ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN NYERI

DI RUANG GERIATRI LANTAI DASAR

RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Oleh :

USI PURNAMANING TYAS

G3A019018

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN
Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan bersifat sangat
subjektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap orang dalam hal skala atau
tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa
nyeri yang dialaminya.

Nyeri menurut Scurumum adalah sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan
akibat terjadinya rangsangan fisik maupun dari serabut saraf dalam tubuh keotak dan diikuti
oleh reaksi fisik, fisiologis, dan emosional.

Sedangkan menurut Mc. Coffery Nyeri adalah sebagai suatu keadaan yang
mempengaruhi seseorang yang keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah
mengalaminya.

B. FISIOLOGI NYERI
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan, reseptor
nyeri yang dimaksud adalah nociceptor, merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang
memiliki sedikit atau bahkan tidak memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa,
khususnya pada visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu. Reseptor
nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut
dapat berupa zat kimiawi seperti histamin, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam
asam yang dilepas apabila terdapat kerusakan jaringan akibat kekurangan oksigenasi.
Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis.

Selanjutnya, stimulasi yang diterima oleh reseptor tersebut ditransmisikan berupa

impuls-impuls nyeri ke sumsum tulang belakang oleh dua jenis serabut yang bermyelin
rapat atau serabut A (delta) dan serabut lamban ( serabut C ). Impuls-impuls yang di
transmisikan oleh serabut delta A mempunyai sifat inhibitor yang ditransmisikan ke serabut
C, serabut-serabut aferen masuk ke spinal melalui akar dorsal (dorsal root) serta sinap pada
dorsal horn. Dorsal horn terdiri atas beberapa lapisan atau laminae yang saling bertautan. Di
antara lapisan dua dan tiga berbentuk substantia gelatinosa yang merupakan saluran utama
impuls. Kemudian, impuls nyeri menyebrangi sumsum tulang belakang pada interneuron
dan bersambung kejalur spinal asendens yang paling utama, yaitu jalur spinothalamic tract
(STT) atau jalur spinothalamus dan spinoreticular tract (SRT) yang membawa informasi
 tentang sifat dan lokasi nyeri. Dari proses tranmisi terdapat dua jalur mekanisme terjadinya
nyeri, yaitu jalur opiate dan jalur nonopiate. Jalur opiet ditandai oleh pertemuan reseptor
pada otak yang terdiri atas jalur spinal desendens dari thalamus yang melalui otak tengah
dan medula ketanduk dorsal dari sumsum tulang belakang yang berkonduksi dengan
nociceptor impuls supresif. Serotonin merupakan neurotransmiter dalam impuls supresif.
Sistem supresif lebih mengaktifkan stimulasi nociceptor yang ditransmisikan oleh serabut
A. Jalur nonopiate merupakan jalur desenden yang tidak memberikan respon terhadap
naloxone yang kurang banyak diketahui mekanismenya.

C. KLASIFIKASI NYERI
Klasifikasi nyeri secara umum dibagi menjadi dua, yakni nyeri akut dan kronis. Nyeri
akut merupakan nyeri timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi
6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.

Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya

berlangsung dalam waktu cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan. Yang termasuk dalam
kategori nyeri kronis adalah nyeri terminal, sindrom nyeri kronis, dan nyeri psikosomatis.
Ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi kedalam beberapa kategori, diantaranya
nyeri tertusuk dan nyeri terbakar.

Selaian klasifikasi nyeri diatas, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya nyeri
somatis, nyeri viseral, nyeri menjalar (referent pain), nyeri psikogenik, nyeri phantom dari
ekstremitas, nyeri neurologis, dan lain-lain.

1. Nyeri somatis dan nyeri viseral ini umumnya bersumber dari kulit dan jaringan dibawah
kulit (superfisial) pada otot dan tulang.
2. Nyeri menjalar adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh yang lain, umumnya terjadi
akibat kerusakan pada cedera organ viseral.
3. Nyeri psikogenik adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat
psikologis.
4. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstremitas diamputasi.
5. Nyeri neurologis adalah bentuk nyeri yang tajam karena adanya spasme disepanjang atau
di beberapa jalur saraf.
D. STIMULUS NYERI
Seseorang dapat menoleransi, menahan nyeri (pain tolerance), atau dapat mengenali jumlah
stimulasi nyeri sebelum merasakan nyeri (pain threshold). Terdapat beberapa jenis stimulus
nyeri, diantaranya :
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.
2. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat terjadinya penekanan pada
reseptor nyeri.
3. Tumor, dapat juga menekan pada reseptor nyeri.
4. Iskemia pada jaringan, misalnya terjadi blokade pada arteri koronaria yang menstimulasi
reseptor nyeri akibat tertumpuknya asam laktat.
5. Spasme otot, dapat menstimulasi mekanik

E. FAKTOR - FAKTOR YANG MEMPENGARUHI NYERI

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, diantaranya
adalah :
1. Usia
2. Jenis kelamin
3. Kebudayaan
4. Makna nyeri
5. Perhatian
6. Ansietas
7. Keletihan
8. Pengalaman sebelumnya
9. Gaya koping
10. Dukungan keluarga dan sosial

F. ASUHAN KEPERAWATAN PADA MASALAH NYERI

1. Pengkajian
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah adanya riwayat nyeri;
keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan.
Pengkajian dapat dilakukan dengan cara PQRST:
 P (pemacu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
 Q (quality), yaitu dari nyeri, seperti apakah rasa tajam, tumpul, atau tersayat.
 R (region), yaitu daerah perjalanan nyeri.
  S (severity), adalah keparawan atau intensitas nyeri
 T (time) adalah lama / waktu serangan atau frekuensi nyeri.
Intensitas nyeri dapat diketahui dengan bertanya kepada pasien melalui skala nyeri
berikut

Skala Intensitas Nyeri

Sk ala I nt ens itas Ny eri D esk ript if Sederhana

Tdk ada ringan s edang hebat sangat paling

hebat hebat

Sk ala I nt ens itas Ny eri N um erik 0 – 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

nursin g is art

Data dasar pengkajian pasien tergantung padwa keparahan dan keterlibatan organ-
organ lainnya ( misalnya mata, jantung, paru-paru, ginjal ), tahapan misalnya eksaserbasi
akut atau remisi dan keberadaaan bersama bentuk-bentuk arthritis lainnya.
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala : Nyeri sendi karena gerakan, nyeri tekan, memburuk dengan stres pada sendi;
kekakuan pada pagi hari, biasanya terjadi bilateral dan simetris. Limitasi fungsional
yang berpengaruh pada gaya hidup, waktu senggang, pekerjaan, keletihan.
Tanda : Malaise, keterbatasan rentang gerak; atrofi otot, kulit, kontraktor/ kelaianan
pada sendi.
b. Kardiovaskuler
Gejala : Fenomena Raynaud jari tangan/ kaki ( mis: pucat intermitten, sianosis,
kemudian kemerahan pada jari sebelum warna kembali normal).
c. Integritas ego
Gejala : Faktor-faktor stres akut/ kronis: mis; finansial, pekerjaan, ketidakmampuan,
faktor-faktor hubungan. Keputusan dan ketidakberdayaan ( situasi ketidakmampuan ).
 Ancaman pada konsep diri, citra tubuh, identitas pribadi ( misalnya ketergantungan
pada orang lain).
d. Makanan/ cairan
e. Gejala ; Ketidakmampuan untuk menghasilkan/ mengkonsumsi makanan/ cairan
adekuat: mual, anoreksia Kesulitan untuk mengunyah ( keterlibatan TMJ )
Tanda : Penurunan berat badan Kekeringan pada membran mukosa.
f. Hygiene
Gejala : Berbagai kesulitan untuk melaksanakan aktivitas perawatan pribadi.
Ketergantungan
g. Neurosensori
Gejala : Kebas, semutan pada tangan dan kaki, hilangnya sensasi pada jari tangan.
Tanda : Pembengkakan sendi simetris
h. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Fase akut dari nyeri ( mungkin tidak disertai oleh pembengkakan jaringan
lunak pada sendi ).
i. Keamanan
Gejala : Kulit mengkilat, tegang, nodul subkutaneus. Lesi kulit, ulkus kaki. Kesulitan
dalam ringan dalam menangani tugas/ pemeliharaan rumah tangga. Demam ringan
menetap Kekeringan pada meta dan membran mukosa.
j. Interaksi sosial
Gejala : Kerusakan interaksi sosial dengan keluarga/ orang lain; perubahan peran;
isolasi.
k. Penyuluhan/ pembelajaran
Gajala : Riwayat AR pada keluarga ( pada awitan remaja ) Penggunaan makanan
kesehatan, vitamin, “ penyembuhan “ arthritis tanpa pengujian. Riwayat perikarditis,
lesi katup, fibrosis pulmonal, pleuritis. Pertimbangan : DRG Menunjukkan rerata lama
dirawat : 4,8 hari. Rencana Pemulanagan: Mungkin membutuhkan bantuan pada
transportasi, aktivitas perawatan diri, dan tugas/ pemeliharaan rumah tangga.

2. Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

a. Nyeri Akut/ Kronis
Dapat dihubungkan dengan : agen pencedera; distensi jaringan oleh akumulasi cairan/
proses inflamasi, destruksi sendi.
Dapat dibuktikan oleh :
1) Keluhan nyeri,ketidaknyamanan, kelelahan.
2) Berfokus pada diri sendiri/ penyempitan fokus
3) Perilaku distraksi/ respons autonomic
4) Perilaku yang bersifart ahti-hati/ melindungi
Hasil yang diharapkan/ kriteria evaluasi pasien akan:
1) Menunjukkan nyeri hilang/ terkontrol
2) Terlihat rileks, dapat tidur/beristirahat dan berpartisipasi dalam aktivitas sesuai
kemampuan.
3) Mengikuti program farmakologis yang diresepkan
4) Menggabungkan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan ke dalam program
kontrol nyeri.
Intervensi dan Rasional:.
1) Selidiki keluhan nyeri, catat lokasi dan intensitas (skala 0-10). Catat faktorfaktor
yang mempercepat dan tanda-tanda rasa sakit non verbal
R/ Membantu dalam menentukan kebutuhan manajemen nyeri dan keefektifan
program
2) Berikan matras/ kasur keras, bantal kecil,. Tinggikan linen tempat tidur sesuai
kebutuhan
R/Matras yang lembut/ empuk, bantal yang besar akan mencegah pemeliharaan
kesejajaran tubuh yang tepat, menempatkan stress pada sendi yang sakit.
Peninggian linen tempat tidur menurunkan tekanan pada sendi yang
terinflamasi/nyeri
3) Tempatkan/ pantau penggunaan bantl, karung pasir, gulungan trokhanter, bebat,
brace.
R/ Mengistirahatkan sendi-sendi yang sakit dan mempertahankan posisi netral.
Penggunaan brace dapat menurunkan nyeri dan dapat mengurangi kerusakan pada
sendi
4) Dorong untuk sering mengubah posisi,. Bantu untuk bergerak di tempat tidur,
sokong sendi yang sakit di atas dan bawah, hindari gerakan yang menyentak.
R/ Mencegah terjadinya kelelahan umum dan kekakuan sendi. Menstabilkan sendi,
mengurangi gerakan/ rasa sakit pada sendi
5) Anjurkan pasien untuk mandi air hangat atau mandi pancuran pada waktu bangun
dan/atau pada waktu tidur. Sediakan waslap hangat untuk mengompres sendi-sendi
yang sakit beberapa kali sehari. Pantau suhu air kompres, air mandi, dan
sebagainya.
 R/ Panas meningkatkan relaksasi otot, dan mobilitas, menurunkan rasa sakit dan
melepaskan kekakuan di pagi hari. Sensitivitas pada panas dapat dihilangkan dan
luka dermal dapat disembuhkan
6) Berikan masase yang lembut
R/meningkatkan relaksasi/ mengurangi nyeri
7) Dorong penggunaan teknik manajemen stres, misalnya relaksasi
progresif,sentuhan terapeutik, biofeed back, visualisasi, pedoman imajinasi,
hypnosis diri, dan pengendalian napas.
R/ Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa kontrol dan mungkin meningkatkan
kemampuan koping
8) Libatkan dalam aktivitas hiburan yang sesuai untuk situasi individu.
R/ Memfokuskan kembali perhatian, memberikan stimulasi, dan
meningkatkan rasa percaya diri dan perasaan sehat
9) Beri obat sebelum aktivitas/ latihan yang direncanakan sesuai petunjuk.
R/Meningkatkan realaksasi, mengurangi tegangan otot/ spasme, memudahkan
untuk ikut serta dalam terapi
10) Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk (mis:asetil salisilat)
R/sebagai anti inflamasi dan efek analgesik ringan dalam mengurangi kekakuan
dan meningkatkan mobilitas.
11) Berikan es kompres dingin jika dibutuhkan
R/ Rasa dingin dapat menghilangkan nyeri dan bengkak selama periode akut

