……………… …………
…… … …………… ………………………… ……………… ……………… …………
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
 ………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…
………
…

N. IMPLEMENTASI

No Tanggal Nomor Jam Implementasi Evaluasi Nama /

Diagnosa TTD

… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...

… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …… ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …… ……………………………… ………………………… ...............
…. ……… ……… …… ……………………………… ………………………… ...............
……… ……… ……... ……………………………… ………………………… ...............

… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...

… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………….. ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …….. ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …… ……………………………… ………………………… ………...
… ……… ……… …… ……………………………… ………………………… ...............
… ……… ……… …… ……………………………… ………………………… ...............
… ……… ……… ……... ……………………………… ………………………… ...............
… ……… ……… ........... ……………………………… ………………………… ...............
… ……… ……… ........... ……………………………… ………………………… ...............
…. ……… ……… ........... ……………………………… …………………………. ...............

O. EVALUASI

Tgl/Jam No Evaluasi Hasil TTD

Dx
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. .
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….

………………. ……. ……………………………………………………………………. …….

. . ……………………………………………………………………. …….

………………. ……. ……………………………………………………………………. …….

 . . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….

………………. ……. ……………………………………………………………………. …….

. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. . ……………………………………………………………………. …….
………………. ……. ……………………………………………………………………. …….
. .
……………………………………………………………………. …….
………………. …….
……………………………………………………………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
 . .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .
………………. …….
. .

LEMBAR PENGESAHAN

Mengetahui, Denpasar,.................
Pembimbing Praktik Mahasiswa
......................................................... .........................................................
NIP............................................. NIM.............................................

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

..................................................................
NIP....................................................