YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Kelompok 6

NIM :

Tgl/ Jam : 09.00 WITA Tanggal MRS : 23 Oktober 2021

Ruangan : Diagnosis Medis : Pneumonia

Nama/Inisial : Ny. MR No.RM : 240920

Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : WNI
Umur : 81 Tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn.P
Pendidikan : SD Hubungan : Anak
Pekerjaan : Tidak ekerja Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Jl. Tukad Barito Alamat : Jl. Tukad Barito

Keluhan utama saat MRS :

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Pasien awalnya mengeluh sesak, sesak sudah berlangsung sejak 4 hari sebelum MRS

Keluhan utama saat pengkajian : sesak nafas

Riwayat penyakit saat ini :

Pasien datang ke UGD RS X pada tanggal 24/9/2021 Pukul 02.50 WITA, pasien
mengeluh sesak, sesak sudah berlangsung sejak 4 hari sebelum MRS dan memberat sejak
tanggal 22/9/2021 malam. Pasien dilaporkan mengalami penurunan kesadaran, nyeri dada,
riwayat berdebar, sesak nafas, dan batuk, pasien membutuhkan oksigen dengan bantuan
ventilator. Diagnosa medis pasien di RS X yaitu Pneumonia, pasien kemudian dirujuk ke
RS Y untuk mendapat perawatan intensif di ICU, pasien didiagnosis Pneumonia dengan
Riwayat Ventilator.

Riwayat Allergi : Pasien tidak memiliki riwayat alergi

1
 Riwayat Pengobatan:
Keluarga pasien mengatakan Ny.MR pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama,
yaitu sesak nafas

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Keluarga Ny.MR mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti hipertensi,
diabetes.
Jalan Nafas :  Paten 
√ Tidak Paten

Nafas : 
√ Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah 
√ Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada: 
√ Simetris  Asimetris
Sesak Nafas : 
√ Ada  Tidak Ada
RR : 28 x/mnt
Kedalaman Nafas :  Normal 
√ Dangkal  Dalam

Pola Nafas :  Teratur 

√ Tidak Teratur

Jenis :
√ Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Pernafasan Cuping hidung  Ada 
√ Tidak Ada

Retraksi otot bantu nafas : 

√ Ada  Tidak Ada
BREATHING

Deviasi Trakea :  Ada 

√ Tidak Ada

Pernafasan : 
√ Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :
√ Ya  Tidak ada
Sputum: 
√ Ya , Warna: Kuning Konsistensi: Kental Volume: 2cc Bau: Bau khas
sputum
 Tidak
Emfisema S/C : 
√ Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Wheezing 
√ Ronchi

Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi

 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : 6 lt/mnt  Nasal kanul √ Simpel mask  Non RBT mask  RBT Mask
 Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada 
√ Tidak Ada

2
 Drainase :
Trakeostomi :  Ada 
√ Tidak Ada

Kondisi trakeostomi:
keterangan: Jalan nafas pasien tidak paten, terdapat obstruksi cairan, pasien mengalami
sesak nafas, pola nafas tidak teratur, terdapat sputum dengan konsistensi kental berwarna
kuning, terdapat bunyi nafas tambahan ronchi.

Masalah Keperawatan:
Bersihan jalan nafas tidak efektif

Nadi : 
√ Teraba  Tidak teraba  N: 97x/mnt
Irama Jantung : Ireguler
Tekanan Darah : 146/81 mmHg
Pucat :  Ya 
√ Tidak

Sianosis :  Ya 
√ Tidak

CRT : 
√ < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat 
√ Dingin  S: 36°C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc 
√ Tidak
BLOOD

Turgor :  Elastis 
√ Lambat

Diaphoresis:  Ya Tidak
√

Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar

JVP: teraba, tidak ada distensi JVP
CVP: teraba, tidak ada distensi CVP
Suara jantung: S1 S2 intensitas normal ireguler
IVFD : 
√ Ya  Tidak, Jenis cairan: … …

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: -

Kesadaran: 
√ Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma

GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 4

Pupil : 
√ Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
BRAIN

Refleks Cahaya: 
√ Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada 
√ Tidak Ada

Refleks fisiologis: 
√ Patela (+)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...

