LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Gangguan Rasa Nyaman (Nyeri)

1. Pengertian
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa .
Nyeri adalah suatau perasaan yang tidak menyenangkan dan disebabkan
oleh stimulus spesifik seperti mekanik, biologis, kimia atau elektrik pada
ujung – ujung syaraf serta dapat diserah terimakan kepada orang lain.
Nyeri adalah suatu sensori yang tidak menyenagkan dari suatu
pengalaman emosional disertai kerusakan jaringan secara aktual maupun
potensial atau kerusakan jaringan secara menyeluruh.

2. Etiologi
a. Agens cedera biologis (Infeksi, iskemia, neoplasma)
b. Agens cedera fisik apses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat
berat, bedah, trauma, olahraga berlebihan)
c. Agens cedera kimiawi (luka bakar)

3. Patofisiologi
Stimulus penghasil nyeri mengirimkan impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medula spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya samapai didalam massa berwarna abu
– abu di medula spinalis. Terdapat pesan nyeri dapat berinteraksi dengan
inhibitor, mencegah stimulus nyeri sehingga tidak mencapai otak atau
ditransmisi tanpa hambatan kekorteks cerebral. Sekali stimulus nyeri
mencapai korteks cerebral, maka otak menginterprestasikan kualitas nyeri
dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan yang lalu
serta asosoasi kebudayaan dalam upaya mempersepsikan nyeri. Semua
kerusakan seluler disebabkan oleh stimulus mekanik, kimiawi atau stimulus
listrik menyebabkan pelepasan substansi yang mengahasilkan nyeri.
 Biologis, Fisik, zat kimia

Luka

Kerusakan reseptor

NYERI

4. Manifestasi klinik
a. Perubahan selera makan
b. Perubahan tekanan darah
c. Perubahan frekuensi jantung, pernapasan.
d. Diaforesis (keringatan)
e. Perilaku distraksi (berjalan mondar-mandir, mencari orang lain atau
aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
f. Mengekspresikan perilaku (gelisah, merengek, menangis, waspada,
mendesah)
g. Sikap melindungi area nyeri
h. Perubahan posisi untuk menghindari
i. Gangguan tidur
j. Perubahan pola tidur

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
c. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
d. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang
pecah di otak

6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

a. Penatalaksanaan medis
1) Pemberian analgesic
 Analgesik akan lebih efektif diberikan sebelum pasien
merasakan nyeri yang berat dibandingkan setelah mengeluh nyeri.
2) Plasebo
Plasebo merupakan obat yang tidak mengandung komponen
obat analgesik seperti gula, larutan garam/ normal saline, atau air.
Terapi ini dapat menurunkan rasa nyeri, hal ini karena faktor persepsi
kepercayaan pasien.
b. Penatalaksanaan keperawatan
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Kaji adanya infeksi atau peradangan nyeri
3) Distraksi (mengalihkan perhatian terhadap nyeri, efektif untuk nyeri
ringan sampai sedang)
4) Kompres hangat
5) Mengajarkan teknik relaksasi

B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Biodata
a. Identitas ( nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, status
perkawinan, alamat)
b. Identitas penanggung jawab ( nama, jenis kelamin, umur,
pendidikan,pekerjaan, alat dan hubungan dengan klien)
Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama (keluhan yang paing dirasakan pada saat di
pengkajian)
b. Riwayat kesehatan ( keluhan utama, riwayat peyakit dahulu, riwayat
penyakit keluarga)
Pengkajian Riwayat Nyeri
a. Sifat nyeri ; ( P, Q, R, S, T )
1) P : provocating (pemacu) dan paliative yaitu faktor yang
meningkatkan atau mengurangi nyeri
2) Q : Quality dan Quantity
a) Supervisial : tajam, menusuk, membakar
b) Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus
c) Visceral : tajam, tumpul, nyeri terus, kejang
3) R : region atau radiation (area atau daerah) : penjalaran
4) S : severty atau keganasan : intensitas nyeri (skala nyeri)
 5) T : time (waktu serangan, lamanya, kekerapan muncul)
b. Lokasi
c. Intensitas
d. Kualitas dan karakteristik
e. Waktu terjadinya dan interval
f. Respon nyeri

2. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan

3. Perencanaan keperawatan
Nyeri akut

Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian
rupa (International Association for the study of Pain): awitan yang tiba-tiba atau lambat dan
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung <6 bulan.="" span="">