b. Kerusakan Mobilitas Fisik

Dapat dihubungkan dengan : Deformitas skeletal, Nyeri, ketidaknyamanan, Intoleransi
aktivitas, penurunan kekuatan otot.
Dapat dibuktikan oleh :
1) Keengganan untuk mencoba bergerak/ ketidakmampuan untuk dengan sendiri
bergerak dalam lingkungan fisik.
2) Membatasi rentang gerak, ketidakseimbangan koordinasi, penurunan kekuatan otot/
kontrol dan massa ( tahap lanjut ).
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Penerima Manfaat akan :
1) Mempertahankan fungsi posisi dengan tidak hadirnya/ pembatasan kontraktur.
2) Mempertahankan ataupun meningkatkan kekuatan dan fungsi dari dan/ atau
konpensasi bagian tubuh.
3) Mendemonstrasikan tehnik/ perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas
 Intervensi dan Rasional:.
1) Evaluasi/ lanjutkan pemantauan tingkat inflamasi/ rasa sakit pada sendi
R/Tingkat aktivitas/ latihan tergantung dari perkembangan/ resolusi dari peoses
Inflamasi
2) Pertahankan istirahat tirah baring/ duduk jika diperlukan jadwal aktivitas untuk
memberikan periode istirahat yang terus menerus dan tidur malam hari yang tidak
terganmggu.
R/ Istirahat sistemik dianjurkan selama eksaserbasi akut dan seluruh fase penyakit
yang penting untuk mencegah kelelahan mempertahankan kekuatan
3) Bantu dengan rentang gerak aktif/pasif, demikiqan juga latihan resistif dan isometris
jika memungkinkan
R/ Mempertahankan/ meningkatkan fungsi sendi, kekuatan otot dan stamina umum.
Catatan : latihan tidak adekuat menimbulkan kekakuan sendi, karenanya aktivitas
yang berlebihan dapat merusak sendi
4) Ubah posisi dengan sering dengan jumlah personel cukup
R/ Menghilangkan tekanan pada jaringan dan meningkatkan
sirkulasi.Memepermudah perawatan diri dan kemandirian pasien.
5) .Demonstrasikan/ bantu tehnik pemindahan dan penggunaan bantuan mobilitas, mis,
trapeze
R/ Tehnik pemindahan yang tepat dapat mencegah robekan abrasi kulit
6) Posisikan dengan bantal, kantung pasir, gulungan trokanter, bebat, brace
R/ Meningkatkan stabilitas ( mengurangi resiko cidera ) dan memerptahankan posisi
sendi yang diperlukan dan kesejajaran tubuh, mengurangi kontraktor
7) Dorong pasien mempertahankan postur tegak dan duduk tinggi, berdiri, dan berjalan
R/ Memaksimalkan fungsi sendi dan mempertahankan mobilitas
8) Berikan lingkungan yang aman, misalnya menaikkan kursi, menggunakan pegangan
tangga pada toilet, penggunaan kursi roda.
R/ Menghindari cidera akibat kecelakaan/ jatuh
9) Kolaborasi: konsul dengan fisoterapi.
R/ Berguna dalam memformulasikan program latihan/ aktivitas yang berdasarkan
pada kebutuhan individual dan dalam mengidentifikasikan alat
10) Kolaborasi: Berikan matras busa/ pengubah tekanan.
R/ Menurunkan tekanan pada jaringan yang mudah pecah untuk mengurangi risiko
imobilitas
11) Kolaborasi: berikan obat-obatan sesuai indikasi (steroid).
 R/ Mungkin dibutuhkan untuk menekan sistem inflamasi akut
c. Gangguan Citra Tubuh/ Perubahan Penampilan Peran
Dapat dihubungkan dengan : Perubahan kemampuan untuk melaksanakan tugas-tugas
umum, peningkatan penggunaan energi, ketidakseimbangan mobilitas.
Dapat dibuktikan oleh :
1) Perubahan fungsi dari bagian-bagian yang sakit.
2) Bicara negatif tentang diri sendiri, fokus pada kekuatan masa lalu, dan penampilan
3) Perubahan pada gaya hidup/ kemapuan fisik untuk melanjutkan peran, kehilangan
pekerjaan, ketergantungan pada orang terdekat.
4) Perubahan pada keterlibatan sosial; rasa terisolasi.
5) Perasaan tidak berdaya, putus asa.
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
1) Mengungkapkan peningkatan rasa percaya diri dalam kemampuan untuk
menghadapi penyakit, perubahan pada gaya hidup, dan kemungkinan keterbatasan.
2) Menyusun rencana realistis untuk masa depan.
Intervensi dan Rasional:.
1) Dorong pengungkapan mengenai masalah tentang proses penyakit, harapan masa
depan.
R/Berikan kesempatan untuk mengidentifikasi rasa takut/ kesalahan konsep dan
menghadapinya secara langsung
2) Diskusikan persepsi pasienmengenai bagaimana orang terdekat menerima
keterbatasan.
R/ Isyarat verbal/non verbal orang terdekat dapat mempunyai pengaruh mayor pada
bagaimana pasien memandang dirinya sendiri
3) Akui dan terima perasaan berduka, bermusuhan, ketergantungan.
R/ Nyeri konstan akan melelahkan, dan perasaan marah dan bermusuhan umum
terjadi
4) Berikan bantuan positif bila perlu.
R/ Memungkinkan pasien untuk merasa senang terhadap dirinya sendiri.
Menguatkan perilaku positif. Meningkatkan rasa percaya diri
5) Kolaborasi: Berikan obat-obatan sesuai petunjuk, mis; anti ansietas dan obatobatan
peningkat alam perasaan.
R/ Mungkin dibutuhkan pada saat munculnya depresi hebat sampai pasien
mengembangkan kemapuan koping yang lebih efektif
d. Kurang Perawatan Diri
Dapat dihubungkan dengan : Kerusakan muskuloskeletal; penurunan kekuatan, daya
tahan, nyeri pada waktu bergerak, depresi.
Dapat dibuktikan oleh :
1) Ketidakmampuan untuk mengatur kegiatan seharihari.
Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
1) Melaksanakan aktivitas perawatan diri pada tingkat yang konsisten dengan
kemampuan individual.
2) Mendemonstrasikan perubahan teknik/ gaya hidup untuk memenuhi kebutuhan
perawatan diri.
3) Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi/ komunitas yang dapat memenuhi
kebutuhan perawatan diri.
Intervensi dan Rasional:.
1) Diskusikan tingkat fungsi umum (0-4) sebelum timbul awitan/ eksaserbasi penyakit
dan potensial perubahan yang sekarang diantisipasi.
R/ Mungkin dapat melanjutkan aktivitas umum dengan melakukan adaptasi yang
diperlukan pada keterbatasan saat ini).
2) Pertakhankan mobilitas, kontrol terhadap nyeri dan program latihan.
R/ Mendukung kemandirian fisik/emosional
3) Kaji hambatan terhadap partisipasi dalam perawatan diri. Identifikasi /rencana
untuk modifikasi lingkungan.
R/ Menyiapkan untuk meningkatkan kemandirian, yang akan meningkatkan harga
diri
4) Kolaborasi: Konsul dengan ahli terapi okupasi.
R/ Berguna untuk menentukan alat bantu untuk memenuhi kebutuhan individual.
Mis; memasang kancing, menggunakan alat bantu memakai sepatu,
menggantungkan pegangan untuk mandi pancuran
5) Kolaborasi : atur konsul dengan lembaga lainnya, mis: pelayanan perawatan rumah,
ahli nutrisi.
R/ Mungkin membutuhkan berbagai bantuan tambahan untuk persiapan situasi di
rumah

e. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar ), mengenai penyakit, Prognosis, dan

kebutuhan pengobatan.
Dapat dihubungkan dengan : Kurangnya pemajanan/ mengingat, Kesalahan
interpretasi informasi.
Dapat dibuktikan oleh :
1) Pertanyaan/ permintaan informasi, pernyataan kesalahan konsep.
2) Tidak tepat mengikuti instruksi/ terjadinya komplikasi yang dapat dicegah.
3) Hasil yangdihapkan/ kriteria Evaluasi-Pasien akan :
4) Menunjukkan pemahaman tentang kondisi/ prognosis, perawatan.
5) Mengembangkan rencana untuk perawatan diri, termasuk modifikasi gaya hidup
yang konsisten dengan mobilitas dan atau pembatasan aktivitas.
Intervensi dan Rasional:.
1) Tinjau proses penyakit, prognosis, dan harapan masa depan.
R/ Memberikan pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan
informasi
2) Diskusikan kebiasaan pasien dalam penatalaksanaan proses sakit melalui
diet,obat-obatan, dan program diet seimbang, l;atihan dan istirahat.
R/ Tujuan kontrol penyakit adalah untuk menekan inflamasi sendiri/ jaringan lain
untuk mempertahankan fungsi sendi dan mencegah deformitas
3) Bantu dalam merencanakan jadwal aktivitas terintegrasi yang
realistis,istirahat, perawatan pribadi, pemberian obat-obatan, terapi fisik, dan
manajemen stres.
R/ Memberikan struktur dan mengurangi ansietas pada waktu menangani proses
penyakit kronis kompleks
4) Anjurkan mencerna obat-obatan dengan makanan, susu, atau antasida pada waktu
tidur.
R/ Membatasi irigasi gaster, pengurangan nyeri pada HS akan meningkatkan tidur
dan m,engurangi kekakuan di pagi hari
5) Identifikasi efek samping obat-obatan yang merugikan, mis: tinitus, perdarahan
gastrointestinal, dan ruam purpuruik.
R/ Memperpanjang dan memaksimalkan dosis aspirin dapat mengakibatkan takar
lajak. Tinitus umumnya mengindikasikan kadar terapeutik darah yang tinggi
6) Tekankan pentingnya membaca label produk dan mengurangi penggunaan obat-
obat yang dijual bebas tanpa persetujuan dokter. R/ Banyak produk mengandung
salisilat tersembunyi yang dapat meningkatkan risiko takar layak obat/ efek
samping yang berbahaya
 7) Dorong mempertahankan posisi tubuh yang benar baik pada sat istirahat maupun
pada waktu melakukan aktivitas, misalnya menjaga agar sendi tetap meregang ,
tidak fleksi, menggunakan bebat untuk periode yang ditentukan, menempatkan
tangan dekat pada pusat tubuh selama menggunakan, dan bergeser daripada
mengangkat benda jika memungkinkan.
R: mekanika tubuh yang baik harus menjadi bagian dari gaya hidup pasien untuk
mengurangi tekanan sendi dan nyeri
8) Diskusikan pentingnya obat obatan lanjutan/ pemeriksaan laboratorium, mis:
LED, Kadar salisilat, PT.
R/ Terapi obat obatan membutuhkan pengkajian/ perbaikan yang terus menerus
untuk menjamin efek optimal dan mencegah akar lajak, efek samping yang
berbahaya.

3. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespons
rangsangan nyeri, diantaranya hilangnya perasaan nyeri, menurunnya intensitas nyeri,
adanya respon fisiologis yang baik, dan pasien mampu melakkukan aktivitas sehari-hari
tanpa keluhan nyeri.
 DAFTAR PUSTAKA

Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosa Keperawatan, Definisi dan Klasifikasi 2015-
2017. Jakarta: EGC.

Lueckenotte. (2002). Keperawatan Geriatrik. Jakarta: EGC.

Nugroho. (2008). Keperawatan Gerontik dan Geriatrik. Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2013). Aplikasi NANDA & NIC NOC. Yogyakarta: Mediaction.

Smeltzer, S. C., & Bare, B. G. (2010). Medical Surgical Nursing. USA: LWW.

Stanley, M., & Beare, P. G. (2006). Buku Ajar Keperawatan Gerontik. Jakarta: EGC.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN LANJUT USIA

DI RUANG GERIATRI LANTAI DASAR RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

I. PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian :10 Desember 2019
A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. R
2. Umur : 69 Th
3. Alamat : Banjaranyar, Randudongkal - Pemalang
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Status perkawinan : Kawin
6. Agama : Islam
7. Keluarga terdekat yang bisa dihubungi : Ny. A (Keponakan)

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri punggung pada saat mobilisasi
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat asam urat waktu muda, penyakit DM , hipertensi,
maupun jantung.
3. Suhu : 36.5 °C
4. Tekanan Darah : 130/80 mmH
5. BB : 58 kg
TB : 158cm
6. Nadi : 88x/menit
7. Pernafasan : frekwensi 22 x/mnt , suara nafas vesukuler di area paru dan tidak
ada suara tambahan seperti wezing, ronchi dll.
8. Diagnosa Medis : Fraktur Komplikasi dd Osteoporosis
9. Persepsi pasien alasan masuk RS :
mengatakan nyeri punggung saat kaki digerakkan dirasakan sudah kurang lebih 1-2
bulan, karena sudah merasakan tidak nyaman dan terus kesakitan pasien
memeriksakannya ke dokter dan dari dokter di anjurkan untuk di rawat.
10. Pernah operasi : Ada
11. Alergi : Tidak ada
 12. Macam obat yang diminum sekarang : Paracetamol 500mg/ 8 jam
13. Berdasarkan resep dokter : Ya
14. Kebiasaan merokok : tidak merokok
15. Minum alcohol : Tidak

C. KEBUTUHAN OKSIGEN
1. Pernafasan : 22x/menit, Irama : teratur
2. Kedalaman : Normal
3. Sesak nafas : Tidak
Sianosis : Tidak
4. Cuping hidung : Tidak
Batuk : Tidak
5. Auskultasi : Wheezing tidak ada
Ronchi : Tidak ada
6. Nadi : 88x/menit
Irama : Teratur/reguler
Kekuatan : Normal
7. Tekanan darah : 130/80 mmHg
8. Ekstremitas : Tidak dingin
Sianosis : Tidak
9. Edema : Tidak ada
Distensi Vena Leher : Tidak ada
10. Nyeri dada : Tidak ada

D. KEBUTUHAN NUTRISI
1. Makan Frekuensi : 3x/hari
2. Jenis makanan : Nasi
3. Nafsu makan : Baik
4. Disfagia : Tidak ada
5. Kondisi gigi : Ompong beberapa gigi
6. Gigi palsu : Tidak pakai
7. BB : 68 kg
TB : 150 cm
8. Apakah turun/ tambah dalam 6 bulan terakhir : tidak turun
9. Kulit : Keriput
 10. Dekubitus : Tidak ada
11. Masalah lain : Kesemutan di kaki
12. Turgor kulit : Baik kembali < 2 detik

E. KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

1. Minum : 1200 ml/ hari
2. Mukosa mulut : Lembab/normal
3. Kebiasaan BAK : 4-5 x/hari
4. Inkontinensia : Tidak ada
5. Retensio urin : Tidak ada
6. Hematuria : Tidak ada
7. Kebiasaan BAB : 1 x/ hari
8. Warna BAB : Lembek
9. Konstipasi : Tidak ada
Diare : Tidak ada
Inkontinensia alvi : Tidak ada
10. Pakai obat laksansia : Tidak pakai

F. KEBUTUHAN AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT

Penilaian Aktivitas
0. Mandiri
1. Alat bantu
2. Bantu orang lain
3. Bantuan orang lain dan alat
4. Semua dengan bantuan