3
 Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara : 
√ Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8-9 jam Tidur siang : 1-2 jam

Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada
√
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: -

Nyeri pinggang:  Ada 

√ Tidak

BAK : 
√ Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada 
√ Tidak ada
BLADDER

Frekuensi BAK : lancar Warna: Kuning keruh Darah :  Ada √ Tidak ada
Kateter : 
√ Ada  Tidak ada, Urine output: 300 cc

keterangan: … …

Masalah Keperawatan:-

Keluhan :  Mual  Muntah 

√ Sulit menelan

TB : 155 cm BB : 45 kg
Nafsu makan :  Baik 
√ Menurun

Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi

Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: Terpasang Frekuensi 3 x/hr (susu) Jumlah : 250 cc/hr
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
BOWEL

Bising usus: 15x/menit

BAB : 
√ Teratur  Tidak

Frekuensi BAB : 1x/hr Konsistensi: lembek Warna: khas feces darah (-)/lendir(-)
Stoma: -
keterangan: … …

Masalah Keperawatan:-

4
 √

Deformitas :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
(Muskuloskletal & Integumen)

Contusio :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
BONE

Penetrasi :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya 
√ Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Keterangan:
Warna dasar luka: ... ...
0; Mandiri
Kedalaman : ... ...
1; Alat bantu

2; Dibantu orang lain

Aktivitas dan latihan :
√ 0 1 2 3 4
3; Dibantu orang lain
Makan/minum :0 
√ 1 2 3 4 dan alat
Mandi :0 1 
√ 2 3 4 4; Tergantung total
Toileting :0 
√ 1 2 3 4
Berpakaian :0 1 
√ 2 3 4

5
 Mobilisasi di tempat tidur :
√ 0 1 2 3 4
Berpindah :
√ 0 1 2 3 4
Ambulasi :
√ 0 1 2 3 4
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: -

(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)

Kepala dan wajah :
Inspeksi : bentuk kepala normosefali, rambut beruban, kepala simetris, kepala pasien
terlihat bersih, wajah tidak terdapat lesi, simetris, sklera ikterik
Palpasi : tidak terdapat benjolan dan lesi

Leher :
Inspeksi : leher simetris kanan dan kiri, tidaka terlihat pembengkakan vena jugularis,
Palpasi : tidak adanya benjolan

Dada :
- Jantung
Inspeksi : bentuk simetris
Auskultasi : terdengar bunyi jantung S1 & S2 intensitas normal ireguler
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V midclavikula
HEAD TO TOE

- Paru-paru
Inspeksi : tampak sesak, dada simetris kanan dan kiri, tidak adanya lesi, terdapat retraksi
otot bantu nafas,
Palpasi : gerakan dinding thoraks anterior normal dan seimbang antara kanan dan kiri,
taktil fremitus fokal pada pasien normal
Perkusi : terdapat bunyi sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : bunyi nafas ronkhi

Abdomen dan Pinggang :

Inspeksi : abdomen simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan benjolan
Auskultasi : bising usus terdengar
Palpasi : tidak adanya benjolan
Perkusi : terdengar bunyi timfani

Pelvis dan Perineum : Tidak terkaji

Ekstremitas :
Inspeksi : ektremitas atas dan bawah lengkap tidak adanya cacat, simetris kanan dan kiri,
tidak adanya lesi,
Palpasi : tidak terdapat benjolan
Masalah Keperawatan: -

6
 PsikoSosial
Kultural

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Normal Interprestasi

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………… ....................................................................................................

……………………………………………………….................................................................................... ....

…………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………… ....................................................................................................

TERAPI

Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Dosis Rute Fungsi Efek Samping

24/9/2021 IVFD RL 8 Tpm IV Sebagai

sumber
elektrolit
dan air

24/9/2021 Oksigen Simple 6 Liter/menit Alat bantu

Mask untuk
memberikan
terapi
oksigen ke
dalam paru
paru

7
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.MR Dx. Medis : Pneumonia

Data Diagnosa
No Interpretasi
Subyektif & Obyektif Keperawatan

1 DS: Kebersihan mukosasilier (D.0001) Bersihan

- Pasien mengeluh sesak jalan napas tidak
(dyspnea) Selang endotrakeal efektif berhubungan
menjadi tempat dengan sekresi yang
DO:
bakterimelekat tertahan ditandai
- Pasien batuk
dengan pasien batuk,
- Terdapat suara nafas suara nafas ronchi,
Bakteri masuk
tambahan (ronchi) dyspnea, frekuensi
kedalamparenkim paru
nafas 28x/menit
- Frekuensi nafas berubah
28x/menit Peradangan pada paru-
paru
- Terpasang oksigen simple
mask 6 liter/menit
Terbentuknya
- Terdapat sputum kental thrombus
berwarna kuning
Pleura tertutup eksudat
thrombus di vena
pulmonalis

Nekrosis hemoragik

Abses pneumotocale

Produksi sputum
meningkat

Akumulasi sputum
dijalan nafas

Dispnea, batuk tidak

efektif, sputum
berlebih,ronchi

D.0001 Bersihan Jalan

Nafas Tidak Efektif

8
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.MR Umur/Jk : 81th No. RM : 240920

