LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

Disusun untuk Memenuhi Laporan Seminar Kasus Kelolaan Pasien pada Stase
Keperawatan Medikal Bedah Dalam yang diampu oleh
Ns. Sri Widodo, S.Kep.,M.Sc

OLEH :
DINAR RAMADHANI
G3A020036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2020/2021
 KASUS PNEUMONIA
Seorang laki-laki umur 59 th dirawat di ruang penyakit dalam karena sudah 3 hari yang lalu
mengalami batuk berlendir, sering demam dan menggigil. Pengkajian saat ini didapatkan data
pasien sering batuk produktif, pasien mengeluh demam dan terlihat menggigil, terlihat nafas
cuping hidung, dan penggunaan otot bantu nafas, pada palpasi dada terdapat peningkatan
getaran pada semua paru. pemeriksaan auskultasi ronchi lapang paru kanan dan kiri TTV ;
Suhu 39, 20 C, Nadi; 96X/mnt, RR;32X/mnt, Tekanan darah; 140/90 mmHg. Pasien
mengatakan sudah sejak 10 th yang lalu menjadi pecandu rokok kurang lebih 12 batang per
hari. Pasien juga mengatakan sering sakit sakitan seperti batuk, pilek dan demam. Pasien
pernah dirawat dengan Pneumonia TB/BB 155 cm/63 kg. Hasil pemeriksaan Lab: Hb 14.4 gr
%, Leukosit 12600 mm3.

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. J
Umur : 59 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Dx Medis : Pneumonia

2. Status Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh batuk berlendir, sering demam dan menggigil.
2. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasein dirawat di ruang penyakit dalam karena sudah 3 hari yang lalu mengalami
batuk berlendir, sering demam dan menggigil. Pengkajian saat ini didapatkan data
pasien sering batuk produktif, pasien mengeluh demam dan terlihat menggigil, terlihat
nafas cuping hidung, dan penggunaan otot bantu nafas, pada palpasi dada terdapat
peningkatan getaran pada semua paru. pemeriksaan auskultasi ronchi lapang paru
kanan dan kiri TTV ; Suhu 39, 20 C, Nadi; 96X/mnt, RR;32X/mnt, Tekanan darah;
140/90 mmHg.
3. Riwayat kesehatan terdahulu :
Pasien mengatakan sudah sejak 10 th yang lalu menjadi pecandu rokok kurang lebih
12 batang per hari. Pasien juga mengatakan sering sakit-sakitan seperti batuk, pilek
dan demam. Pasien pernah dirawat dengan Pneumonia.
3. Pemeriksaan Fisik
 Kesadaran : Composmentis
 Pasien sering batuk produktif
 Pasien pernah dirawat dengan Pneumonia
 Badan pasien terasa panas
 Pasien tampak gelisah
 TB : 155 cm
 BB : 63 kg

TTV :
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : 96 x/mnt
 RR : 32 x/mnt
 Suhu : 39,20C

Pola Fungsi Pernapasan :

 Inspeksi : Terlihat nafas cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas
 Palpasi Dada : Terdapat peningkatan getaran pada semua paru.
 Auskultasi : Ronchi lapang paru kanan dan kiri

4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hb : 14.4 gr%
Leukosit : 12.600 mm3.

B. ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF
DAN DATA ETIOLOGI PROBLEM
OBYEKTIF
DS : Proses Penyakit (Infeksi Hipertermia
bakteri pneumonia)
Pasien mengeluh demam
dan terlihat menggigil.
DO :

Kesadaran
composmentis , badan
pasien terasa panas
Leukosit : 12.600 mm3
S : 39,2°C
TD: 140/90 mmHg
N: 96 x/mnt
RR : 32 x/mnt

DS :

Pasien mengeuh batuk

berlendir

DO :

Kesadaran Compos
mentis, pasien sering
batuk produktif, pasien
pernah dirawat dengan Bersihan jalan tidak
Sekresi yang tertahan
pneumonia, pasien efektif
tampak gelisah, ronchi
lapang paru kanan dan
kiri, terdapat peningkatan
getaran pada semua paru

RR : 32x/menit
TD : 140/90 mmHg
N : 96x/mnt

DS : Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas

ventilasi perfusi
Pasien mengeluh batuk
berlendir.

