ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN NSTEMI

DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH SUKOHARJO

Tanggal MRS : 9/10/2018 Jam : 14:30 wib

Tanggal Pengkajian : 9/10/2018 Jam : 15: 00 wib

Metode Pengkajian : Observasi dan Wawancara

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. T
b. Umur : 69 tahun
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : IRT
f. Alamat : Sukoharjo
g. Diagnosa medis : NSTEMI
h. No. Registrasi : 04xxx
i. Dokter : dr. Ardiyasih

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama :Tn. A
b. Umur : 39 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Sukoharjo
f. Hubungan dengan klien : Saudara

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan utama
Nyeri dada
2. Riwayat penyakit sekarang
Sebelum masuk ke rumah sakit, klien mengatakan nyeri
P : nyeri saat beraktifitas
Q : nyeri seperti ditekan
R : DI dada sebelah kiri tembus ke punggung,
S:5
T : Terus menerus ± 5 menit
pasien juga mengeluh sesak.
a. Lama keluhan : ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit,
b. Timbul keluhan : setelah makan
c. Faktor pencetus : kecapekan
d. Faktor yang memperberat : beraktifitas / berbicara
e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi dan respon pasien terhadap tindakan
: istirahat, mencari pelayanan medis
terdekat / ke rumah sakit
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-kanak : demam, batuk, pilek
2) Kecelakaan : tidak pernah
3) Pernah dirawat : klien mengatakan pernah dirawat di rs ± 6 bulan
Yang lalu dengan diagnosa medis Hipertensi dan
Diabetes Mellitus
4) Operasi : klien mengatakan tidak pernah dilakukan operasi
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi
Klien mengatakan saat kecil, imunisasinya lengkap.
d. Kebiasaan
Sholat dan mengaji
 4. Riwayat kesehatan keluarga
a. Genogram

b. Keterangan

: meninggal

: laki-laki
: perempuan

: tinggal serumah

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Klien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan rapi.

C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Breathing
Tidak terdapat gangguan pada jalan napas, lidah klien tidak jatuh, tidak ada
benda asing pada jalan napas. Tidak terdapat edema mulut, laring, faring,
disfagia, tidak terdapat suara tambahan pada napas.
Terdapat gangguan pada pola napas, frekuensi pernapasan 26 x/m, pernapasan
cepat, pola napas tidak efektif, tidak terdapat suara nafas tambahan, klien tidak
menggunakan otot bantu nafas ataupun cuping hidung, saturasi oksigen 95%
menggunakan nasal kanul 3 lpm.
 2. Blood
Heart rate 78 x/m, tekanan darah 141/91 mmHg, nadi kuat, capillary refill time
3 detik, akral dingin, suhu 36,3 0 C, warna kulit pucat, kulit lembab dan elastis.
Tidak terdapat perdarahan ekternal.
3. Brain
GCS : 15 / composmentis E4 V6 M5. Ukuran pupil 3mm, reaksi pupil positif.
4. Bladder
Saat pengkajian klien belum BAK, klien tidak menggunakan kateter urine.
Klien menggunakan pampers.
5. Bowel
Saat pengkajian klien belum BAB, klien tidak menggunakan alat bantu BAB.
6. Bone
Fungsi muskuloskeletal klien tidak terganggu.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan/penampilan umum
a) Kesadaran : composmentis
b) Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah : 141/91 mmHg
2) Nadi
Frekuensi : 78 x/m
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
3) Respirasi
Frekuensi : 26x/m
Irama : teratur
4) Suhu : 36,30
5) SpO2 : 97% menggunakan nasal kanul 3 lpm
2. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochephal
b) Kulit kepala : bersih
c) Rambut : panjang, beruban
d) Muka : oval
 1) Mata
Palpebra : tidak oedema
Konjugtiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
Pupil : isokor
Diameter ka/ki : 3/3 mm
Reflek terhadap cahaya : +
Penggunaan alat bantu : tidak
2) Hidung : simetris, tidak terdapat polip, terpasang nasal kanul 3 lpm
3) Mulut : mukosa mulut lembab, simetris
4) Gigi : terdapat caries gigi
5) Telinga : simetris, terdapat sedikit serumen
3. Leher
Tidak ada deviasi trakea, nilai JVP normal, tidak terpasang trakeostomi.
4. Dada
a. Paru-paru
Inseksi : dada simetris,pernapasna normal
Palpasi : tutil fremitus teraba
Perkusi : sonor
Auskultasi : vaskuler
b. Jantung
Inspeksi : dada simetris, istus cordis normal, tidak ada jejas.
Palpasi : pulmonalis, aorta, trikuspidalis dan mitral teraba
Palpasi : redup
Auskultasi : redup
5. Abdomen
a) Inspeksi : perut simetris, tidak terdapat jejas
b) Auskultasi : terdengar bising usus 20 x/m
c) Perkusii : kuadran 1 pekak, lambung dan usus timpani
d) Palpasi : idak ada nyeri tekan
6. Genetalia
Bersih.
7. Rektum
Bersih, tidak terdapat hemoroid
8. Ekstremitas
a) Atas
Kekuatan otot ka/ki :5
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : 3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
b) Bawah
Kekuatan otot ka/ki :5
ROM ka/ki : aktif
Capillary refill time ka/ki : 3 detik
Perubahan bentuk tulang : tidak
Perabaan akral : dingin
9. Balance cairan
A : TB: 150 cm, BB : 55 kg
B : Hb : 12,3 g/dl Ht : 39%
C : pasien tampak berbaring dibed
D : diit yang diperoleh nasi lunak
Intake Output Analisa
a. Minuman - 50 a. Urine - cc Intake : 700 cc
cc b. Feses - cc Output : 825 cc
b. Makanan – 150 c. Muntah - cc
cc d. IWL 825 cc
c. Cairan IV 500 cc
Total 700 cc Total 825 cc Balance :
- 125 cc
E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Tgl/ jam Jenis Hasil Satuan Nilai normal Keterangan
pemeriksaan hasil

