ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN CEDERA KEPALA BERAT DAN FRAKTUR FEMURE

DI RUANG CEMPAKA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DI SUSUSN OLEH
TEGAR ALAM PAMBUDI
1811040081

PROGRAM STUDI PROPESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018/2019
DEFINISI
Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau
tanpa disertai perdarahan interstitial dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak (Muttaqin 2008).
Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena
trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena
robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragig, serta edema
cereblal disekitar jaringan otak. (B.Batticaca, 2008).
MANIFESTASI
 Nyeri yang menetap atau setempat.
 Bengkak pada sekitar fraktur sampai pada fraktur kubah cranial.
 Fraktur dasar tengkorak: hemorasi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di
bawah konjungtiva, memar diatas mastoid (tanda battle), otoreaserebro spiral (cairan
cerebros piral keluar dari telinga), minoreaserebrospiral (les keluar dari hidung).
 Laserasi atau kontusio otak ditandai oleh cairan spinal berdarah.
 Penurunan kesadaran.
 Pusing / berkunang-kunang. Absorbsi cepat les dan penurunan volume intravaskuler.
 Peningkatan TIK.
 Dilatasi dan fiksasi pupil atau paralysis edkstremita.
 Peningkatan TD, penurunan frek. Nadi, peningkatan pernafasan
ANATOMI FISIOLOGI
Kepala merupakan bagian tubuh yang sangat penting karena di dalam kepala
terdapat otak yang berfungsi untuk mengatur kerja organ lainnya. Beberapa organ
penting yang terdapat pada kepala diantaranya :
Tengkorak merupakan kerangka kepala yang disusun menjadi dua bagian kranium
yang terdiri dari tulang oksipital, parietal, frontal, temporal, etmoid dan kerangka wajah
terdiri dari tulang hidung, palatum, lakrimal, zigotikum, vomer, turbinatum, maksila,
mandibula (Pearce. 2009).
Menurut Pearce (2009) Otak merupakan organ tubuh yang paling penting karena
merupakan pusat dari semua organ tubuh, otak terletak didalam rongga tengkorak
(kranium) dan dibungkus oleh selaput otak (meningen) yang kuat .Otak merupakan salah
satu organ yang teksturnya lembut dan berada dalam kepala. Otak dilindungi oleh
rambut, kulit, dan tulang. Adapun pelindung otak yang lain adalah lapisan meningen,
lapisan ini yang membungkus semua bagian otak. Lapisan ini terdiri dari duramater,
araknoid, piamater.
 Cedera kepala dapat menyebabkan gangguan pada saraf kranial jika mengenai
batang otak karena edema otak atau perdarahan pada otak. Macam saraf kranial
antara lain :
 Nervus Olfaktorius (Nervus Kranialis I)
 Nervus Optikus (Nervus Kranialis II)
 Nervus Okulomotorius (Nervus Kranialis III)
 Nervus Trokhlearis (Nervus Kranialis IV)
 Nervus Trigeminus (Nervus Kranialis V)
 Nervus mandibula sifatnya majemuk (sensori dan motoris)
 Nervus Abducens (Nervus Kranialis VI)
 Nervus Fasialis (Nervus Kranialis VII)
 Nervus Akustikus (Nervus Kranialis VIII)
 Nervus Glosofaringeus (Nervus Kranialis IX)
 Nervus Vagus (Nervus Kranialis X)
 Nervus Aksesorius (Nervus Kranialis XI)
 Nervus Hipoglosus (Nervus Kranialis XII)
PATOFISIOLOGI
Menurut Tarwoto (2007) adanya cedera kepala dapat mengakibatkan kerusakan
struktur, misalnya kerusakan pada paremkim otak, kerusakan pembuluh darah,perdarahan,
edema dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat,perubahan
permeabilitas faskuler. Patofisiologi cedera kepala dapat di golongkan menjadi 2 yaitu
cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer merupakan
suatu proses biomekanik yang dapat terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan
memberi dampak cedera jaringan otak. Cedera kepala primer adalah kerusakan yang
terjadi pada masa akut, yaitu terjadi segera saat benturan terjadi. Kerusakan primer ini
dapat bersifat ( fokal ) local, maupun difus. Kerusakan fokal yaitu kerusakan jaringan yang
terjadi pada bagian tertentu saja dari kepala, sedangkan bagian relative tidak terganggu.
Kerusakan difus yaitu kerusakan yang sifatnya berupa disfungsi menyeluruh dari otak dan
umumnya bersifat makroskopis.
Cedera kepala sekunder terjadi akibat cedera kepala primer, misalnya akibat
hipoksemia, iskemia dan perdarahan.Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma,
misalnya Epidoral Hematom yaitu adanya darah di ruang Epidural diantara periosteum
tengkorak dengan durameter,subdural hematoma akibat berkumpulnya darah pada
ruang antara durameter dengan sub arakhnoit dan intra cerebal hematom adalah
berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral.
PATOFISIOLOGI Trauma kepala