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx

1 Bersihan Jalan Kriteria Hasil: Intervensi utama

Napas 1. Batuk efektif 1. Latihan Batuk Efektif
Setelah dilakukan meningkat Observasi Observasi
intervensi selama 2. Produksi 1) Identifikasi kemampuan 1) Untuk mencatat
3 x 24 jam, sputum batuk kemampuan batuk
diharapkan menurun 2) Monitor adanya retensi 2) Untuk mengetahui
bersihan jalan 3. Mengi menurun sputum adanya retensi kelebihan
napas menjadi 4. Wheezing sputum
meningkat, menurun 3) Monitor tanda dan gejala 3) Untuk mengetahui tanda
dengan 5. Dispnea infeksi saluran napas gejala infeksi saluran
menurun napas
6. Ortopnea 4) Monitor out dan input 4) Untuk mengontrol cairan
menurun cairan (misalnya jumlah masuk dan keluar
7. Sulit bicara dan karakteristik)
menurun Terapeutik Terapeutik
8. Gelisah 1) Mengatur posisi semi- 1) Agar pasien nyaman
menurun Fowler dan Fowler dengan posisinya
2) Memasang perlak dan 2) Untuk menjaga
bengkok dipangkuan kebersihan lingkungan
pasien saat pasien batuk
3) Membuang sekret pada 3) Untuk mencegah
tempat sputum penularan
Edukasi Edukasi
1) Menjelaskan tujuan dan 1) Agar pasien mengetahui
prosedur batuk efektif prosedur batuk efektif
2) Menganjurkan tarik 2) Untuk melatih nafas
napas dalam melalui dalam pasien

9
 hidung selama 4 detik,
ditahan selama2 detik,
kemudian keluarkan
darimulut dengan bibir
memucu (dibulatkan)
selama 8 detik
3) Menganjurkan 3) Untuk melatih nafas
mengulangi tarik napas dalam
dalam hingga 3 kali
4) Menganjurkan batuk 4) Untuk membantu
dengan kuat langsung mengeluarkan sputum
setelah tarik napas dalam
yang ke 3
Kolaborasi Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian 1) Untuk membantu pasien
mukolitik atau dalam pemberian
ekspektoran, jika perlu mukolitik atau
ekspektoran
2. Manajemen Jalan
Napas
Observasi Observasi
1) Monitor pola napas 1) Untuk mengetahui pola
(frekuensi, kedalaman, nafas pasien
usaha napas)
2) Monitor bunyi napas 2) Untuk mengetahui
tambahan (mis. gurgling, apakah ada suara nafas
mengi, wheezing, ronkhi tamabahan
kering)
3) Monitor sputum (jumlah, 3) Untuk mengetahui
warna, aroma) produksi sputum pasien

Terapeutik Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan 1) Untuk mengurangi sesak
jalan napas dengan head- nafas pasien
tilt dan chin-tift (jaw-
thrust jika curiga trauma

10
 servikal)
2) Posisikan semi-Fowler 2) Untuk memberikan
atau Fowler posisi nyaman kepada
pasien
3) Berikan minum hangat 3) Untuk melegakan
tenggorokan
4) Lakukan fisioterapi dada, 4) Untuk mengetahui
jika perlu apakah ada kelainan
5) Lakukan penghisapan 5) Untuk membantu
lendir kurang dari 15 pengeluaran sputum
detik
6) Lakukan hiperoksigenasi 6) Agar pasien tidak
sebelum penghisapan mengalami sesak napas
endotrakeal
7) Keluarkan sumbatan 7) Untuk memberikan jalan
benda padat dengan napas yang paten pada
forsep McGill pasien
8) Berikan oksigen, jika 8) Untuk mengurangi sesak
perlu napas pasien

Edukasi Edukasi
1) Anjurkan asupan cairan 1) Untuk membatu
2000 ml/hari, jika tidak mengencerkan sputum
kontraindikasi
2) Ajarkan Teknik batuk 2) Untuk membantu
efektif pengeluaran sputum

Kolaborasi Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian 1) Untuk membantu
bronkodilator, pengeluaran sputum dan
ekspektoran, mukolitik, melegakan tenggorokan
jika perlu.

