LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M DENGAN DIAGNOSA

KETOASIDOSIS DIABETIK DI RUANG IGD RSUD TUGUREJO SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas mata kuliah Manajemen Asuhan Keperawatan Gawat Darurat

dan Kritis

Dosen Pembimbing: Suhartini,S.Kp.,MNS.,PhD

Pembimbing Klinik: Hilmia Maulina H. S.Kep

Disusun oleh:

Haura Labibah Salsabil S 22020116140123

Chika Ayu Tyara 22020116120034

Tri Ratna Dewi 22020116120022

A.16.2

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar fisiologis manusia dan unsur

vital dalam proses metabolisme, serta untuk mempertahankan kelangsungan hidup

seluruh sel tubuh. Secara normal oksigen diperoleh dengan cara menghirup udara

ruangan dalam setiap kali bernapas. ( Takatelide, Malara, & Kumaat , 2017).

Sistem pernapasan manusia dapat terganggu sehingga kebutuhan oksigen untuk

seluruh sel tubuh kurang. Salah satu faktor yang dapat menimbulkan masalah pada sistem

pernapasan adalah adanya produksi mukus yang berlebihan sehingga mengakibatkan

jalan napas terhambat. Masalah keperawatan tersebut yaitu ketidakefektifan bersihan

jalan napas. Ketidakefektifan bersihan jalan napas merupakan ketidakmampuan

membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan

napas tetap paten. (Herdman & Kamitsuru , 2018). Jika masalah ketidakefektifan

bersihan jalan napas tidak segera ditangani maka akan mengalami kekurangan suplai O2

(hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam waktu 4 menit maka dapat

menyebabkan kerusakan otak yang permanen. ( Kitong, Mulyadi , & Malara, 2014)

Perawat sebagai tenaga kesehatan berperan penting dalam memberikan intervensi

untuk mengatasi masalah yang di alami oleh pasien. Untuk pasien kelolaan kami yang

mengalami masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas tindakan yang dilakukan untuk

menangani masalah ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah dengan tindakan

suction. Suction merupakan suatu cara atau tindakan untuk mengeluarkan sekret dari

saluran nafas dengan menggunakan kateter yang dimasukkan melalui hidung atau rongga
 mulut kedalam pharyng atau trachea. Penghisapan lendir (suction) digunakan jika pasien

tidak mampu mengeluarkan sekret. Serta tindakan penghisapan lendir perlu dilakukan

pada pasien yang mengalami penurunan kesadaran karena kurang responsif dan

memerlukan pembuangan sekret oral. ( Nizar & Haryati, 2017 )

B. TUJUAN PENULISAN

1. Tujuan Umum

Menggambarkan asuhan keperawatan pasien dengan masalah keperawatan utama

ketidakefektifan bersihan jalan napas.

2. Tujuan Khusus

- Mendiskripsikan pengkajian dengan masalah keperawatan utama ketidakefektifan

bersihan jalan napas.

- Mendiskripsikan diagnosa keperawatan dengan masalah keperawatan utama

ketidakefektifan bersihan jalan napas.

- Mendiskripsikan tindakan keperawatan dengan masalah keperawatan utama

ketidakefektifan bersihan jalan napas.

- Mendiskripsikan implementasi keperawatan dengan masalah keperawatan utama

ketidakefektifan bersihan jalan napas.

- Mendiskripsikan evaluasi keperawatan dengan masalah keperawatan utama

ketidakefektifan bersihan jalan napas.

 BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Ketidakefektifan bersihan jalan napas adalah ketidakmampuan membersihkan

sekresi atau obstruksi dari saluran napas untuk mempertahankan jalan napas tetap paten.