Ekstra kranial Tulang kranial Intra kranial

Terputusnya kontinuitas Terputusnya kontinuitas Jaringan otak rusak

Jar.kulit, otot, vaskuler jaringan tulang (kontusio, laserasi)

Perdarahan dan Gangguan suplai darah Resiko Nyeri

Hematoma infeksi akut
Iskemia
Hipoksia Ketidakefektifan
Perfusi jar.cerebral
Perubahan sirkulasi CSS

Peningkatan TIK Mual muntah, papilodema,

Pandangan kabur, penurunan Resiko kekurangan
fungsi pandangan, nyeri kepala volume cairan
Girus medialis lobus
temporalis tergeser

Herniasi unkus Tonsil cerebelum Kompresi medula Ketidakefektifan

tergeser oblongata tergeser bersihan jalan
Mesesenfalon tertekan nafas

Gangguan kesadaran Resiko cedera

Immobilitas Kerusakan integritas jaringan

Ansietas

Defisit perawatan diri

BIODATA
 Nama : Ny. S
 Tempat/Tanggal Lahir : 12 Agustus 1972
 Umur : 47 tahun
 Agama : Islam
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pendidikan : SMP
 Suku : Jawa
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Masuk RS : 2 Maret 2019
 Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
 Status Perkawinan : Kawin
 Alamat : Gumelar RT 01/03 Kec. Ajibarang
 RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
Keluhan utama
 Pasien mengalami penurunan kesadaran
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Pasien datang ke IGD RS Margono Soekarjo
Purwokerto tanggal 2 Maret 2019 rujukan dari PKM Keluarga pasien mengatakan sebelumnya
Gumelar dengan keluhan penurunan kesadaran pasien tidak pernah mengalami penurunan
setelah KLL tunggal menabrak tembok rumah di jalan kesadaran seperti saat ini, pasien dulu pernah jatuh
turunan karena rem motor blong. Keluarga pasien dari motor 1x karena masih belajar naik motor tapi
mengatakan pasien langsung tidak sadarkan diri di hanya lecet – lecet sedikit.
tempat kecelakaan dan terbaring lemas.
Pada saat pengkajian pada tanggal 4 Maret 2019
didapatkan keluhan pasien mengalami penurunan
kesadaran dengan GCS E2M5V2, kesadaran pasien
somnolen, ada luka lebam di mata kiri, luka gores di
pelipis kiri, dahi kanan, jari tangan kiri, paha kiri. Dari hasil
rongen terdapat fraktur di tulang femure. TD : 140/90
mmHg N:86x/menit R: 24x/menit, S: 38,6 ºC, terpasang
infus 2 jalur RL 0,9% 500ml, terpasang oksigen rebreathing
mask 10cc.
Faktor Biologis
Data Subyek - Keluarga pasien mengatakan kesadaran pasien menurun, kaki kiri pasien
Tanggal : melemah tidak bisa digerakan.
4 Maret 2019 - Keluaga pasien mengatakan pasien sebelum sakit makan teratur yaitu 3x sehari
dan
terkadang 2x sehari (1 porsi makan habis), saat sakit keluarga pasien
mengatakan hanya minum sedikit saja dari aqua gelas, dan belum makan.
- Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB tidak ada masalah dan BAK
tidak ada
masalah, pada saat sakit keluarga pasien mengatakan belum BAB 2 hari, BAK
berwarna kuning 3000cc/hari melalui kateter. ADL pasien dibantu oleh keluarga
pasien, selama sakit belum pernah mandi dan diseka pun jarang.

Data Obyektif - TD : 140/90 mmHg N:86x/menit R: 24x/menit, S: 38,6 ºC.

Tanggal : - Pasien tampak lemas
4 Maret 2019 - Pasien terlihat hanya berbaring
- Terpasang infus 2 jalur Ringer Laktat 0,9% 500ml
- Akral hangat
- Mukosa kering
- KU lemah, somnolen
- GCS E2M5V2
- Pasien mengalami Fraktur femure di kaki kiri
- Terdapat luka lebam di mata kiri, luka gores di pelipis kiri, dahi kanan, jari tangan
kiri, paha kiri.
- Kulit lembab dan berkeringat
Aspek Fisik
Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan pasien belum bisa beraktivitas ataupun gerak.
Tanggal : - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya berbaring di tempat tidur
4 Maret 2019