3. Pemantauan Respirasi
Observasi Observasi
1) Monitor frekuensi, irama, 1) Untuk mengetahui

11
 kedalaman dan upaya kondisi tanda-tanda vital
napas pasien
2) Monitor pola napas 2) Untuk mengetaui pola
(seperti bradipnea, pernafasan pasien
takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
strokes, biot, ataksik)
3) Monitor kemampuan 3) Untuk mengetahui bisa
batuk efektif tidaknya pasien
melakukan Teknik batuk
efektif
4) Monitor adanya produksi 4) Untuk mengetaui
sputum produksi sputum
5) Monitor adanya 5) Untuk memberikan
sumbatan jalan napas kepatenan jalan nafas

6) Palpasi kesimetrisan 6) Untuk mengetahui

ekspansi paru apakah ada tidaknya
kelainan
7) Auskultasi bunyi napas 7) Untuk mengetahui
apakah ada suara nafas
tambahan
8) Monitor saturasi oksigen 8) Untuk mengetahui
kondisi saturasi oksigen
pasien
9) Monitor nilai AGD 9) Untuk mengetahui
kondisi AGD pasien
10) Monitor hasil x-ray 10) Untuk mengetahui
toraks apakah ada kelainan atau
tidak
Terapeutik Terapeutik
1) Atur interval pemantauan 1) Untuk mengetahui
respirasi sesuai kondisi respirasi pasien
pasien
2) Dokumentasikan hasil 2) Agar data tercatat dan
pemantauan tidak mudah hilang

12
Edukasi Edukasi
1) Jelaskan tujuan dan 1) Agar pasien mengetahui
prosedur pemantauan Tindakan yang akan
diberikan
2) Informasikan hasil 2) Agar pasien memahami
pemantauan, jika perlu hasil Tindakan

13
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.MR Dx. Medis : Pneumonia

No. Paraf
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Dx.

1 25/09/2021 1 1. Memonitor KU dan TTV Ds:-

08.00-08.30 pasien Do: KU pasien baik,
WITA TTV: TD : 146/81
mmHg, S: 36°C, RR: 28
x/menit, N: 97 x/menit

08.30-09.00 2. Memonitor pola napas

1. Ds : Pasien mengatakan
WITA pasien merasa sesak napas,
pasien mengalami batuk
berdahak
Do : Pasien tampak
lemas, RR : 28 x/menit,
dan terdapat suara napas
tambahan seperti ronchi,
terdapat obstruksi dijalan
nafas berupa cairan

09.00-09.30 3. Memonitor sputum Ds : Pasien mengatakan

WITA sulit mengeluarkan dahak
Do : Sputum memiliki
warna yang khas yaitu
kuning kental, dengan
volume 2cc

2.
09.30-10.30 4. Menjelaskan tujuan dan
3. Ds : Pasien mengatakan
WITA prosedur pemantauan mengerti dengan

1
 tindakan prosedur yang
dilakukan
Do : Memberikan
penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien
mengenai tujuan dan
prosedur pemantauan
respirasi yang akan
dilakukan

10.30-11.00 5. Memberikan oksigen pada

4. Ds : Pasien merasa masih
WITA pasien sesak walaupun sudah
diberikan oksigen dengan
simple mask
Do : Terpasang oksigen
simple mask 6 liter/menit

11.00-11.30 6. Mengatur posisi semi-

5. Ds : Pasien mengatakan
WITA Fowler dan Fowler tidak nyaman dengan
posisi ini karena masih
merasa sesak
Do : Pasien nampak tidak
nyaman dan gelisah

11.30-12.30 7. Memberikan minum air

6. Ds : Pasien mengatakan
WITA hangat merasa lebih lega
ditenggorokan
Do : Pasien tampak
nyaman saat diberikan air
hangat
13.30-14.30 8. Menganjurkan tarik napas
7. Ds : Pasien mangatakan
WITA dalam melalui hidung belum mengerti dan
selama 4 detik, ditahan merasa sulit untuk
selama 2 detik, kemudian melakukan latihan teknik

2
 keluarkan dari mulut napas dalam
dengan bibir memucu Do:Membantu mengatur
(dibulatkan) selama 8 detik posisi pasien dengan
memfleksikan lutut
pasien, serta menuntun
pasien dalam melakukan
latihan nafas dalam
2 26/09/2021 1 1. Memonitor KU dan TTV Ds:-
08.00-08.30 pasien Do: KU pasien baik,
WITA TTV: TD : 146/81
mmHg, S: 36°C, RR: 26
x/menit, N: 97 x/menit

08.30-09.00 2. Memonitor pola napas

8. Ds : Pasien mengatakan
WITA pasien sesak napasnya sedikit
berukurang, pasien
mengalami batuk
berdahak
Do : Pasien tampak
lemas, RR : 26 x/menit,
dan terdapat suara napas
tambahan seperti ronchi,
terdapat obstruksi dijalan
nafas berupa cairan