(Herdman & Kamitsuru , 2018)

B. Faktor – Faktor Yang Berhubungan

Menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI , 2016) penyebab dari ketidakefektifan bersihan

jalan napas antara lain :

- Spasme jalan napas

- Mukus berlebih

- Hipersekresi jalan napas

- Disfungsi neuromuscular

- Benda asing dalam jalan napas

- Adanya jalan napas buatan

- Sekresi yang tertahan

- Hyperplasia dinding jalan napas

- Proses infeksi dan respon alergi

- Efek agen farmakologis

C. Kerangka Pikir

Masalah ketidakbersihan jalan napas yang dialami oleh klien kelolaan kami

tersebut berhubungan dengan produksi mukus yang berlebih. Produksi mukus yang

berlebihan (abnormal) dapat terjadi pada membran mukosa. Tubuh akan

mengkompensasi dengan cara menghasilkan banyak mukus tebal dan kental. Hal tersebut

dapat menyebabkan proses pembersihan silia dari epitel yang melapisi saluran

pernapasan tidak berjalan secara adekuat, sehingga mukus yang tebal dan kental akan

menyumbat jalan napas dan pernapasan menjadi lebih sulit. Sehingga akan menyebabkan

masalah ketidakbersihan jalan napas. (Maidartati, 2014) Apabila masalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas tidak segera ditangani maka akan mengalami

kekurangan suplai O2 (hipoksemia), dan apabila suplai O2 tidak terpenuhi dalam waktu 4

menit maka dapat menyebabkan kerusakan otak yang permanen. ( Kitong, Mulyadi , &

Malara, 2014)

Masalah ketidakbersihan jalan napas yang berhubungan dengan produksi mukus

yang berlebih dapat diberikan tindakan keperawatan dengan segera yaitu suction. Suction

adalah suatu cara atau tindakan untuk mengeluarkan sekret dari saluran nafas dengan

menggunakan kateter yang dimasukkan melalui hidung atau rongga mulut kedalam

pharyng atau trachea. Penghisapan lendir (suction) digunakan jika pasien tidak mampu

mengeluarkan sekret. Serta tindakan penghisapan lendir perlu dilakukan pada pasien

yang mengalami penurunan kesadaran karena kurang responsif dan memerlukan

pembuangan sekret oral. ( Nizar & Haryati, 2017 )

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 29 Oktober 2019

1. Identitas Pasien

Nama pasien : Tn. M

Tanggal lahir/usia : 6 Oktober 1972/ 48 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Semarang

Pendidikan :-

Suku/ bangsa : Jawa/Indonesia

Tanggal masuk : 29 Oktober 2019

Diagnosa medis : Ketoasidosis Diabetikum

2. Identitas Penanggungjawab

Nama : Ny. T

Usia : 46 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Hubungan : Istri Pasien

Alamat : Semarang

No. HP : 081 xxx xxx xxx

3. Pengkajian Primer

a. Airway

Jalan napas Tn. M tersumbat karena penumpukkan sekret, suara napas terdengar

gurgling, dan Tn. M terpasang OPA (Orofaringeal Airway).

b. Breathing

RR : 24 x/menit

Tidak terdapat napas cuping hidung, retraksi dada simetris, dan Tn. M terpasang

alat bantu pernapasan dengan rebreathing mask 10 liter.

c. Circulation

TD : 143/82 mmHg

HR : 106 x/menit

CRT : > 3 detik

Temp : 36 oC

d. Disability

E: 1 M: 2 V: 2 GCS: 5

Kesadaran Tn. M : Sopor

e. Exposure

Tidak terdapat jejas/trauma/bekas luka di bagian tubuh Tn. M.

f. Folley Catheter

Tn. M terpasang selang kateter ukuran 15.

g. Gastric Tube

Tn. M terpasang NGT.

 h. Heart Monitor

Tn. M terpasang bed side monitor.

4. Pengkajian Sekunder

a. Pengkajian SAMPLE

 Symptom

Tn. M datang ke IGD karena mengalami kejang dan mengalami penurunan

kesadaran.

 Allergy

Tn. M tidak memiliki riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan.

 Medication

Tn. M mengonsumsi obat TB Paru namun sudah habis sejak 4 bulan yang lalu

dan Tn. M tidak rutin untuk kontrol.

 Past Illness

- Tn. M memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus dan TB Paru.