Data Obyektif - Pasien tampak lemas

Tanggal : - Pasien terlihat hanya berbaring
4 Maret 2019 - Kekuatan otot 4 4
4 1
- KU lemah, somnolen
- GCS E2M5V2
- Terpasang Kateter
- Pasien mengalami fraktur femure di kaki kiri
- Terdapat luka lebam di mata kiri, luka gores di pelipis kiri, dahi kanan, jari
tangan kiri, paha kiri
ASPEK PSIKOLOGIS
Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan pasien hanya diam saja tak sadarkan
Tanggal : diri, tapi terkadang pasien bergerak – gerak tidak jelas sampai ingin
4 Maret 2019 melepas infus
- Keluarga pasien mengatakan apa yang pasien rasakan saat ini
adalah takdir dan cobaan.
- Keluarga pasien mengatakan menerima kondisi ibu nya sekarang

Data Obyektif - Pasien terlihat diam saja

Tanggal : - Keluarga terlihat menerima
4 Maret 2019 - Keuarga terlihat ikhlas dan tidak putus asa
ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar
Lingkungan )

Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit selalu ikut
Tanggal : kegiatan di masyarakat
4 Maret 2019 - Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan
lingkungan disekitarnya baik
- Keluarga pasien mengatakan pasien sering ikut arisan di
sekitar rumahnya
Data Obyektif - Keluarga Pasien terlihat berkomunikasi dengan baik
Tanggal : - Selama proses keperawatan pasien dan keluarga kooperatif
4 Maret 2019

Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan

Tanggal : keluarganya yang ada di rumah selalu
4 Maret 2019 memberikan support untuk pasien via hp

HASIL / SUMBER KEKUATAN :

Data Obyektif - Pasien terlihat selalu di damping oleh
Tanggal : anaknya
4 Maret 2019
Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan beragama islam dan
Tanggal : yakin Allah akan memberikan kesembuhan
11 Maret 2019 - Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sholat ORGANIZED (KEAGAMAAN)
karena sakit
Data Obyektif - Pasien terlihat tidak sadarkan diri
Tanggal : - Pasien terlihat tidak melaksanakan sholat
11 Maret 2019
Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan percaya akan adanya
Tanggal : Allah SWT yang akan menyembuhkan penyakitnya
11 Maret 2019 - Keluarga pasien mengatakan percaya pasien akan
PERSONAL bisa sembuh
SPIRITUALITAS/KEYAKINAN
PRIBADI Data Obyektif - Keluarga pasien terlihat menerima keadaan yang
Tanggal : sekarang sedang dihadapinya
11 Maret 2019

Data Subyektif - Keluarga pasien mengatakan pasien jadi tidak bisa

Tanggal : mengurus rumah lagi
11 Maret 2019

EFFECT
Data Obyektif - Pasien terlihat tidak sadarkan diri
Tanggal :
11 Maret 2019
L Tanggal Interpretasi

a
Jenis Pemeriksaan Nilai Normal Hasil
Pemeriksaan

b
o
Darah Lengkap

11,7 – 15,5
r
Hemoglobin 7.6 g/dL Low

Leukosit 3600 – 11000 13120 u/L High

a Hematokrit 35 – 47 23 % Low

t 10 Maret 2019
Eritrosit 3,8 – 5,2 2,5 106/uL Low

o Trombosit 150000 – 440000 125000 /uL Low

r
Eosinofil 2–4 0,0 % Low

Batang 3–5 0,3 % Low

i Segmen 50 – 70 87,7 % High

u Limfosit 25 – 40 5,0 % Low

m
Terapi :
Infus NaCl 0,9% 500ml
Phenytolin 3x100 mg
Manitol 6x100 ml
Kalnex 3x300 mg
Paracetamol 3x1 gr
Ranitidine 2x50 mg
Pemeriksaan Penunjang
MSCT SCAN

Kesan :
1. Cor tak membesar
2. Pulmo dalam batas normal
3. Suspek efusi pleura dupleks
 ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF HASIL PENGKAJIAN
PROBLEM ETIOLOGI
(SYMTOM)
DS: -

DO :
• TD : 140/90 mmHg N:86x/menit R: 24x/menit, S: 38,6 ºC
• Pasien tampak lemas Resiko
• Pasien terlihat hanya berbaring ketidakefektifan Perdarahan
• Terpasang infus 2 jalur Ringer Laktat 0,9% 500ml perfusi jaringan intracranial
• Akral hangat
cerebral
• Mukosa kering
• KU lemah, somnolen
• GCS E2M5V2
DS : -

Kerusakan integritas Faktor Mekanik

DO :
• Pasien mengalami Fraktur femure di kaki kiri jaringan (Kecelakaan)
• Hasil rontgen terlihat frakture femure sinistra
DS : -
DO :
Gangguan integritas
• Terdapat luka lebam di mata kiri, luka gores di pelipis kiri, dahi Resiko Infeksi
kanan, jari tangan kiri, paha kiri. kulit
• S: 38,6 ºC
DS : -
DO :
• Pasien tampak lemas
• Pasien hanya bed rest Hambatan Mobilitas Gangguan
• Kekuatan otot 4 4 Fisik moskuloskeletal
4 1
• Pasien mengalami Fraktur femure di kaki kiri