Macam ADL 0 1 2 3 4

Makan / minum 
Mandi 
Berpakaian √
BAK / BAB 
Pindah dari TT √
Berjalan 
Naik tangga 
8. Indeks KATZ (AKS) : F. Kemandirian dalam hal makan, kegiatan lain perlu
bantuan
9. Kebiasaan olahraga : Kadang mengikutin senam
10. Merasa mudah lemas/ lelah : Tidak
11. Bila melakukan aktifitas terjadi : kadang merasa sesak saat melakukan aktivitas berat
12. Kontraktur : Tidak ada
13. Apakah pernah mengalami jatuh : Tidak pernah
14. Kebiasaan tidur malam : 6-7 jam/hari
15. Perasaan setelah bangun tidur: PM merasa segar
16. Obat tidur : Tidak mengkonsumsi

G. KEBUTUHAN SPIRITUAL
1. Agama : Islam
2. Kegitan beribadah sehari- hari : Sholat 5 waktu dan membaca al-qur’an
3. Jelaskan : Dalam satu hari pasien selalu menjalankan
kewajiban ibadah sholat 5 waktu, dan didahului adzan terlebih dahulu.
4. Selama di RS kegiatan beribadah yang dilakukan : tidak pernah sholat 5 waktu
karena memakai popok sehingga merasa tidak suci .

H. KOMUNIKASI
1. Berbicara : Lancar jelas
2. Pendengaran : masih bagus mendengar dengan baik
3. Pengelihatan : Pengelihatan masih sangat bagus masih dapat membaca

I. POLA PERSEPSI (SENSORI)

1. Penglihatan : Pasien tidak memakai kacamatan
2. Pendengaran : Baik
3. Penciuman : Baik
4. Pengecapan : Baik
5. Perabaan : Baik
6. Pengkajian nyeri : Nyeri punggung pada saat mobilisasi

J. KOPING DAN TOLERANSI STRES

1. Jika merasa stress, bagaiman cara kebiasaan pasien mengatasinya:
Berdoa kepada Tuhan, dan mengalihkan perhatian dengan berbincang dengan
 teman atau bersih bersih
2. Apakah pasien merasa stress akhir- akhir ini :
Pasien tidak pernah merasa stress akir-akhir ini
3. Ketika itu, bagaimana perasaannya dan bagaimana cara mengatasi :
Pasien cenderung berdiam diri
4. Yang menjadi dukungan jika stress :
Ada teman- teman dibangsal
5. Hobi :
Bersih bersih, ngobrol dengan teman, menyanyi, olah raga.

K. MENTAL
1. Keadaan emosi : Baik
2. Memori : Baik
3. Skor minimental status : 10 (not depressed)
4. Kesimpulan : Pasien tidak mengalami depresi
5. Apakah pernah melakukan perbuatan yang aneh : Tidak
6. (Misal: menyuruh jalan bolak – balik tanpa tujuan): Pasien bisa kembali ke tempat
semula.

L. SOSIAL EKONOMI
1. Pekerjaan : Wiraswasta (berjualan sebagai agen Gas rumah tangga
dan air mineral gallon)
2. Jumlah penghasilan/ bulan: 3 juta
3. Askes : menggunakan BPJS Kesehatan
4. Siapa yang membantu biaya pengobatan : BPJS Kesehatan dan uang pribadi
5. Jumlah anak laki- laki/permpuan : 3 anak
6. Cucu : 5 cucu
7. Dirumah tinggal bersama : Suami, anak perempuan beserta menantu
dan 2 orang cucu
8. Siapa yang membantu dalam kehidupan sehari- hari : Anak
M. KEBIASAAN KEGIATAN DI RUMAH
Pagi Siang Sore Malam
Sholat subuh & Adzan, Mandi Makan
membaca al-qur’an Sholat dhuhur Sholat asar Sholat magrib &
Bersih – bersih Makan Menonton TV isak
tempat tidur Istirahat Istirahat Istirahat tidur
Mandi Mendengarkan
Makan radio
Mengobrol dengan
istri / tetangga
makan
istirahat

1. Apakah pernah mengikuti kegiatan dikampung : Pernah

2. Apakah mengikuti kelompok lansia : Tidak pernah

N. DISCHARGE PLANNING
1. Di rumah tinggal bersama : Suami, anak perempuan beserta menantu
dan 2 orang cucu
2. Rumah yang di tempati : milik pribadi
3. Keadaan rumah : Bersih
4. Tingkat apa tidak : tingkat Ubin: Ya/Kramik WC: Jongkok
5. Penerangan : Baik terang
6. Perawatan diri : Mandiri
7. Perlu alat bantu : Tidak
8. Konsultasi : Tidak
9. Macam obat yang diminum dirumah : anti nyeri
10. Famili conference : Tidak
11. Day hospital : Tidak
12. Home visit : Tidak

O. KESAN PERAWAT TERHADAP PM SECARA MENYELURUH

Pasien ramah dan sangat antusias dengan pertanyaan yang dilontarkan
 P. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD: 130/80 mmHg, N: 88 x/mnt, RR: 22 x/mnt