09.00-09.30 3. Memonitor sputum Ds : Pasien mengatakan

WITA mulai mampu untuk
mengeluarkan dahaknya
Do : Sputum memiliki
warna yang khas yaitu
kuning kental, dengan
volume 2cc

09.30-10.30 4. Menjelaskan tujuan dan Ds : Pasien mengatakan

3
 WITA prosedur pemantauan mengerti dengan
tindakan prosedur yang
dilakukan
Do : Memberikan
penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien
mengenai tujuan dan
prosedur pemantauan
respirasi yang akan
dilakukan

10.30-11.00 5. Memberikan oksigen pada Ds : Pasien mengatakan

WITA pasien sesak sedikit berkurang
setelah diberikan oksigen
dengan simple mask
Do : Terpasang oksigen
simple mask 6 liter/menit

11.00-11.30 6. Mengatur posisi semi- Ds : Pasien mengatakan

WITA Fowler dan Fowler merasa nyaman dengan
posisi setengah duduk
Do : Pasien nampak
nyaman

11.30-12.30 7. Memberikan minum air Ds : Pasien mengatakan

WITA hangat merasa lebih lega
ditenggorokan
Do : Pasien tampak
nyaman saat diberikan air
hangat

13.30-14.30 8. Menganjurkan tarik napas Ds : Pasien mangatakan

WITA dalam melalui hidung mengerti dan merasa
selama 4 detik, ditahan mampu untuk melakukan

4
 selama 2 detik, kemudian latihan teknik napas
keluarkan dari mulut dalam
dengan bibir memucu Do: Memantau pasien
(dibulatkan) selama 8 detik saat melakukan latihan
teknik nafas dalam
27/09/2021 1 1. Memonitor KU dan TTV Ds:-
08.00-08.30 pasien Do: KU pasien baik,
WITA TTV: TD : 146/81
mmHg, S: 36°C, RR: 24
x/menit, N: 97 x/menit

08.30-09.00 2. Memonitor pola napas

9. Ds : Pasien mengatakan
WITA pasien sesak napasnya sudah
berukurang
Do : Pasien tampak ceria,
RR : 24x/menit, dan
suara napas tambahan
sudah samar terdengar

3. Memonitor sputum Ds : Pasien mengatakan

09.00-09.30
mulai mampu untuk
WITA
mengeluarkan dahaknya
Do : Sputum memiliki
warna yang khas yaitu
kuning kental, dengan
volume 2cc

09.30-10.30 4. Menjelaskan tujuan dan Ds : Pasien mengatakan

WITA prosedur pemantauan mengerti dengan

tindakan prosedur yang
dilakukan
Do : Memberikan
penjelasan kepada pasien
dan keluarga pasien

5
 mengenai tujuan dan
prosedur pemantauan
respirasi yang akan
dilakukan

10.30-11.00 5. Memberikan oksigen pada Ds : Pasien mengatakan

WITA pasien sesak sudah berkurang
setelah diberikan oksigen
dengan simple mask
Do : Terpasang oksigen
simple mask 2 liter/menit

11.00-11.30 6. Mengatur posisi semi- Ds : Pasien mengatakan

WITA Fowler dan Fowler merasa nyaman dengan
posisi setengah duduk
Do : Pasien nampak
nyaman

11.30-12.30 7. Memberikan minum air Ds : Pasien mengatakan

WITA hangat merasa lebih lega
ditenggorokan
Do : Pasien tampak
nyaman saat diberikan air
hangat

13.30-14.30 8. Menganjurkan tarik napas Ds : Pasien mangatakan

WITA dalam melalui hidung mengerti dan merasa
selama 4 detik, ditahan mampu untuk melakukan
selama 2 detik, kemudian latihan teknik napas
keluarkan dari mulut dalam
dengan bibir memucu Do: Memantau pasien
(dibulatkan) selama 8 detik saat melakukan latihan
teknik nafas dalam

6
7
 EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny.MR Dx. Medis: Pneumonia TGL 28-09-2021

No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 (D.0001) Bersihan jalan S: Pasien mengatakan sesak sudah berkurang,

napas tidak efektif pasien merasa nyaman dengan kondisi saat ini.

O: Pasien tampak ceria dan nyaman, suara napas

tambahan sudah samar terdengar. KU pasien baik,
TTV: TD : 146/81 mmHg, S: 36°C, RR: 24
x/menit, N: 97 x/menit

A: Masalah Teratasi

P: Pertahankan kondisi pasien

8
9