PENGKAJIAN KPERAWATAN

1. Biodata :
Pasien
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Status Pernikahan :
Alamat :

2. Keluhan Utama

3. Riwayat Penyakit :
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Genogram :

4. Pemerikasaan Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

Pemerikasaan Biologis (Fisik Persistem)
a. Sistem pernafasan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pernafasan
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system pernafasan
b. Sistem kardiovaskuler dan hematology
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system kardiovaskuler
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system kardiovaskuler
c. Sistem pencernaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system pencernaan
  Diagnose keperawatan yang muncul pada system pencernaan
d. Sistem penginderaan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system penginderaan
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system penginderaan
e. Sistem perkemihan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system perkemihan
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system perkemihan
f. Sistem endokrin
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system endokrin
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system endokrin
g. Sistem integument
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system integumen
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system integumen
h. Sistem persyarafan
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system persyarafan
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system persyarafan
i. Sistem musculoskeletal
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system muskuloskletal
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system muskuloskletal
j. Sistem imunitas
 Kaji dan uraikan data-data yang ditemukan pada system imunitas
 Diagnose keperawatan yang muncul pada system imunitas
Pemerikasaan Psiko, Sosio, Spiritual
a. Hubungan factor psikologis terhadap penyakit klien
Kaji hubungan factor-faktor psikologis klien terhadap penyakit yang diderita
b. Hubungan factor social terhadap penyakit klien
Kaji hubungan factor-faktor sosial seperti gaya hidup, kebiasan klien dll
terhadap penyakit yang diderita
c. Hubungan factor spiritual terhadap penyakit klien
Kaji hubungan factor-faktor spiritual klien terhadap penyakit yang diderita
5. Pemerikasaan penunjang (bila ada)
Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Intepretasi

ANALISA DATA
TGL/JAM DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1…….

2……
 RENCANA TINDAKAN

No. Diagnosa Tujuan dan Intervensi (NIC) Rasional Nama/TTD

Keperawatan Kriteria Hasil
(NOC)
O:

N:

E:

C:
 IMPLEMENTASI

No Tgl/Jam No. Diagnosa Implementasi Evaluasi Nama/TTD