- Keluarga mengatakan bahwa Tn.M memiliki riwayat penyakit diabetes

mellitus

- Keluarga mengatakan bahwa Tn.M tidak rutin untuk mengontrol gula

darah.

- Keluarga mengatakan bahwa Tn.M memiliki riwayat kejang

 Last Meal

Sejak pagi hari ini, Tn. M belum mengonsumsi makanan apapun.

 Event Leading
 Tn. M kejang dan tidak sadarkan diri secara tiba-tiba di rumahnya sekitar

pukul 09.00. Kemudian, Tn. M dibawa ke IGD oleh istrinya. Ketika akan

dilakukan pengkajian, Tn. M masih mengalami kejang disertai henti napas dan

henti jantung. Perawat memasangkan Orofaringeal Airway. Sesuai advice

dokter, perawat memberikan diazepam via IV 10mg/2ml dan oksigen 10 ml

dengan rebreathing mask. Ketika akan dilakukan resusitasi, tampak retraksi

dada Tn. M kembali dan dari hasil pengkajian didapatkan data

TD : 143/82 mmHg

HR : 106 x/menit

RR : 34 x/menit

Temp : 36 oC

BB/TB : 60 kg/ 162 cm

b. Pemeriksaan Fisik

- Tanda-tanda vital saat pengkajian

TD : 143/82 mmHg

HR : 106 x/menit

RR : 34 x/menit

Temp : 36 oC

- Keadaan fisik

1. Kepala

Inspeksi : rambut hitam dan sebagian putih, persebaran rambut

merata, tidak tampak adanya lesi dan bekas luka

Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terdapat nyeri tekan

2. Mata

Inspeksi : mata simetris dan tidak tampak adanya lesi atau bekas

luka

Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terdapat nyeri tekan

3. Hidung

Inspeksi : hidung simetris, tidak tampak adanya lesi atau bekas luka,

Tn. M menggunakan alat bantu pernapasan menggunakan

rebreathing mask dengan oksigen 10 liter, dan terpasang

selang NGT

Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terdapat nyeri tekan

4. Telinga

Inspeksi : telinga simetris, tidak tampak adanya lesi atau bekas luka,

dan tidak terdapat serumen

Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terdapat nyeri tekan

5. Mulut

Inspeksi : mulut simetris dan mukosa lembab, tidak terdapat

sariawan, dan Tn. M terpasang OPA (orofaringeal airway)

Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terdapat nyeri tekan

6. Leher

Inspeksi : tidak tampak adanya lesi atau bekas luka

Palpasi : tidak teraba massa dan tidak terdapat nyeri tekan

7. Paru-paru
 Inspeksi : retraksi dada simetris

Palpasi : traktil fremitus meningkat

Perkusi : suara perkusi paru-paru terdengar sonor

Auskultasi : suara auskultasi paru vesikuler

8. Jantung

Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak dan tidak terdapat luka/ jejas

Palpasi : teraba ictus cordis di IC 5

Perkusi : terdengar suara pekak

Auskultasi : terdengar suara S1 dan S2 reguler

9. Abdomen

Inspeksi : tidak terlihat adanya bekas luka, perut terlihat rata

Auskultasi : bising usus tidak hiperaktif

Perkusi : terdengar suara pekak dan timpani

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan dan tidak teraba adanya massa

10. Genitalia

Inspeksi : Tn. M terpasang kateter, tidak tampak adanya lesi

11. Ekstremitas

 Atas

Inspeksi : tidak tampak adanya lesi, bekas luka, dan pada

tangan kiri terpasang infus

Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

Kekuatan otot : 5-5

  Bawah

Inspeksi : tidak tampak adanya lesi dan bekas luka

Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

Kekuatan otot : 5-5

12. Integumen

Inspeksi : warna kulit sawo matang

Palpasi : turgor kulit normal

13. Pengkajian sistem motorik

Inspeksi umum : tidak tampak adanya lesi dan bekas luka

Tonus otot : tidak tampak adanya kelemahan ekstremitas.

c. Pengkajian kebutuhan dasar manusia

1. Kebutuhan nutrisi dan cairan

Tn. M belum mengonsumsi makanan dan minuman apapun sejak pagi tadi.