9/10/2018 Hematologi
13:55 wib Hemoglobin 12,3 g/dl 12,0-16,0
Leukosit 9,2 10 3sel 5,0-10,0
Eritrosit 4,80 10 6sel 4,5-5,5
Trombosit 152 10 3sel 150-450
Hematokrit 39 % 40-48
Mcv 81 fL 80-99
Mch 26 Pg 26-32
Mchc 32 g/dl 32-36
Lym% 14 % 20,0-70,0
Mid% 10 % 1,0-15,0
Neut% 76 % 17,0-68,0
Kimia darah
Ureum 54 mg/dL <71
Creatin 1.75 mg/dL 0,60-1,20 H
Gds 220 mg/dL <150 H

Hasil EKG
Tgl/ jam Hasil Interpretasi
09/10/2010 Sinus rhythm - Interpretation made
without knowing
patient gander/age
leftward axis
- Inferior infarct – age
undetermined . lateral
ST-T abnormally
may be due to
myocardial ischemia
 10/10/2018 Sinus rhythm - Interpretation made
06:32 without knowing
patient gander/age
prologed QT

F. TERAPI

Tgl/jam Jenis terapi Dosisi Golongan dan Fungsi dan

kandungan farmakodinamik
9-11 Cairan iv
Oktober 1. RL 30 tpm Kristaloid Pengganti cairan dalam tubuh
2018 2. Ondancentrone 14 mg Antiemetik Mencegah mual dan muntah
3. Ranitidin 50 mg Histamine Mengobati dan mencegah
produksi asam lambung
4. Arixtra 2,5 mg antitrombolitik Perawatan pembekuan darah
5. Antrain 2 ml Analgesic, Mengobati nyeri dan demam
antipiretik
6. Omeprazole I gram Proton Menurunkan asam lambung
7. Vascon 0,03 mcg norepinephrin Obat hipotensi akut dan
gangguan jantung
Obat oral
1. Aspilet 1x1 NSAID Menghambat agregasi trombosit
2. CPG 1x1 Antiplatelet Mencegah trombosit menempel /
menggumpal
3. ISDN 3x1 Nitrat Mencegah angina pada penderita
penyakit jantung
4. Clobazam 0,5 – 0 - Antikonvulsan Mengatasi kejang dan epilepsi
1
II. ANALISA DATA
Nama : Ny. T No. CM : 04xxx
Umur : 69 tahun diagnosa medis : NSTEMI

Hari/ tgl/ jam Data fokus Problem Etiologi

Selasa, 9/10/2018 Ds : Ketidakefektifan Keletihan otot
15:00 1. Klien pola napas pernapasan
mengatakan
sesak
Do :
1. Klien
tampak
sesak
2. Klien
tampak
menggunak
an nasal
kanul 3 lpm
3. TTV :
- Td : 141/91
mmHg
- N : 78 x/m
- R :26 x/m
- S : 36,3
- SpO2 : 95
%
15:10 Ds : Nyeri akut Agen cidera
1. Klien biologis
mengatakan
nyeri
- P : nyeri
saat
beraktifitas
 - Q : nyeri
seperti
ditekan
- R : DI dada
sebelah kiri
tembus ke
punggung,
- S:5
- T :
Terus
menerus ± 5
menit

Do :
1. Klien
tampak
nyeri
2. Klien
tampak
melindungi
area nyeri /
dada
3. Klien
tampak
meringis
menahan
nyeri
4. TTV :
- Td : 141/91
mmHg
- N : 78 x/m
- R :26 x/m
- S : 36,3
 4. SpO2 : 95
%
15:20 Ds : Penurunan curah Perubahan
1. Klien jantung frekuensi jantung
mengatakan
nyeri dada
2. Klien
mengatakan
sesak

Do :
1. Klien
tampak
sesak klien
tampak
batuk
2. Terdapat
gangguan
pada hasil
EKG :
Sinus
Rhyhtm
3. Kulit klien
tampak
pucat
5. TTV :
- Td : 141/91
mmHg
- N : 78 x/m
- R :26 x/m
- S : 36,3
4. SpO2 : 95
%
 Prioritas diagnosa keperawatan :
1. Ketidakefektifan pola napas bd keletihan otot pernapasan
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung
3. Nyeri akut b.d agen cidera biologis

III. RENCANA/INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Ny. T No. CM : 04xxx
Umur : 69 tahun diagnosa medis : NSTEMI
No. Dx Tujuan dan kriteria hasil Intervensi TTD
1. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ku dan vs
keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor pernapasan
diharapkan tidak terjadi 3. Berikan posisi nyaman
ketidakefektifan pola napas dan terapi oksigen sesuai
Dengan kriteria hasil : anjuran dokter
Mekanik dewasa (2301) 4. Kolaborasi dengan
- Kesulita bernapas sendiri dari dokter dalam pemberian
skala 2 besar ke skala 5 tidak terapi obat
ada
- Gangguang pernapasan dari
skala 2 besar ke skala 5 tidak
ada
- Kegelisahan dari skala 2 besar
ke skala 5 tidak ada
- Saturasi O2 dari skala 2 besar
ke skala 5 tidak ada

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor ku dan vs

keperawatan selama 3x24 jam 2. Monitor gaangguan pada
diharapkan tidka terjadi pernapasn
penurunan curah jantung 3. Beri tahu klien dan
Dengan kriteria hasil : keluarga untuk
Ketidakefektifan pola jantung mengurangi aktifitas
 (0400) 4. Lakukan pemeriksaan
- Tekanan darah dari skala 2 EKG rutin
besar ke skala 5 tidak ada 5. Kolaborasi dengan
- Sesak dari skala 2 besar ke dokter dalam pemberian
skala 5 tidak ada terapi obat
- Pucat dari skala 2 besar ke skala
5 tidak ada
Status sirkulasi (0401)
- Spo2 dari skala 2 besar ke skala
5 tidak ada
- Rekam jantung dari skala 2
besar ke skala 5 tidak ada

3. Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji nyeri secara

keperawatan selama 3x24 jam komperhensif
diharapkan nyeri berkurang dari 2. Beri posisi nyaman dan
skala nyeri 8 menjadi skala nyeri teknik
3 3. Beri tahu kepada klien
Dengan kriteria hasil : dan keluarga untuk
Kontrol nyeri (1605) mengurangi aktifitas
- Mengenali kapan nyeri terjadi 4. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
Tingkat nyeri (2102)
terapi obat
- Nyeri yang dilaporkan menjadi
ringan

IV. TINDAKAN / IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. T No. CM : 04xxx
Umur : 69 tahun diagnosa medis : NSTEMI

