Nama : Mimin Hultania Septiana

Nim : 043styc19
Kelas : A1
Prodi : S1 Keperawatan

KASUS
Tn. S berumur 50 tahun dengan diagnosa medis Gagal Jantung dan sudah
dirawat di RS selama 1 minggu. Klien belum pernah di rawat di RS. Dari
hasil pengkajian klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri menjalar sampai
punggung skala nyeri 7 sejak 3 hari yang lalu. Klien merasa sangat cemas
terhadap kondisinya sekarang karena penyakit yang bertambah parah dan
kondisinya semakin lemah. Klien mengatakan ada anggota keluarganya yang
menderita penyakit keturunan yaitu hipertensi.

A. Pengkajain

1. Biodata
a. Identitas klien
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 50 tahun
3) Jenis kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
6) Kawin/Belum : kawin
7) Pendidikan : Tamat SMK
8) Pekerjaan : Buruh
9) Alamat : Pagutan mataram
b. Identitas penanggung jawab
1) Nama : Ny. T
2) Umur : 46 tahun
3) Jenis kelamin : Perempuan
4) Agama : Islam
5) Suku/Bangsa : Sasak/Indonesia
 6) Kawin/Belum : kawin
7) Pendidikan : SLTA
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Hubungan : Istri
2. Keluhan utama

Pasien mengeluh nyeri pada dada sebelah kiri.

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang dengan keluhan dada nyeri sebelah kiri menjalar punggung,
pusing, keringat dingin menyebabkan pasien dan keluarga khawatir
dengan kondisi pasien saat ini. Pasien sangat cemas dengan kondisinya
saat ini yang tak kunjung sembuh.
4. Riwayat kesehatan masa lalu
Pasien pernah menderita penyakit Hipertensi 1 tahun yang lalu dan belum
pernah di rawat di Rumah Sakit. Pasien tidak punya riwayat alergi
terhadap obat ataupun makanan dan pasien sudah diimunisasi lengkap.
5. Riwayat kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dari orang tua ada yang menderita penyakit hipertensi
yaitu dari Bapak. Pasien memiliki empat orang anak, satu laki-laki dan
tiga perempuan.

Genogram
 Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Laki -Laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

6. Riwayat psikososial
a. Bahasa yang digunakan
Pasien menggunakan bahasa indonesia dan Sasak
b. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya karena tidak kunjung
sembuh dan semakin parah
c. Konsep diri :
1)Body image
 Pasien menerima kondisinya saat ini dan bersyukur kepada Tuhan
karena telah diberi umur panjang.
2)Ideal diri
Pasien berkeinginan agar anak-anaknya menjadi orang yang sukses
dan memiliki pekerjaan yang mapan.
3)Harga diri
Pasien merasa dihargai dan dihormati oleh keluarganya.
4)Peran diri
Pasien berperan sebagai seorang Bapak
5)Personal identity
Pasien adalah seorang Laki-laki sekaligus Bapak yang memiliki 4
orang anak
c. Keadaan emosi
Keadaan emosi pasien labil, pasien kadang merasa cemas karena
kondisinya.
e. Perhatian terhadap orang lain / lawan bicara
Pasien merespon lawan bicaranya
f. Hubungan dengan keluarga
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, pasien selalu
menceritakan setiap kejadian kepada keluarganya
g. Hubungan dengan saudara
Hubungan pasien dengan saudara baik-baik saja
h. Kegemaran / hobby
Pasien memiliki hobi membaca koran
7. Pola kebiasaan sehari-hari

a. Nutrisi
1) Kebiasaan
a) Pola makan : Nasi, lauk, sayur-sayuran
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Nafsu makan : Baik
d) Makanan pantang : tinggi garam
e) Minuman dalam sehari : 8 gelas/hari
 2) Selama di rumah sakit
a) Pola makan : pemberian makanan
tambahan yang banyak mengandung kalium
b) Frekuensi makan : 3 x sehari
c) Makanan pantang : tinggi garam
d) Minuman dalam sehari : 5-6 gelas/hari
b. Eliminasi
1) Buang air kecil
Kebiasaan
a) Frekwensi                          : 5 – 6 x/hari
b) Warna                                : Kuning
c) Bau                                    : Pesing
Perubahan selama di Rumah sakit
a) Frekwensi  4-5 kali/hari, BAKsering dimalam hari
b) Karasteristik warna urine klien gelap bau khas
2) Buang air besar
Kebiasaan
a) Frekwensi : 1 x/sehari
b) Warna : Kuning
c) Konsistensi : Keras
Perubahan selama di RS
a) Frekwensi : 1 x dalam 3 hari
b) Konsistensi : Lembek.

c. Olah raga dan aktivitas

1) Klien tidak suka olah raga
2) Klien tidak mampu melakukan aktifitas dan merasa nyeri pada
bagian dada
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilisasi 
 ditempat tidur
Berpindah 
Ambulasi 

Keterangan
1 : mandiri
2 : dibantu sebagian
3 : dibantu orang lain
4 : dibantu orang lain dan alat
5 : ketergantungan total

d. Istirahat dan tidur

Kebiasaan :
1) Tidur malam jam 21.00 bangun jam 05.00
2) Tidur siang jam 14.00 bangun jam 15.00
3) Klien tidak mudah terbangun.
Perubahan selama di rumah sakit :
1) Tidur malam kadang-kadang jam 23.00 bangun jam 05.00
2) Klien sulit tidur karena cemas dan takut
e.   Personal hygiene
Kebiasaan :
1) Mandi 2 x sehari.
2) Menyikat gigi 2 x sehari
3) Mencuci rambut 2 x seminggu memakai shampoo
Selama di rumah sakit
1) mandi 2 kali sehari diseka ditempat tidur, ganti baju di bantu
keluarga/perawat

8. Pemeriksaan fisik

a. BB : 60Kg, TB : 175cm
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
 N : 105 x/menit
S : 37 0 C
P : 28 x/menit
d. Kepala
Inspeksi :
1) Kulit kepala                 : Nampak bersih
2) Warna rambut             : hitam sedikit beruban
3) Distribusi rambut        : Merata
Palpasi :
1) Tidak ada rasa nyeri tekan pada kepala
2) Tidak ada massa atau benjolan
3) Rambut mudah rontok
e. Muka
Inspeksi :
1) Muka nampak simetris kiri dan kanan
2) Tidak nampak benjolan pada dahi
3) Warna kulit sama sekitarnya
Palpasi :
1) Tida ada massa atau benjolan pada dahi.
2) Tidak ada nyeri tekan
f. Mata
Inspeksi :
1) Palpebra : Tidak nampak ada oedem
2) Sclera : Tidak icterus
3) Conjungtiva : merah muda
4) Pupil : Isokor
5) Bola mata : Dapat bergerak ke segala arah
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada bola mata
2) Tidak ada peningkatan tekanan intra okuler
g. Hidung
Inspeksi :
 1) Lubang hidung simetris kiri dan kanan
2) Tidak nampak adanya deviasi pada septum
3) Tidak ada peradangan atau lesi
4) Mukosa hidung tampak lembab
Palpasi :
1) Tidak ada rasa nyeri tekan pada sinus maxillaris, etmoidalis,
frontalis.
2) Tidak teraba adanya massa atau benjolan.
h. Telinga
Inspeksi :
1) Tidak ada pengeluaran cairan pada lubang telinga
2) Tidak tampak adanya serumen
3) Tidak ada peradangan atau lesi
4) Nampak simetris kiri dan kanan
5) Klien tidak memakai alat bantu pendengaran
Palpasi :
1) Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan pinna
2) Tidak ada nyeri tekan pada mastoid
i. Rongga mulut
Inspeksi :
1) Gusi     :
a) Berwarna merah
b) Tidak ada peradangan
2) Lidah   : nampak agak kotor
3) Bibir    : membran mukosa bibir kering, pucat
j. Leher
Inspeksi :
1) Tidak nampak adanya pembesaran pada kelenjar limfe
2) Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tyroid
3) Tidak tampak adanya bendungan pada vena jugularis
4) Tidak ada peradangan atau lesi.
Palpasi :
 1) Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar lymfe.
2) Tidak teraba adanya pembesaran pada kelenjar tyroid
3) Tidak teraba adanya bendungan pada vena jugularis
4) Tidak teraba adanya kelenjar atau massa.
k. Thoraks dan paru
Inspeksi :
1) Bentuk dada normal chest/simetris kiri dan kanan
2) Pergerakan dada mengikuti irama pernafasan
3) Irama pernafasan teratur
4) Frekuensi pernafasan 22 x/menit
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya massa atau benjolan
2) Ada nyeri tekan pada dada
Auskultasi
1) Bunyi pernafasan Sonor/timpani pda lapang kanan dan kiri
2) Tidak ada bunyi tambahan
l. Jantung
Inspeksi :
1) Konjungtiva tidak anemis, bibir dan kuku tidak ada sianosis.
Tidak nampak ictus cordis, tidak nampak dextro cordia
Perkusi:
1) Terjadi pembesaran jantung (ketika di perkusi bunyi dullnes ada
siantar ICS 2-7).
Auskultasi
1) Bunyi gallop tidak ditemukan, bunyi jantung murmur, bunyi S1
dan S2 melemah
m. Abdomen
Inspeksi :
1) Tidak nampak adanya massa atau benjolan
2) Tidak ada bekas luka di perut
3) Nampak simetris kiri dan kanan
Auskultasi :
 1) Peristaltik usus 6 x/menit
2) Bunyi bising usus tidak terdengar

Perkusi :
1) Bunyi tympani : Pada kwadran kiri atas, bawah, sisi kanan atas
bunyi pekak.
Palpasi :
1) Tidak teraba adanya massa/benjolan
2) Hati dan lympa tidak teraba
3) Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
n. Ekstremitas
1) Ekstrimitas atas
Inspeksi :
a) Nampak simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada atrofi atau oedema
c) Nampak fleksi pada sendi kiri dan kanan
d) Kuku nampak agak kotor.
Palpasi
a) Tidak teraba adanya benjolan
b) Tidak ada nyeri tekan
c) Tidak ada bunyi krepitasi
2) Ekstrimitas bawah
Inspeksi :
a) Nampak simetris kiri dan kanan
b) Tidak ada oedema atau pembengkakan
Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa atau benjolan
b) Tidak ada nyeri tekan
c) Tidak ada bunyi krepitasi

9. Harapan klien/ keluarga sehubungan dengan penyakit

Keluarga dan klien berharap bahwa klien akan mendapatkan pelayanan
yang baik dan akan segera sembuh
A. ANALISA DATA

N DATA FOKUS PROBLEM ETIOLOGI

O

1 DS Nyeri akut Agen injury

biologis
Pasien mengatakan nyeri
pada dada sebelah kiri

P: Nyeri karena Gagal

Jantung

Q: Seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri dada sebelah

sebelah kiri tembus
sampai punggung

S : Skala 7

T : Nyeri bertambah
apabila sedang
beraktivitas

DO

1. Pasien kelihat
menyeringai kesakitan,
keluar keringat dingin
dan terlihat pucat

2. DS cemas Kondisi yang

tidak dapat
Pasien mengatakan
merasa khawatir karena diperkirakan
kondisi penyakitnya yang
semakin memburuk
 DO

Pasien nampak cemas,

mengeluarkan kringet
dingin

TD : 160/100 mmHg

R : 22x/menit

N : 96x/menit

3. DS Gangguan pola kecemasan

tidur
Pasin mengeluh tidak
dapat tidur karena rasa
cemas terhapat
kondisinya dan
menyatakan tidak fresh
sesudah tidur

DO

Pasien nampak lemas,

lesu dan terdapat
lingkaran hitam disekitar
mata.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuty biologis
2. Cemas berhubungan dengan Kondisi yang tidak dapat diperkirakan takut
akan kematian dan efek negatif pada pada gaya hidup
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kecemasan
C. INTERVENSI

DX Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

hasil

I Setelah dilakukan 1. Lakukan 1

tindakan pengkajian nyeri
keperawatan 1x24 secara
jam diharapkan nyeri komprehensif 1. Untuk mendapatkan data