DO :
Kesadaran
Composmentis, pasien
tampak gelisah, terlihat
nafas cuping hidung dan
penggunaan otot bantu
nafas, ronchi lapang paru
kanan dan kiri
TD: 140/90 mmHg
N: 96 x/mnt
RR : 32 x/mnt
 C. PATHWAY KEPERAWATAN

Bakteri, virus, jamur,

parasit, benda asing

Droplet

Menginfeksi area
bronkus dan parenkim

Pneumonia

Kuman di bronkus Infeksi saluran pernapasan

Infk
Proses peradangan Hipertermi Pelepasan histamin,
prostaglandin

Akumulasi sekret di Peningkatan suhu

bronkus tubuh Dilatasi pembuluh
darah

Bersihan Jalan Tidak

Efektif
Eksudat plasma
masuk

Gangguan difusi
dalam kapiler dan
alveoli

Gangguan
Pertukaran Gas
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
(D.0003)
3. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (infeksi bakteri pneumonia)
(D.0130)
E. PERENCANAAN
N WAKTU TUJUAN DAN KRITERIA
O (TGL/JAM) HASIL
1 17/12/2020 Bersihan Jalan Napas
09.00 (L.01001)
Setelah dilakukan intervensi
selama 3 jam maka bersihan
jalan napas meningkat,
dengan kriteria hasil :
 Produksi sputum
meningkat
 Dispnea membaik
 Frekuensi napas
membaik
 Pola napas membaik
RENCANA
Latihan Batuk Efektif (I.01006)
O:
 Identifikasi kemampuan batuk
 Monitor retensi sputum
 Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
T:
 Atur posisi semi fowler atau
fowler
 Pasang perlak dan bengkok di
pangkuan pasien
 Buang sekret pada sputum
E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
batuk efektif
 Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik,
kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibir mencucu selama 8
detik
 Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
K:

2 17/12/2020 Pertukaran Gas (L.01003)
09.15 Setelah dilakukan intervensi
selama 3 jam maka
pertukaran gas meningkat
dengan kriteria hasil :
 Dispnea meningkat
 Bunyi napas
tambahan menurun
 Napas cuping hidung
menurun
 Pola napas membaik
 Kolaborasi pemberian
ekspektoran, jika perlu
Pemantauan Respirasi
(I.01014)
O:
 Monitor frekuensi, irama,
kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
 Monitor kemampuan batuk
efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan
napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
T:
 Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
E:
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
 3 17/12.2020 Termoregulasi (L.14134)
09.30 Setelah dilakukan intervensi
selama 3 jam maka
termoregulasi membaik,
dnegan kriteria hasil :
 Menggigil menurun
 Suhu tubuh membaik
 Suhu kulit membaik
 Tekanan darah
membaik
Manajemen Hipertermia (I.15506)
O:
 Identifikasi penyebab
hipertermia
 Monitor suhu tubuh
 Monitor kadar elektrolit
 Monitor haluaran urine
T:
 Sediakan lingkungan yang
dingin
 Longgarkan atau lepaskan
pakaian
 Lakukan pendinginan eskternal
(mis. selimut hipotermia atau
kompres dingin pada dahi,
leher, dada, abdomen atau
aksila)
 Berikan oksigen
E:
 Anjurkan tirah baring
K:
 Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu

F. CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

N WAKTU TINDAKAN TANDA

RESPON PASIEN
O (TGL/JAM) KEPERAWATAN TANGAN
1 17/12/2020  Mengidentifikasi DS :
09.00 kemampuan batuk Pasien mengeluh batuk
 Memonitor retensi berlendir.
sputum
 Memonitor tanda dan DO :
gejala infeksi saluran  Kesadaran :
 napas Composmentis
 Mengatur posisi semi  Pasien sering batuk
fowler atau fowler produktif
 Memasang perlak dan  Pasien pernah
bengkok di pangkuan dirawat dengan
pasien Pneumonia
 Membuang sekret  Pasien tampak
pada sputum gelisah
 Menjelaskan tujuan  Ronchi lapang paru
dan prosedur batuk kanan dan kiri
efektif  Terdapat
 Menganjurkan tarik peningkatan
napas dalam melalui getaran pada
hidung selama 4 semua paru
detik, ditahan selama  TD : 140/90
2 detik, kemudian mmHg
keluarkan dari mulut  N : 96 x/mnt
dengan bibir mencucu  RR : 32 x/mnt
selama 8 detik
 Menganjurkan
mengulangi tarik
napas dalam hingga 3
kali
 Mengkolaborasikan
pemberian
ekspektoran, jika
perlu
2 17/12/2020  Memonitor frekuensi, DS : Pasien mengeluh
09.15 irama, kedalaman, batuk berlendir.
dan upaya napas
 Memonitor pola DO :
napas (seperti  Kesadaran
bradipnea, takipnea, Composmentis
hiperventilasi,  Pasien tampak
 Kussmaul, Cheyne- gelisah
Stokes, Biot, ataksik0  Terlihat nafas
 Memonitor cuping hidung dan
kemampuan batuk penggunaan otot
efektif bantu nafas
 Memonitor adanya  Ronchi lapang paru
produksi sputum kanan dan kiri
 Memonitor adanya  TD: 140/90 mmHg
sumbatan jalan napas  N: 96 x/mnt
 Mempalpasi  RR : 32 x/mnt
kesimetrisan ekspansi
paru
 Mengauskultasi bunyi
napas
 Memonitor saturasi
oksigen
 Memonitor nilai
AGD
 Memonitor hasil x-
ray toraks
 Mengatur interval
waktu pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien
 Mendokumentasikan
hasil pemantauan
 Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
 Menginformasikan
hasil pemantauan,
jika perlu
3 17/12/2020  Mengidentifikasi DS : Pasien mengatakan
09.30 penyebab hipertermia badanya sudah tidak terasa
  Memonitor suhu panas lagi
tubuh
 Memonitor kadar DO :
elektrolit  Kesadaran :
 Memonitor haluaran Composmentis
urine  Leukosit : 12.600
 Menyediakan mm3
lingkungan yang  TD: 140/90 mmHg
dingin  N: 96 x/mnt
 Melonggarkan atau  RR : 32 x/menit
lepaskan pakaian  S : 37,0°C
 Melakukan
pendinginan eskternal
(mis. selimut
hipotermia atau
kompres dingin pada
dahi, leher, dada,
abdomen atau aksila)
 Memberikan oksigen
 Menganjurkan tirah
baring
 Mengkolaborasikan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena,
jika perlu
G. CATATAN PERKEMBANGAN

NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN TANDA

. (TGL/JAM) TANGAN

1. 17/12/2020 S : Pasien mengeluh batuk berlendir.

09.45 O:
 Kesadaran : Composmentis
 Pasien sering batuk produktif
 Pasien pernah dirawat dengan Pneumonia
  Pasien tampak gelisah
 Ronchi lapang paru kanan dan kiri
 Terdapat peningkatan getaran pada semua paru

 TD : 140/90 mmHg
 N : 96 x/mnt
 RR : 32 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
2. 17/12/2020 S : Pasien mengeluh batuk berlendir.
09.48 O:
 Kesadaran : Composmentis
 Pasien tampak gelisah
 Terlihat nafas cuping hidung dan penggunaan otot
bantu nafas
 Ronchi lapang paru kanan dan kiri

 TD: 140/90 mmHg

 N: 96 x/mnt
 RR : 32 x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3. 17/12/2020 S : Pasien mengatakan badanya sudah tidak terasa panas
10.00 lagi

O:
 Kesadaran : Composmentis
 Leukosit : 12.600 mm3
 TD: 140/90 mmHg
 N: 96 x/mnt
 RR : 32 x/mnt
 S : 37,0°C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi