I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Ny. P (P) Tanggal Pengkajian : 01/06/2022
Umur : 45Thn RM No. : 0809101
Informan: pasien dan keluarga Tanggal Masuk RS : 31/05/2022
Masalah Keperawatan :
1. Koping individu tidak efektif
2. Rezimen terapi tidak efektif
3. Gangguan Ideal diri
45
th
45
th : Pasien
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
Jelaskan : pasien berusia 45thn, seorang istri yang suaminya telah meninggal setelah 1 bulan
pasien di phk, pasien memiliki 2 anak (1 perempuan dan 1 laki-laki)
Pola asuh : pasien di asuh orang tuannya sejak kecil
Pola komunikasi: pola komunikasi antar orang tua pasien baik namun dengan almrhum suami
Pasien tidak: pasien cendrung menyalahkan suami karna tidak bekerja
Pola keputusan: keputusan diambil sepihak oleh pasien
Suport system: orang tua pasien
Masalah Keperawatan :
2. Konsep diri :
a. Gambaran diri
pasien menyukai tubuhnya yang tidak ada cacat
b. Identitas
Pasien adalah istri dan ibu yang memiliki 2 anak
c. Peran:
Pasien seorang ibu rumah tangga
d. Ideal diri
Dapat sembuh, dapat bekerja lagi
e. Harga diri: pasien tampak malu sedih dan sering menagis saat mengingat kondisinya
Jelaskan : pasien menyesali dirinya karena sudah di phk
Masalah Keperawatan Harga diri rendah
3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti :
suami & orangtua pasien
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :
Sebelumnya pasien merupakan direktur di sebuah perusahaan
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Masalah Keperawatan
-Harga diri rendah
-Isolasi sosial
2. Spiritual :
a. Nilai dan keyakinan : pasien beragama Islam, pasien mengatakan sebelumnya adalah orang yang
jarang beribadah dan tidak pandai bersyukur
b. Kegiatan ibadah : sholat
Masalah Keperawatan : distress spiritual
2. Pembicaraan
( ) Cepat ( ) Keras ( ) Gagap ( ) Inkoheren
( ) Apatis ( v ) Lambat ( ) Membisu ( ) Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : pasien cendrung lambat dalam menjelaskan kodisi klien saat ini
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
3. Aktivitas Motorik
( v ) Lesu ( ) Tegang ( ) Gelisah ( ) Agitasi
( ) Tik ( ) Grimasen ( ) Tremor ( ) Kompulsif
Jelaskan :
Pasien cedrung menunduk, tidak bersemangat saat wawancara, kontak mata kurang
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah
4. Alam Perasaan
( v ) Sedih ( ) Ketakutan ( ) Putus Asa ( ) Khawatir ( ) Gembira
Berlebihan
Jelaskan : pasien tampak sedih, merasa bersalah dan murung
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
5. Afek
( ) Datar ( v) Tumpul ( ) Labil ( ) Tidak sesuai ( )
Jelaskan : kontak mata kurang, menunduk, banyak diam
Masalah Keperawatan : harga diri rendah
7. Persepsi
( ) Halusinasi Pendengaran ( ) Halusinasi Penglihatan ( ) Halusinasi Perabaan ( )
( ) Halusinasi Pengecapan ( ) Halusinasi Penghidu
Jelaskan : di rumah pasien pernah bicara sendiri
Masalah Keperawatan : resiko halusinasi sensori
8. Proses pikir
( ) Sirkumstansial ( ) Tangensial ( ) Kehilangan asosiasi
( ) Flight of ideas ( ) Blocking ( v) Pengulangan pembicaraan/perseverasi
9. Isi Pikir
( ) Obsesi ( ) Fobia ( ) Hipokondria ( )
( ) Depersonalisasa ( ) Ide yang terkait ( ) Pikiran magis ( )
Waham
( ) Agama ( ) Somatik ( ) Kebesaran ( ) Curiga
( ) Nihilistik ( ) Sisip piker ( ) Siar piker ( ) Kontrol pikir
Jelaskan: tidak terdapat masalah isi pikir
Masalah Keperawatan: tidak terdapat masalah keperawatan
11. Memori
( ) Gangguan daya ingat jangka panjang ( ) Gangguan daya ingat jangka pendek
( ) Gangguan daya ingat saat ini ( ) Kofabulasi
Jelaskan :
Pasien tidak memiliki masalah pada gangguan daya ingat jangka panjang, pendek, saat ini
maupun kofabulasi( menceritakan hal yang tidak benar)
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
( ) Mudah beralih ( ) Tidak mampu ( ) Tidak mampu berhitung
Berkonsentrasi sederhana ( )
Jelaskan : pasien dapat berkonsentrasi dengan hitungan dan perkalian sederhana yang
diajukan
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
13. Kemampuan Penilaian
( ) Gangguan ringan ( ) Gangguan bermakna
Jelaskan : tidak masalah Kemampuan Penilaian
Masalah Keperawatan : tidak terdapat masalah Keperawatan
14. Daya tilik diri
( ) Mengingkari penyakit yang diderita ( ) Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan : Tidak terdapat masalah daya tilik diri
Masalah Keperawatan : Tidak terdapat masalah keperawatan
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
( v) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
2. BAB/BAK
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
3. Mandi
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
4. Berpakaian/berhias
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
( v ) Tidur siang lama : 11:00 s/d 13:00
( v ) Tidur malam lama : 21:00 s/d 06:00
( ) Kegiatan sebelum/sesudah tidur
6. Penggunaan obat
( v ) Bantuan minimal ( ) Bantuan total
7. Pemeliharaan Kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan ( v) ( )
Sistem pendukung ( v) ( )
Perawat,
(……………………….)