Batasan Karakteristik :
o Perubahan selera makan
o Perubahan tekanan darah
o Perubahan frekwensi jantung
o Perubahan frekwensi pernapasan
o Laporan isyarat
o Diaforesis
o Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis)
o Sikap melindungi area nyeri
o Indikasi nyeri yang dapat diamati
o Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
o Sikap tubuh melindungi
o Dilatasi pupil
o Melaporkan nyeri secara verbal
o Gangguan tidur

Faktor Yang Berhubungan :

o Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
 Pain Level,
 Pain control
 Comfort level

Kriteria Hasil :
o Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
o Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
o Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
o Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

Intervensi Keperawatan :
NIC
Pain Management
o Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
o Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
o Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
o Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
o Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
o Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa
Iampau
o Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
o Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
o Kurangi faktor presipitasi nyeri
o Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
o Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
o Ajarkan tentang teknik non farmakologi
o Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
o Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
o Tingkatkan istirahat
o Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
o Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
o Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
o Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
o Cek riwayat alergi
o Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari
satu
o Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
o Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
o Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
o Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
o Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
o Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
Hambatan mobilitas fisik

Definisi : Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih
ekstremitas secara mandiri dan terarah.

Batasan Karakteristik :
o Penurunan waktu reaksi
o Kesulitan membolak-balik posisi
o Dispnea setelah beraktivitas
o Perubahan cara berjalan
o Gerakan bergetar
o Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik halus
o Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar
o Keterbatasan rentang pergerakan sendi
o Tremor akibat pergerakan
o Ketidakstabilan postur
o Pergerakan lambat
o Pergerakan tidak terkoordinasi
Faktor Yang Berhubungan :
o Intoleransi aktivitas
o Perubahan metabolisme selular
o Ansietas
o Indeks masa tubuh diatas perentil ke 75 sesuai usia
o Gangguan kognitif
o Konstraktur
o Kepercayaan budaya tentang aktivitas sesuai usia
o Fisik tidak bugar
o Penurunan ketahanan tubuh
o Penurunan kendali otot
o Penurunan massa otot
o Malnutrisi
o Gangguan muskuloskeletal
o Gangguan neuromuskular, Nyeri
o Agens obat
o Penurunan kekuatan otot
o Kurang pengetahuan tentang aktvitas fisik
o Keadaan mood depresif
o Keterlambatan perkembangan
o Ketidaknyamanan
o Disuse, Kaku sendi
o Kurang dukungan Iingkungan (mis, fisik atau sosiaI)
o Keterbatasan ketahanan kardiovaskular
o Kerusakan integritas struktur tulang
o Program pembatasan gerak
o Keengganan memulai pergerakan
o Gaya hidup monoton
o Gangguan sensori perseptual

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
 Joint Movement : Active
 Mobility level
 Self care : ADLs
  Transfer performance

Kriteria Hasil:
o Klien meningkat dalam aktivitas fisik
o Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
o Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
o Memperagakan penggunaan alat
o Bantu untuk mobilisasi (walker)

Intervensi Keperawatan :
NIC
Exercise therapy : ambulation
o Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
o Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
o Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
o Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
o Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
o Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
o Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien.
o Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
o · Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan.

Gangguan pola tidur

Definisi : Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal

Batasan Karakteristik :
o Perubahan pola tidur normal
o Penurunan kemampuan berfungsi
o Ketidakpuasan tidur
o Menyatakan sering terjaga
o Meyatakan tidak mengalami kesulitan tidur
o Menyatakan tidak merasa cukup istirahat
Faktor Yang Berhubungan
o Kelembaban lingkungan sekitar
o Suhu lingkungan sekitar
o Tanggung jawab memberi asuhan
o Perubahan pejanan terhadap cahaya gelap
o Gangguan(mis.,untuk tujuan terapeutik, pemantauan, pemeriksaan laboratorium)
o Kurang kontrol tidur
o Kurang privasi, Pencahayaan
o Bising, Bau gas
o Restrain fisik, Teman tidur
o Tidak familier dengan prabot tidur

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
 Anxiety reduction
 Comfort level
 Pain level
 Rest : Extent and Pattern
 Sleep : Extent an Pattern
Kriteria Hasil :
 o Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
o Pola tidur, kualitas dalam batas normal
o Perasaan segar sesudah tidur atau istirahat
o Mampu mengidentifikasikan hal-hal yang meningkatkan tidur

Intervensi Keperawatan :
NIC
Sleep Enhancement
o Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
o Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
o Fasilitas untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur (membaca)
o Ciptakan lingkungan yang nyaman
o Kolaborasikan pemberian obat tidur
o Diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur pasien
o Instruksikan untuk memonitor tidur pasien
o Monitor waktu makan dan minum dengan waktu tidur
o Monitor/catat kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam