FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

1. DATA UMUM

Nama KK : ABDUL RAHIM

Tanggal lahir : 31-12-1967

Alamat dan telfon :-

Pekerjaan kepala keluarga : pagawai negeri sipil

Pendidikan kepala keluarga : SLTA/sederajat

Keposisian keluarga : kepala keluarga

N Nama Jenis Hub dgn kk Umur Pendidikan Status Ket

O kelamin imunisasi
1. Abdul L Kepala 54 SLTA/Sederaja Tidak Tidak
rahim keluarga t ada ada
2. Sudiati P Istri 49 SLTP/sederajat Tidak Tidak
ada ada
3. Erna auliya P Anak 20 SLTP/sederajat Tidak Tidak
ningrum pertama ada ada
4. Zakia P Anak kedua 13 SD Tidak Tidak
auliya ada ada
pratiwi
5. Vera auliya P Anak ketiga 1 - - -

2. GENOGRAM
 Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: pasien

: menikah

: garis keturunan

--------- : tinggal serumah

3. Tipe keluarga
Keluarga Tn. A termaksud besar yang terdiri dari kepala keluarga ,istri dan 3 orang anak
4. Suku bangsa
Seluru anggota keluarga besar dari sasak,indonesia
5. Agama
 Suku anggota keluarga menganut agama islam dan mereka taat beribadah dan
menjalankan perintah tuhan yang maha esa
6. Status sosial ekonomi keluarga
Sebagian besar anggota memiliki menghasilkan perbuannya yaitu
 Kepala keluarga : 1000.000 Rp
 Istri :-
 Anak ke 1 :-
 Anak ke 2 :-
 Anak ke 3 :-

Untuk pendapat kepala keluarga perbulannya 1000.000 mencukupi kebutuhan sehari-hari

7. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Keluarga Tn. A mempunyai 3 orang anak, anak pertama permpuan berumur 20 tahun
anak kedua perempuan berumur 13 tahun dan anak ketiga perempuan dengan umur 1
tahun
b. Tugas perkembangan keluarga terpenuhi
8. Lingkungan
a. Perumahan
Jenis rumah Tn. A adalah rumah batu
b. Luas bangunan
Tidak di ketahui
c. Luas perkarangan rumah
Tidak dikerahui
d. Atap rumah menggunakan seng
e. Ventilasi rumah memiliki jendela ada 6 dibagian depan dan samping
f. Cahaya dapat masuk dirumah pada siang hari
g. Penerangan, dirumah Tn. Cukup terang
h. Lantai keramik
i. Kebersihan dirumahnya sudah cukup bersih dan lingkungan disekitarnya sangat
cukup bersih
9. Keterangan keadaan rumah
a. Ruang tamu
b. Ada tv
c. Kamar dapur
d. Kamar mandi sekaligus dengan wc
10. Pengelola sampah
a. Apakah keluarga mempunyai pembuanga sampah
Keluarga Tn. A membuang sampah di selokan
b. Bagaimana cara pengelolahan sampah rumah tangga
Keluarga Tn. A Kmengelola dengan membuangnya atau membakarnya
11. Sumber air
a. Sumber air yang digunakan keluarga
Keluarga Tn.A memiliki sumber air tersendiri untuk masak
b. Sumber air yang digunakan keluarga
Keluarga Tn. A mengonsumsi air minum berupa air isi ulang
12. Pembuangan air limbah
Tn. A mengatakan bahwa saluran air limbah tidak ada