2. Kebutuhan eliminasi

Tn. M belum BAB dan BAK sejak pagi tadi. Ketika akan dipasangkan selang

kateter, Tn. M tampak mengompol.

3. Kebutuhan termoregulasi

Suhu Tn. M dalam rentang normal yaitu 36oC.

4. Kebutuhan aktivitas dan latihan

Tn. M hanya terbaring di tempat tidur IGD.

5. Kebutuhan seksualitas
 Istri Tn. M selalu mendampingi Tn. M selama menjalani perawatan di IGD.

6. Kebutuhan aman nyaman

Tn. M terlihat gelisah ketika perawat melakukan tindakan seperti saat

memasang selang kateter dan NGT.

7. Kebutuhan istirahat tidur

Tn. M bed rest di tempat tidur pasien di IGD.

8. Kebutuhan personal hygine

Perawat melakukan tindakan suction setiap 30 menit untuk.

9. Kebutuhan rekreasi

Tidak dapat dikaji.

10. Kebutuhan spiritual

Istri Tn. M tampak berdoa untuk Tn. M selama perawat memberikan tindakan

kepada Tn. M.

11. Kebutuhan psikososial

Istri Tn. M tampak selalu mendampingi Tn. Selama perawatan di IGD.

12. Konsep diri

Tidak dapat terkaji.

13. Kebutuhan informasi dan komunikasi

Perawat dan dokter selalu mengkomunikasikan keadaan Tn. M kepada istri

Tn. M.

14. Kebutuhan aktualisasi diri

Tidak dapat terkaji.

5. Pemeriksaan penunjang
 - Hasil pemeriksaan gula darah

Pemeriksaan Glukosa
No. Hasil Keterangan
Darah

GDS ( 29-10-2019, pukul Hi Glukosa darah

1.
08.30 WIB) sewaktu tinggi

GDS ( 29-10-2019, pukul Hi Glukosa darah

2.
09.30 WIB) sewaktu tinggi

GDS ( 29-10-2019, pukul Glukosa darah

3. 359 mg/dl
12.00 WIB) sewaktu tinggi

- Pemeriksaan EKG ( 29-10-2019 )

Hasil sinus takikardi

6. Terapi medis

Waktu
No Nama Efek
pemberia Indikasi kontraindikasi
. obat samping
n/ rute

1. Phenytoin Pasien Pasien dengan Otomatisitas

(100mg/2 dengan riwayat ventrikel

ml) 08.15 / epilepsi dan hipersensitivitas

Injeksi sebagai terhadap

pengobatan fenitoin atau

untuk kejang hidantoin lain

2. NaCl 08.30 / Pasien hipersensitivitas Eodema

0,9% Infus dengan perifer,

 (500ml, ketidakseimb eodema paru

30tpm) angan

elektrolit

3. Novorapi Pasien Pasien dengam Hipoglikemia

09.00/
d (Sp 10 dengan hipoglikemia
Injeksi
IU/ jam) Diabetes

4. Ceftriaxo Infeksi Hipersensitivitas Diare dan

ne bakteri gram terhadap kolitis, mual,

(2x1gram) positif dan antibiotik muntah, rasa

11.00/
gram negatif golongan tidak nyaman
Injeksi
sefaloporin dan pada saluran

bayi di bawah cerna, sakit

usia 6 bulan kepala

5. Citicoline Mencegah Hipersensitivitas Reaksi alergi,

(2x500mg kerusakan terhadap psikoneurolo

) otak citicoline gis, mual,

(neuroproteks perubahan

11.00/ i) dan tekanan darah

Injeksi membantu

pembentukka

n membran

sel di otak

(neuro repair)
 diberikan

pada pasien

dengan gejala

kerusakan

otak

B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA

Tanggal &
No Data Fokus Problem Etiologi
Jam

1. 29- Oktober- DO: Ketidakefektifan Mukus berlebih

2019 - Suara napas Tn.M terdengar bersihan jalan

Pukul 08.10 gurgling napas (00031)

WIB - Tn. M terpasang OPA

(Orofaringeal Airway).