akut berkurang mengenai nyeri dan

2.Jelaskan pada menentukan tindakan
dengan kriteria
pasien penyebab keperawantan selanjutannya.
hasil :
nyeri
1. Klien 2. Untuk mengetahui
3. Kolaborasi dokter tingkat keparahan nyeri.
mampu
pemberian obat
mengontrol 3. Nyeri berat dapat
anti analgetik
nyeri
4. Lakukan tekhnik menyebabkan syok
2. Melaporka
nonfarmakoligis ( kardiogenik yang
n bahwa berdampak kematian
relaksasi,nafas
nyeri mendadak .
dalam)
berkurang
5. Tingkatkan 4. Posisi fisoilogis akan
3. Mampu
istirahat meningkatkan asupan O2
mengenali
ke jaringan.
nyeri
4. Menyataka
n rasa
nyaman
setelah
nyeri
berkurang
2. 1. Mengetahui
Setelah dilakukan 1. Gunakan keefektipan dari
tindakan pendekatan pertukaran gas pada
keperawatan 1x24 yang pasien.
 jam diharapkan menyenangkan 2. Untuk mengetahui
kecemasan teratasi 2. Nyatakan tingkat oksigenasi.
dengan kriteria dengan jelas 3. Mencegah terjadinya
hasil : harapan asidosis yang dapat
1. Klien mampu terhadap memperberat keadaan.
mengidentifikasi perilaku pasien 4. Dapat menyebabkan
dan 3. Jelaskan semua penururnan kesadaran.
mengungkapkan prosedur dan 5. Memaksimalkan
gejala cemas apa yang potensial ventilasi.
2. Mengidentifikasi dirasakan
, selama prosedur
mengungkapkan, 4. Temani pasien
dan menynjukan untuk
tekhnikuntuk memberikan
mengontrol keamanan dan
cemas mengurangi
3. TTV dalam ketakutan
batas normal 5. Libatkan
4. Postur tubuh, keluarga untuk
ekspresi wajah, mendampingi
bahasa tubuh, klien
dan tingkat 6. Identifikasi
aktivitas tingkat
menunjukan kecemasan
berkurangnya bantu pasien
kecemasan mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan

3. 1. Untuk meningkatkan
Setalah dilakukan 1. Jelaskan istirahat tidur pasien.
tindakan pentingnya tidur 2. Untuk meningkatkan
 keperawatan 1x24 yang adekuat kenyamanan pasien.
jam diharapkan pola 2. Fasilitasi untuk 3. Untuk meningkatkan
tidur pasien teratasi mempertahankan kenyamanan dan
dengan kriteria aktivitas sebelum kesembuhan pasien.
hasil : tidur ( membaca) 4. Untuk meningkatkan
1. Jumlah jam tidur 3. Ciptakan kualitas tidur pasien.
dalam batas lingkungan yang
normal 6-8 nyaman
jam/hari 4. Kolaborasi dokter
2. Pola tidur, pemerian obat
kualitas dalam tidur
batas normal
3. Perasaan fres
sesudah
tidur/istirahat
4. Mampu
mengidentifikasi
hal-hal yang
meningkatkan
tidur

D. IMPLEMENTASI

N Tgl/jam Dx Implementasi Respon Paraf

o

1. I,II,III Monitor TTV S : 37 °C Peraw

N: 22x/menit at
R: 96x/menit
TD:160/100mmHg
 2. I,III Mengajarkan teknik guide Pasien kooperatif Peraw
imaginary ketika sedang at
dilakukan teknik
guide imaginary

3. III Menciptakan lingkungan Suasana mulai Peraw

yang nyaman tenang at

4. II Mengobserasi kecemasan Pasien mengatakan Peraw

pasien cemas dengan at
kondisinya yang
semakin memburuk

5. II Memberi suport mental pada Peraw

pasien at

6. I Kolaborasi dengan dokter Obat masuk Peraw

pemberian obat analgetik at

E. EVALUASI

D TANGGA CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

X L

I 20/9/2016 S : Pasien mengatakan masih nyeri dada Perawat

P : Nyeri karena penyakit
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dada sebelah kiri menjalar
sampai punggung
S : Skala 6
 T : Nyeri bertambah apabila sedang
beraktivitas

O : pasien terlihat menahan nyeri dan

terlihat pucat
A : masalah nyeri belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Lakukan tekhnik nonfarmakoligis
( relaksasi,masase punggung)

II S : Pasien mengatakan rasa cemas sedikit Perawat

berkurang
O : pasien nampak tenang, N 84x/menit, S
36,6°C, TD 140/90 mmHg
A : Tujuan tecapai sebagian
P : lanjutkan intrvensi
1. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi
ketakutan
2. Nyatakan dengan jelas harapan
terhadap perilaku pasien

III S : Pasien mengatakan belum bisa tidur Perawat

nyenyak
O : Pasien terlihatkurang fres, lemas dan
lesu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas
sebelum tidur ( membaca)