LAPORAN HARIAN

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Nama Mahasiswa : Dwi Riyanti Tanggal : 13 Juni 2022

Rumah Sakit : Rs Polri Ruang : CEMPAKA 1

Inisial Klien: Ny. T / 31 Th

Diagnosis Medis: G2P1A0 H 38-39 Minggu inpartu kala 1 fase laten + KPD

S (Data Subyektif):
- Pasien mengeluh keluar cairan dari kemaluan
- Pasien mengeluh perut bagian bawah mules dan nyeri hilang timbul saat bergerak
dengan skala nyeri 6-7, nyeri seperti di remas-remas
- Pasien mengatakan perut terasa kencang sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit

O (Data Obyektif):
- Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis
- Observasi tanda tanda vital ;
TD : 110/70 mmHg, Nd : 98 x/mnt, Rr : 20 x/mnt Sh : 36 x/mnt
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Hasil Pemeriksaan dalam (VT) ;
Pada pukul 17.00 : Portio tipis lunak, diameter 3 cm, pemeriksaan ketuban dengan
lakmus (+)
Pada pukul 18.30 : portio tidak teraba, diameter 10 cm
- Hasil pemeriksaan laboratorium ;
Hb : 9,7 Leu : 13.600 Ht : 29 Tr : 543.000 GDS : 90

A (Diagnosis Keperawatan): Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin

I (Implementasi): membantu menolong persalinan

E (Evaluasi):

S : Pasien mengatakan nyeri dibagian bawah perut dengan skala nyeri 5, Pasien
mengatakan sudah lega karena bayi nya telah lahir
O : Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan BB : 3600 gram PB : 48 cm, bayi
langsung menangis
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi Kala III