II. ANALISA DATA

NO. DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1. DS : Nyeri Agen injuri
Pasien mengatakan nyeri punggung pada fisik
saat mobilisasi
DO :
Pasien tampak kesakitan saat miring ke
kiri/kanan
P = nyeri bertambah saat mobilisasi
Q = seperti ditusuk serta kesemutan
R = tulang belakang
S=4
T = saat mobilisasi

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri akut b.d Nyeri b.d Agen injuri fisik
IV. PERENCANAAN ASUHAN KEPERAWATAN

Tujuan dan krteria hasil

Dx
Rencana tindakan Rasional
Kep. Kriteria
Tujuan
Hasil
Nyeri Setelah - Nyeri a. Kaji keluhan nyeri, catat a. Membantu dalam
b.d dilakukan hilang lokasi dan intensitas, menentukan
penur tindakan /terkontr karakteristik, sakala kebutuhan
unan keperawata ol. (PQRST). managemen nyeri
fungsi n selama 3 x - Ekspresi
tulang 24 jam, wajah b. Anjurkan pasien untuk b. Panas
nyeri hilang pasien mandi air hangat. meningkatkan
/ berkurang relaks. letak sisi otak dan
mobilitas,
menuerunkan rasa
sakit.

c. Berikan pasien posisi c. Tirah baring

yang nyaman pada
waktu tidur atau duduk
kursi. Tingkatkan
istirahat di tempat tidur
sesuai indikasi.
diperlukan untuk
mengatasi nyeri
atau cedera sendi.

d. Dorong untuk selalu d. Mencegahterjadiny

mengubah posisi. Bantu
PM untuk bergerak di
tempat tidur, sokong
sendi yang sakit dan di
bawah, hindari gerakan
yang menyentak.
a kelelahan umum
dan kekakuan
sendi, mengurangi
gerakan /rasa sakit
pada sendi.

e. Berikan massage yang e. kenaikan relaksasi

lembut. atau regangan otot.
 f. Berikan terapi f. keniakkan
penyinaran dengan relaksasi dan
infrared. sebagai terapi
pengobatan.
g. Berikan obat sesuai g. untuk
indikasi. mengidentifikasi
intervensi yang
tepat.

V. CATATAN KEPERAWATAN
Hari, Tindakan Keperawatan Evaluasi TTD
Waktu/
tanggal

Selasa, 1. Mengkaji keluhan nyeri, S : Pasien mengatakan nyeri pada Usi

10 Des catat lokasi dan intensitas, punggung, nyeri bertambah saat
2019 karakteristik, sakala mobilisasi.
10.00 (PQRST). P = nyeri saat miring ke kanan/
kiri
Q = nyeri seperti tertusuk
menjalar ke kaki dan terasa
kesemutan
R = Punggung
S=4
T = terus menerus

O : pasien tampak meringis

kesakitan saat miring ke kanan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. Menganjurkan mandi S : Pasien mengatakan akan Usi

dengan air panas / hangat. mencobanya.
O: Pasien mengangguk,
Mengiyakan.
 A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

3. Memberikan Pasien posisi S: Pasien mengatakan akan selalu Usi

yang nyaman pada waktu mengingat posisi duduk yang
duduk di kursi. nyaman
O: Pasien tampak mengingat ingat.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

4. Memberikan massage yang S:Pasien mengatakan bila di Usi

lembut pada kaki dan lutut massage nyerinya sedikit
berkurang.
O: -
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi

Rabu, 1. Mengkaji tingkat nyeri, S: Pasien mengatakan bahwa nyeri Usi

11 Des lokasi,skala nyeri dan sedikit berkurang, skala nyeri 4.
2019 durasinya. O: Pasien tampak sedikit rileks.
09.00 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

2. Memberikan contoh cara S: Pasien mengatakan bila nyeri Usi

menghilangkan nyeri punggung timbul akan mencoba
dengan bahan alami yaitu kompres hangat yang murah.
dengan kompres hangat. O: Pasien tampak memperhatikan
waktu diberikan contoh kompres
hangat.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi

3. Menganjurkan melakukan S: Pasien mengatakan akan Usi

relaksasi sebelum tidur. mencobanya.
O: -
 A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

Kamis, 1. Mengkaji tingkat nyeri, S: Pasien mengatakan masih nyeri. Usi

12 Des karakteristik, lokasi. Skala nyeri 4, tulang belakang
2019 masih sakit kalau untuk miring.
10.00 O:Pasien tampak memegang
pinggulnya.
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi.

2. Menganjurkan melakukan S: Pasien mengatakan akan Usi

relaksasi sebelum tidur. mencobanya.
O: -
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

3. Memberikan massage yang S:Pasien mengatakan bila di Usi

lembut pada panggul sampai massage nyerinya sedikit
pantat berkurang.
O: - ii.
A : masalah teratasi sebagian.
P : lanjutkan intervensi
1. M
e
m