Hari/ tgl/ jam No. Dx implementasi Respon klien TTD

Selasa 2 Melakukan S : klien menyetujui
9/10/2018 perekaman O : sinus rhyhtm
13:28 EKG
14:55 1,3 Memberikan S : klien mengatakan nyaman
posisi nyaman O : klien tampak nyaman
kepada klien
15 : 57 1 Memonitor S : klien mengatakan masih
gangguan sesak
pernapasan O : klien tampak sesak
14:58 1 Memberikan S : klien mengatakan nyaman
terapi O2 O : klien tampak nyaman
nasal kanul 2
lpm
15 :00 1,2,3 Mengkaji ku S : klien menyetujui
dan vs O : Ku : Sedang
TTV :
TD : 125/85 mmHg
N : 73 x/m
R : 29 x/m
SpO2 : 97 %
15:05 mengkaji nyeri 3 S : klien mengatakan nyeri
secara - P : nyeri saat
komperhensif beraktifitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : DI dada sebelah kiri
tembus ke punggung,
- S:5
- T : Terus menerus
± 5 menit
O : Klien meringis menahan
nyeri

15 : 10 Berkolaborasi 1,2,3 S : klien mengatakan setuju

 dengan dokter O : obat berhasil dimasukkan
dalam pemberian
terapi obat
(Ranitidin,
ondancentrone,
arixtra, antrain,
omeprazole,
aspilet, CPG,
ISDN, Clobazam)

Hari/ tgl/ jam No. Dx implementasi Respon klien TTD

Rabu 2 Melakukan S : klien menyetujui
10/10/2018 perekaman O : sinus rhyhtm
06:32 EKG
14:55 1,3 Memberikan S : klien mengatakan nyaman
posisi nyaman O : klien tampak nyaman
kepada klien
15 : 57 1 Memonitor S : klien mengatakan tidak
gangguan sesak
pernapasan O : klien tampak tidak sesak
14:58 1 Memberikan S : klien mengatakan nyaman
terapi O2 O : klien tampak nyaman
nasal kanul 2
lpm
15 :00 1,2,3 Mengkaji ku S : klien menyetujui
dan vs O : Ku : Sedang
TTV :
TD : 106/64 mmHg
N : 84 x/m
R : 20 x/m
SpO2 : 98 %
15:05 mengkaji nyeri 3 S : klien mengatakan nyeri
secara berkurang
komperhensif - P : nyeri saat
beraktifitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : DI dada sebelah kiri
tembus ke punggung,
- S:4
- T : hilang timbul

O : Klien tampak sedikit

meringis menahan nyeri

15 : 10 Berkolaborasi 1,2,3 S : klien mengatakan setuju

dengan dokter O : obat berhasil dimasukkan
dalam pemberian
terapi obat
(Ranitidin,
ondancentrone,
arixtra, antrain,
omeprazole,
aspilet, CPG,
ISDN, Clobazam)

Hari/ tgl/ jam No. Dx implementasi Respon klien TTD

Kamis 2 Melakukan S : klien menyetujui
11/10/2018 perekaman O : sinus rhyhtm
06:32 EKG
14:55 1,3 Memberikan S : klien mengatakan nyaman
posisi nyaman O : klien tampak nyaman
kepada klien
15 : 57 1 Memonitor S : klien mengatakan tidak
 gangguan sesak
pernapasan O : klien tampak tidak sesak
14:58 1 Memberikan S : klien mengatakan nyaman
terapi O2 O : klien tampak nyaman
nasal kanul 2
lpm
15 :00 1,2,3 Mengkaji ku S : klien menyetujui
dan vs O : Ku : Baik
TTV :
TD : 118/72 mmHg
N : 58 x/m
R : 23 x/m
SpO2 : 98 %
15:05 mengkaji nyeri 3 S : klien mengatakan tidak
secara nyeri
komperhensif - P : nyeri saat
beraktifitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : Di dada sebelah kiri
tembus ke punggung,
- S:2
- T : hilang timbul

O : Klien tidak tampak meringis

menahan nyeri

15 : 10 Berkolaborasi 1,2,3 S : klien mengatakan setuju

dengan dokter O : obat berhasil dimasukkan
dalam pemberian
terapi obat
(Ranitidin,
ondancentrone,
 arixtra, antrain,
omeprazole,
aspilet, CPG,
ISDN, Clobazam)