- RR : 34 x/menit

- TD : 143/82 mmHg

- HR : 106 x/menit

- GCS ; E: 1 M: 2 V:2

(Skor 5) Kesadaran Tn. M :

Sopor

- Tn. M terpasang alat bantu

pernapasan dengan

rebreathing mask 10 liter.

29-
3.Oktober- DS: Risiko Pemantauan kadar

2019 - Keluarga mengatakan bahwa ketidakstabilan glukosa darah tidak

Pukul 08.10 Tn.M memiliki riwayat kadar glukosa adekuat.

WIB penyakit diabetes mellitus darah (00179)

- Keluarga mengatakan bahwa

Tn.M tidak rutin untuk

mengontrol gula darah

DO:

- GCS ; E: 1 M: 2 V:2

(Skor 5) Kesadaran Tn. M :

Sopor

- GDS ( 29-10-2019, pukul

08.30WIB) : Hi

29-
4.Oktober- DS : Risiko Jatuh Perubahan kadar gula

2019 - Keluarga mengatakan bahwa (00155) darah

Pukul 08.10 Tn.M memiliki riwayat

WIB kejang

DO:

- GCS ; E: 1 M: 2 V:2
 (Skor 5) Kesadaran Tn. M :

Sopor

- Tn. M mengalami kejang

- GDS ( 29-10-2019, pukul

08.30WIB) : Hi
 C. PROBLEM/LIST

Dx. Keperawatan Prioritas Pembenaran

Ketidakefektifan High Diagnosa ini diambil sebagai high priority dengan pertimbangan di bawah ini :

bersihan jalan nafas Urgensi :

b.d mucus berlebih Ketidakbersihan jalan nafas karena adanya sumbatan jalan nafas perlu segera ditangani sesuai dengan

(00081) penatalaksanaan dan intervensi untuk mencegah terjadinya henti nafas.

Dampak :

Apabila tidak segera ditangani kemungkinan henti nafas, nadi lemah dapat berisiko terjadi karena

disebabkan oleh adanya hambatan jalan nafas hingga kematian.

Keefektifan Intervensi :

Keefektifan intervensi yang dimaksud disini adalah dengan memberikan teknik manajemen kepatenan

jalan nafas dengan cara membuka jalan nafas (tek. Head tilt chin leaft) dan pemasangan OPA untuk

mencegah terjadinya lidah jatuh ke belakang (yang akan menyebabkan hambatan jalan nafas karena

kondisi pasien yang mengalami penurunan kesadaran).

Risiko ketidakstabilan Medium Diagnosa ini diambil sebagai medium priority dengan pertimbangan di bawah ini :

kadar glukosa darah Urgensi :

b.d pemantauan Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah yang dialami oleh pasien dapat diminimalkan melalui

glukosa darah tidak penatalaksanaan dan intervensi untuk dapat memonitoring kadar glukosa darah.

adekuat (00179) Dampak :

Apabila kadar glukosa darah tidak stabil dibiarkan maka akan berdampak pada kejang, penurunan

kesadaran hingga kematian.

Keefektifan Intervensi :

Keefektifan intervensi yang dimaksud disini adalah dengan melakukan injeksi insulin dan cek GDS

(monitoring setiap 1 jam sekali) untuk melihat kadar glukosa darah.

Risiko jatuh b.d Low Diagnosa ini diambil sebagai low priority dengan pertimbangan di bawah ini :

perubahan kadar gula Urgensi :

darah (00155) Risiko jatuh dapat diminimalkan dan dicegah sebagaimana akibat dari penurunan kesadaran dan kejang

yang dialami oleh pasien.

Dampak :

Apabila dibiarkan dalam kondisi pasien yang sedang mengalami penurunan kesadaran dan kejang risiko

jatuh dari tempat tidur dapat lebih besar terjadi.