ANALISA DATA
No. Data Masalah Keperawatan
1. DS : Resiko Perubahan presepsi sensori
- Klien
DO :
- Klien
2. DS : Isolasi Sosial
- Klien
DO :
- Pasien
DO :
- Pasien
3. DS :
- Klien
DO :
Koping individu tidak efektif
- Klien
DS : Distress spritual
- Klien
DO :
- Klien
Distres spiritual
kopinng individu inefektif
rezimen pengobatan inefektif
Koping keluarga inefektif
DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Resiko Halusinasi : Pendengaran
2. Isolasi Sosial
3. HDR
4. Gangguan ideal diri
5. Gangguan Koping Individu tidak efektif
6. Gangguan Koping keluarga tidak efektif
7. Rezimen therapy tidak efektif
8. Distres spiritual
9. Defisit perawatan diri: mandi
RENCANA TINDAKAN
Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
Rasional
Keperawatan
Harga diri Klien 1. Klien mampu SP 1: Terembina
rendah dapat mengidentifikasi 1. Mengidentifikasi hubungan saling
membina kemampuan dan kemampuan dan aspek percaya
hubungan aspek positif yang positif yang dimiliki
saling dimiliki pasien
percaya 2. Klien mampu 2. Membantu pasien menilai
menilai kemampuan pasien yang
kemampuan yang masih dapat digunakan
dapat digunakan 3. Membantu pasien memilih
3. Klien mampu kegiatan yang akan dilatih
menetapkan/mem sesuai dengan kemampuan
ilih kegiatan pasien
sesuai 4. Melatih pasien sesuai
kemampuan kemampuan yang dipilih
4. Klien mampu 5. Memberikan pujian yang
melatih kegiatan wajar terhadap
keberhasilan pasien
sesuai
6. Menganjurkan pasien
kemampuan yang
memasukkan dalam jadwal
dipilih 1
kegiatan harian
5. Klien mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
6. Klien mampu
SP 2:
melatih kegiatan 1. Mengevaluasi jadwal
sesuai kegiatan harian pasien
kemampuan yang 2. Melatih kemampuan kedua
dipilih 2 3. Menganjurkan pasien
7. Klien mampu memasukkan dalam jadwal
melatih kegiatan kegiatan harian
sesuai di pilih
8. Klien mampu
memasukkan
dalam jadwal
kegiatan harian
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien :
Hari/Tanggal/Jam : Ruangan :
Hari / Tgl
Implementasi Evaluasi
Senin , Data S : Pasien mengatakan pasien merasa
Juni 2022. - Klien tampak murung gagal menjadi istri
19.30 - Berbicara hanya ketika ditanya O: - afek datar
Wib. - Nada bicara pelan - Pasien mampu mengenali,
Mengidentifikasi kemampuan dan
Diagnosa Keperawatan aspek positif yang dimiliki
Harga Diri rendah pasien pasien mengatakan dapat
melakukan kegiatan:
Tindakan Keperawatan 1. Merapikan tempat tidur
Sp1 2. Menyapu
1. Mengidentifikasi kemampuan dan 3. Mengepel
aspek positif yang dimiliki pasien 4. Merapikan rumah
2. Membantu pasien menilai - pasien dapat memilih kegiatan 1
kemampuan pasien yang masih yang akan dilatih sesuai dengan
dapat digunakan kemampuan yaitu merapikan
3. Membantu pasien memilih kegiatan tempat tidur
yang akan dilatih sesuai dengan - pasien memberikan respon positif
kemampuan pasien saat diminta memasukkan dalam
4. Melatih pasien sesuai kemampuan jadwal kegiatan harian
yang dipilih
5. Memberikan pujian yang wajar A : Harga diri rendah
terhadap keberhasilan pasien
6. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
P:
RTL - Latihan kegiatan sesuai kemampuan
Sp 2 : yang dipilih 1 2x/hari
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian - Lanjutkan ke SP II( kegiatan 2)
pasien
2. Melatih kemampuan kedua
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
Selasa, Data S : Klien mengatakan Senang