V. CATATAN PERKEMBANGAN / EVALUASI

Nama : Ny. T No. CM : 04xxx
Umur : 69 tahun diagnosa medis : NSTEMI
Hari/ tgl/ No.Dx Evaluasi Ttd
jam
Selasa 1. S:
9/10/2018 1. Klien mengatakan sesak berkurang
20:30
O:
1. Klien masih tampak sesak
2. Klien tampak menggunakan nasal
kanul 3 lpm
3. TTV :
- TD : 125/85 mmHg
- N : 73 x/m
- R : 29 x/m
- SpO2 : 97 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
2. S:
1. Klien mengatakan nyeri dada
2. Klien mengatakan masih sesak
O:
1. Klien masih tampak sesak
2. klien tampak batuk
3. Terdapat gangguan pada hasil
 EKG : Sinus Rhyhtm
4. Kulit klien tampak pucat
5. TTV :
- TD : 125/85 mmHg
- N : 73 x/m
- R : 29 x/m
- SpO2 : 97 %
A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

3. . S:
1. Klien mengatakan nyeri
- P : nyeri saat beraktifitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : DI dada sebelah kiri tembus
ke punggung,
- S:5
- T : Terus menerus ± 5 menit

O:
1. Klien masih tampak nyeri
2. Klien masih tampak melindungi
area nyeri / dada
3. Klien masih tampak meringis
menahan nyeri
4. TTV :
- TD : 125/85 mmHg
- N : 73 x/m
- R : 29 x/m
- SpO2 : 97 %

A : Masalah teratasi sebagian

 P : Lanjutkan intervensi

Hari/ tgl/ No.Dx Evaluasi Ttd

jam
Rabu 1 S:
10/10/2018 1. Klien mengatakan tidak sesak
20:30
O:
1. Klien tampak tidak sesak
2. Klien tampak menggunakan nasal
kanul 3 lpm
3. TTV :
- TD : 106/64 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 20 x/m
- SpO2 : 98 %
A : Masalah teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3. S:
1. Klien mengatakan nyeri dada
berkurang
2. Klien mengatakan tidak sesak
O:
1. Klien tidak tampak sesak
2. klien tidak tampak batuk
3. Terdapat gangguan pada hasil EKG :
Sinus Rhyhtm
4. Kulit klien tampak tidak pucat
5. TTV :
 - TD : 106/64 mmHg
- N : 84 x/m
- R : 20 x/m
- SpO2 : 98 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
6. . S:
1. Klien mengatakan nyeri berkurang
- P : nyeri saat beraktifitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : DI dada sebelah kiri tembus
ke punggung,
- S:4
- T : hilang timbul

O:
1. Klien masih tampak nyeri
2. Klien tidak tampak melindungi area
nyeri / dada
3. Klien tidak tampak meringis menahan
nyeri
4. TTV :
- TD : 125/85 mmHg
- N : 73 x/m
- R : 29 x/m
- SpO2 : 97 %

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
 Hari/ tgl/ No.Dx Evaluasi Ttd
jam
Kamis 1. S:
11/10/2018 1. Klien mengatakan tidak sesak
20:30
O:
1. Klien tampak tidak sesak
2. Klien tampak menggunakan nasal
kanul 3 lpm
3. TTV :
- TD : 118/72 mmHg
- N : 58 x/m
- R : 23 x/m
- SpO2 : 98 %

A : Masalah teratasi

P : intervensi dihentikan, pasien dipindah ke

bangsal
2. S:
1. Klien mengatakan tidak nyeri dada
2. Klien mengatakan tidak sesak
O:
1. Klien tidak tampak sesak
2. klien tidak tampak batuk
3. Terdapat gangguan pada hasil EKG :
Sinus Rhyhtm
4. Kulit klien tampak tidak pucat
5. TTV :
- TD : 118/72 mmHg
- N : 58 x/m
 - R : 23 x/m
- SpO2 : 98 %

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan, pasien dipindah ke

bangsal
3. . S:
1. Klien mengatakan tidak nyeri
- P : nyeri saat beraktifitas
- Q : nyeri seperti ditekan
- R : DI dada sebelah kiri tembus ke
punggung,
- S:2
- T : hilang timbul

O:
1. Klien tidak tampak nyeri
2. Klien tidak tampak melindungi area
nyeri / dada
3. Klien tidak tampak meringis menahan
nyeri
4. TTV :
- TD : 118/72 mmHg
- N : 58 x/m
- R : 23 x/m
- SpO2 : 98 %

A : Masalah teratasi

P : Intervensi dihentikan, klien pindah ke

bangsal.