Keefektifan Intervensi :
 Keefektifan intervensi yang dimaksud disini adalah dengan cara pemberian restrain melalui fiksasi pada

bagian kedua tangan dan kaki untuk tetap menjaga imobilisasi dari kejadian kejang yang dapat terjadi

sewaktu – waktu.

D. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN

NO TGL/ DX KEP INTERVENSI

JAM TUJUAN TINDAKAN

1. 29/10/2019 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Stabilisasi dan membuka jalan nafas

jalan nafas b.d mucus selama (3120) :

berlebih (00081) Diharapkan jalan nafas dapat dipertahankan  Cuci tangan

dan paten dengan kriteria hasil :  Gunakan sarung tangan

1.Status pernafasan : kepatenan jalan  Posisikan pasien dan kepala sesuai

nafas (0410) : dengan kebutuhan

 Frekuensi nafas dapat  Masukkan tube orofaring dan pastikan

ditingkatkan dari cukup berat ke sampai ke dasar lidah dan tahan lidah

kisaran normal (040104) agar tidak jatuh ke belakang

  Irama pernafasan dapat 2. Manajemen jalan nafas (3140) :

ditingkatkan dari cukup berat ke  Buka jalan nafas dengan teknik chin lift

kisaran normal (040105) atau jaw thrust

 Suara nafas kembali normal tidak  Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ada gurgling. (040107) ventilatori

 Penggunaan otot bantu nafas  Masukkan alat OPA

dapat ditingkatkan dari berat ke  Kelola udara atau oksigen yang

ringan (041018) dilembabkan sebagaimana mestinya

2.Tanda – tanda vital (0802) : 3. Penghisapan lendir jalan nafas (3160) :

 Suhu tubuh dapat dipertahankan  Gunakan alat pelindung diri (sarung

dalam rentang normal (080201) tangan, masker)

 Tingkat pernafasan dapat  Masukkan nasopharingeal airway untuk

ditingkatkan dari cukup berat ke melakukan suction nasotracheal sesuai

dalam rentang normal(080204) kebutuhan

 Tekanan darah sistol dapat  Lakukan suction orofaring setelah

dipertahankan dalam rentang menyelesaikan suction trakhea

 normal (080205)  Bersihkan area sekitar stoma trakea

 Tekanan darah diastol dapat setelah menyelesaikan suction trakea

dipertahankan dalam rentang  Berdasarkan durasi setiap suction trakea

normal (080206) buang sekret dan cek respon pasien

 Tekanan nadi dapat ditingkatkan terhadap suction

dari cukup berat ke rentang 4. Monitor pernafasan (3350) :

normal (080209)  Monitorr kecepatan, irama, kedalaman,

dan kesulitan bernafas

 Monitor suara nafas tambahan, seperti

ngorok dan mengi

 Monitor pola nafas (misalnya bradipneu,

takipneu, hiperventilasi, pernafasan

kusmaul,dll)

 Monitor saturasi oksigen pada pasien

yang tersedasi (seperti SaO2, SvO2, SpO2)

 Auskultasi suara nafas, catat area dimana

 terjadinya penurunan atau tidak adanya

ventilasi dan keberadaan suara nafas

tambahan

2. 29/10/2019 Risiko ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Manajemen hiperglikemi :

glukosa darah b.d selama diharapkan kadar glukosa darah  Monitor kadar glukosa darah

pemantauan kadar glukosa berada pada rentang normal dengan kriteria  Monitor AGD, elektrolit, dan kadar

darah tidak adekuat (00179) hasil : betahodroksibutirat

1. Kadar glukosa darah (2300) :  Monitor nadi

 Glukosa darah dapat ditingkatkan  Berikan insulin

dari berat menjadi dalam rentang

normal (230001)

2. Keparahan hiperglikemi (2111) :

 Peningkatan urin output dapat

ditingkatkan dari besar menjadi

sedang (211101)

 Perubahan status mental dapat

 ditingkatkan dari sedang menjadi

ringan (211116)