Juni 2022. - Afek datar
19.30 - Klien tidak murung O : afek datar
Wib - Berbicara ketika ditanya - Pasien menuliskan kegiatan 1
- Nada bicara masih pelan (merapikan tempat tidur) kedalam
jadwal kegiatan harian pasien
Diagnosa keperawatan - pasien dapat memilih kegiatan 2
Harga diri rendah yang akan dilatih sesuai dengan
kemampuan yaitu menyapu
Tindakan keperawatan - pasien memberikan respon positif
Sp 2 : saat diminta memasukkan dalam
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian jadwal kegiatan harian
pasien
2. Melatih kemampuan kedua A : harga diri rendah berkurang
3. Menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian
P : intervensi di lanjutkan
- Latihan kegiatan sesuai
RTL :
kemampuan yang dipilih 1 2x/hari
Sp 2 :
- Latihan kegiatan sesuai kemampuan
4. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1
dan 2 yang dipilih 2 3x/ hari.
5. Melatih kemampuan ketiga - Lanjutkan ke SP II (kemampuan
6. Menganjurkan pasien memasukkan ketiga)
dalam jadwal kegiatan harian
Rabu , Data S : Klien mengatakan Senang
Juni 2022. - Afek datar
19.30 - Klien tidak murung O : afek datar
WIB - Berbicara ketika ditanya - Pasien menuliskan kegiatan 1 dan
- Nada bicara masih pelan 2 (merapikan tempat tidur dan
menyapu) kedalam jadwal
Diagnosa keperawatan kegiatan harian pasien
Harga diri rendah - pasien dapat memilih kegiatan 3
yang akan dilatih sesuai dengan
Tindakan keperawatan kemampuan yaitu mengepel
Sp 2 : - pasien memberikan respon positif
7. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian saat diminta memasukkan dalam
pasien jadwal kegiatan harian
8. Melatih kemampuan kedua
9. Menganjurkan pasien memasukkan A : harga diri rendah berkurang
dalam jadwal kegiatan harian
P : intervensi di lanjutkan
RTL :
- Latihan kegiatan sesuai
Sp 2 :
kemampuan yang dipilih 1 2x/hari
10. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian 1, 2
dan 3 - Latihan kegiatan sesuai kemampuan
11. Melatih kemampuan keempat yang dipilih 2 3x/ hari.
12. Menganjurkan pasien memasukkan - Latihan kegiatan sesuai kemampuan
dalam jadwal kegiatan harian yang dipilih 3 3x/ hari.
- Lanjutkan ke SP II (kemampuan
keempat)
Selasa, Data S : Klien mengatakan Senang
Juni 2022. - Afek datar
11.30 - Klien tidak murung O : afek datar
WIB - Berbicara ketika ditanya - Pasien menuliskan kegiatan 1 dan
- Nada bicara masih pelan 2, dan 3 (merapikan tempat tidur
dan menyapu dan mengepel)
Diagnosa keperawatan kedalam jadwal kegiatan harian
Harga diri rendah pasien
- pasien dapat memilih kegiatan 4
Tindakan keperawatan yang akan dilatih sesuai dengan
Sp 2 : kemampuan yaitu merapikan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian rumah
pasien - pasien memberikan respon positif
2. Melatih kemampuan kedua saat diminta memasukkan dalam
3. Menganjurkan pasien memasukkan jadwal kegiatan harian
dalam jadwal kegiatan harian
A : harga diri rendah berkurang
RTL :
Sp 2 :
P : intervensi di lanjutkan
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian(1,2,
3, dan 4 ) - Latihan kegiatan sesuai
2. Menganjurkan memasukkan dalam kemampuan yang dipilih 1 2x/hari
jadwal kegiatan harian - Latihan kegiatan sesuai kemampuan
yang dipilih 2 3x/ hari.
- Latihan kegiatan sesuai kemampuan
yang dipilih 3 2x/ hari
- Latihan kegiatan sesuai
kemampuan yang dipilih 4 2x/hari
- Lanjutkan ke SP II
Evaluasi (kemampuan
1 s/d 4 )