 Peningkatan glukosa darah dapat

ditingkatkan dari berat menjadi

ringan (211117)

3. 29/10/2019 Risiko jatuh b.d perubahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pembatasan area (6420) :

kadar gula darah (00155) selama diharapkan risiko jatuh tidak terjadi  Batasi area yang tepat

dengan kriteria hasil :  Gunakan alat pelindung dan tindakan

1. Kejadian jatuh (1912) : (mis, deteksi pergerakan, terali sisi tempat

 Kejadian jatuh saat berjalan dapat tidur)

ditingkatkan dari memiliki riwayat  Sediakan bagi pasien kebutuhan fisik dan

jatuh 1 – 3x menjadi tidak ada keamanan (mis, pernafasan)

 Kejadian jatuh dari tempat tidur

dapat dipertahankan tidak ada (tidak

terjadi)
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO DX KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON TTD

1. Ketidakefektifan bersihan 29/10/2019

jalan nafas b.d mucus 09.05 WIB 1. Teknik manajemen kepatenan S : -

berlebih (00081) jalan nafas dengan head tilt O : pasien kejang dan terlihat ada

chin leaft sumbatan jalan nafas, RR = 34x/menit

2. Pemasangan OPA , HR = 106x/mnt,penurunan kesadaran

09.10 WIB 3. Pasang O2 10 l/mnt masker S : -

NRM O : terlihat ada otot alat bantu pernafasan,

09.30 WIB 4. Pemasangan bed side monitor TD = 143/ 82 mmHg

10.00 WIB S: -

10.30 WIB 5. Suction O : terdengar suara gurgling, sumbatan

11.00 WIB 6. Suction jalan nafas berupa lendir berwarna

11. 30 WIB 7. Suction kuning, penurunan kesadaran

12.00 WIB 8. Suction

12.30 WIB 9. Suction

 10. Suction

11. Suction

2. Risiko ketidakstabilan 29/10/2019

kadar glukosa darah b.d 09.05 WIB 1. Pemberian diazepam S:-

pemantauan glukosa darah 09.15 WIB 2. Pemasangan infus RL O : pasien mengalami penurunan

tidak adekuat (00179) 09.45 WIB 3. Pemberian midazolam kesadaran, pasien kejang

09. 50 WIB 4. Pemasangan kateter urin S:-

10.10 WIB 5. Pemasangan NGT O : pasien mengalami penurunan

10.20 WIB 6. Pemberian insulin kesadaran

11.00 WIB 7. Cek GDS

12.00 WIB 8. Cek GDS

13.00 WIB 9. Cek GDS

3. Risiko jatuh b.d perubahan 29/10/2019

kadar gula darah (00155) 09.10 WIB 1. Pemasangan restrain pada S : -

kedua tangan dan kaki O : pasien mengalami penurunan

kesadaran, kejang, suhu 36⁰C

 F. EVALUASI

Diagnosa Keperawatan Tgl/ Jam Evaluasi Sumatif

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d mucus berlebih 29/10/2019
(00081)
10.00 WIB S:-
O : pasien nampak ada alat bantu
pernafasan, RR = 34x/mnt, pasien
mengalami penurunan kesadaran, HR
= 102x/mnt, suara nafas tambahan
gurgling, TD = 138/80 mmHg, lendir
berwarna kuning disertai bercak darah
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
10.15 WIB
S: -
O : pasien kejang, RR = 28x/mnt,
pasien mengalami penurunan
kesadaran, suara nafas tambahan
:gurgling , HR = 95 x/mnt, TD =
140/76 mmHg
A : masalah belum teratasi
10.30 WIB P : lanjutkan intervensi

S: -
O : RR = 24x/mnt, penurunan
kesadaran, HR = 89x/mnt, suara nafas
tambahan :gurgling, lendir berwarna
kuning disertai bercak darah
11.15 WIB A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S: -
O : pasien mengalami penurunan
kesadaran, pasien mengeluarkan suara
rintihan, muntah disertai darah, RR =
24x/mnt, HR = 74x/mnt, T = 36,5⁰C
12.00 WIB A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:-
O : pasien mengalami penurunan
kesadaran, suara nafas tambahan
:gurgling , HR = 98x/mnt, TD =
 13.00 WIB 130/80 mmHg , RR = 24x/mnt, T =
36⁰C
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S: -
O : pasien mengalami penurunan
kesadaran, HR = 102x/mnt, RR =
22x/mnt, TD = 128/79 mmHg, T =
36,8⁰C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d 29/10/2019
pemantauan glukosa darah tidak adekuat (00179) 11.00 WIB
S:-
O : pasien mengalami penurunan
kesadaran, GDS = high
A : masalah belum teratasi
12.00 WIB P : lanjutkan intervensi

S:-
O : pasien mengalami penurunan
 13.00 WIB kesadaran, GDS = high
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S:-
O : pasien mengalami penurunan
kesadaran, GDS = 359 mg/dl
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Risiko jatuh b.d perubahan kadar gula darah (00155) 29/10/2019
10. 00 WIB S: -
O : penurunan kesadaran, TD =
138/80 mmHg
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
11.15 WIB
S:-
O : penurunan kesadaran, gelisah,
pasien mengeluarkan rintihan
A : masalah tertasi
P : lanjutkan intervensi
 BAB IV

PEMBAHASAN
 BAB V

KESIMPULAN

A. Kesimpulan

Jadi dapat disimpulkan bahwa diagnosa keperawatan utama pada Tn.M adalah

ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mucus berlebih. Untuk

tindakan yang dilakukan adalah dengan melakukan suction kepada Tn.M selama 30 menit

sekali. Selain itu, untuk masalah keperawatan yang muncul pada Tn.M adalah risiko

ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d pemantauan glukosa darah tidak adekuat.

Tindakan yang diberikan adalah dengan pemantauan kadar glukosa, pemberian insulin.

Dan masalah keperawatan yang muncul selanjutnya pada Tn.M adalah risiko jatuh b.d

perubahan kadar gula darah. Tindakan yang dilakukan adalah dengan memasang restrain

di kedua kaki dan tangan, serta memasang pengaman sisi tempat tidur. Dari hasil evaluasi

masih ada suara gurgling pada Tn.M, kadar gluskosa darah masih high.Sehingga Tn.M di

pindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan penanganan yang lebih lanjut

 DAFTAR PUSTAKA

Kitong, B. I., Mulyadi , & Malara, R. (2014). Pegaruh Tindakan Penghisapan Lendir Endotrakeal

Tube (ETT) Terhadap Kadar Saturasi Oksigen Pada Pasien Yang Di Rawat Di Ruang

ICU RSUP Prof. DR. R. D. Kandou Manado . 1-8.

Nizar, A. M., & Haryati, D. S. (2017 , Desember ). Pengaruh Suction Terhadap Kadar Saturasi

Oksigen Pada Pasien Di Ruang ICU RSUD RS Dr. Moewardi Surakarta Tahun 2015.

Jurnal Keperawatan Global, 2(2), 62-111.

Takatelide, F. W., Malara, R. T., & Kumaat , L. T. (2017, Februari). Pengaruh Terapi Oksigenasi

Nasal Prong Terhadap Perubahan Saturasi Oksigen Pasien Cedera Kepala Di Instalasi

Gawat Darurat RSUP.DR.R.D Kandou Manado. e-Jurnal Keperawatan (e-Kp), 5(1).

Herdman , T. H., & Kamitsuru , S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan

Klasifikasi 2018-2020 (11 ed.). Jakarta: EGC.

Maidartati. (2014, April). Pengaruh Fisioterapi Dada Terhadap Bersihan Jalan Napas Pada Anak

Usia 1-5 Tahun Yang Mengalami Gangguan Bersihan Jalan Napas Di Puskesmas Moch.

Rhamdan Bandung . Jurnal Keperawatan, 2(1).

Tim Pokja SDKI DPP PPNI . (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1 ed.). Jakarta:

Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.