DS :
• Keluarga pasien mengatakan aktifitas pasien dibantu oleh
keluarga pasien, selama sakit belum pernah mandi dan
diseka pun jarang.
Defisit perawatan diri Kelemahan
DO :
• Kulit lembab, lengket dan berkeringat
• Pasien terlihat tidak sadar
DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan

intracranial
 Kerusakan integritas jaringan b.d Faktor mekanik (Kecelakaan)
 Resiko infeksi b.d Gangguan integritas kulit
 Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan moskuloskeletal
 Defisit perawatan diri b.d Kelemahan
INTERVENSI
KRITERIA HASIL PERENCANAAN
DATA
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral Setelah dilakukan tindakan O:
b.d perdarahan intracranial keperawatan 3 x 24 jam Monitor TTV
diharapkan masalah Resiko Monitor GCS
DS: - ketidakefektifan perfusi N:
jaringan cerebral tidak terjadi
Ciptakan lingkungan yang
DO : dengan indikator :
tenang
• TD : 140/90 mmHg N:86x/menit R: 24x/menit, S: Indikator A T
Posisikan pasien semi fowler
38,6 ºC TTV dalam batas 3 4
E:
• Pasien tampak lemas normal
Anjurkan pasien untuk istirahat
• Pasien terlihat hanya berbaring Tingkat kesadaran 2 4
• Terpasang infus 2 jalur Ringer Laktat 0,9% 500ml C:
• Akral hangat Kolaborasi pemberian terapi
Keterangan : diuretik osmotik atau active
• Mukosa kering
1. Sangat berat
• KU lemah, somnolen loop
2. Berat
• GCS E2M5V2
3. Cukup
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada
 KRITERIA HASIL PERENCANAAN
DATA
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Kerusakan integritas jaringan b.d Faktor mekanik Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 O:
(Kecelakaan) x 24 jam masalah kerusakan integritas Monitor TTV
jaringan dapat teratasi dengan kriteria : Monitor cairan tubuh
DS : -
Indikator A T N:
DO : Hematoma 2 4
Ukur luas luka yang
• Pasien mengalami Fraktur femure di kaki kiri sesuai
• Hasil rontgen terlihat frakture femure sinistra Edema 2 4
Lakukan perawatan
Ukuran luka 2 4 traksi atau imobilisasi
E:
Ajarkan pasien /
Keterangan :
1. = berat keluarga untuk
2. = cukup berat mengenal perawatan
3. = sedang luka dan tanda infeksi
4. = ringan
5. = normal
C:
Kolaborasi medis
 KRITERIA HASIL PERENCANAAN
DATA
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Resiko infeksi b.d Gangguan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan O:
keperawatan 3 x 24 jam masalah resiko Monitor TTV
DS : - infeksi tidak terjadi dengan kriteria : Monitor karakteristik luka
DO :
Indikator A T
• Terdapat luka lebam di mata kiri, luka Integritas jaringan kulit 1 4
termasuk drainase,
gores di pelipis kiri, dahi kanan, jari tangan warna, ukuran dan bau.
kiri, paha kiri. Perdarahan 2 4 N:
• S: 38,6 ºC
Bersihkan luka dengan
normal saline atau
Suhu tubuh 2 4

pembersih yang tidak

Keterangan : beracun dengan tepat.
1. = berat
2. = cukup berat
Ciptakan lingkungan
3. = sedang yang bersih dan aman.
4. = ringan E:
5. = normal Ajarkan cara perawatan
luka sederhana
C:
Kolaborasi medis
 KRITERIA HASIL PERENCANAAN
DATA
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Hambatan mobilitas fisik b.d Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x O;
moskuloskeletal 24 jam masalah hambatan mobilitas fisik Monitor bagian tubuh yang
dapat teratasi dengan kriteria : terkena dampak
DS : - Indikator A T N:
DO :
Gerakan sendi 2 4 Bantu pasien untuk
• Pasien tampak lemas
• Pasien hanya bed rest Keseimbangan 2 4 menemukan posisi tidur yang
• Kekuatan otot 4 4 Menopang berat badan 1 4
tepat.
4 1 Bantu pasien untuk ambulasi
• Pasien mengalami Fraktur femure di kaki kiri awal.
Keterangan :
1. Sangat berat Lakukan perawatan traksi
2. Berat atau imobilisasi.
3. Cukup
Imobilisasi atau sokong bagian
4. Ringan
5. Normal/ tidak ada tubuh yang terkena dampak
dengan tepat.
Jangan menempatkan pasien
pada posisi yang
meningkatkan nyeri.
E:
Mengajarkan pasien /
keluarga cara ROM
C:
Kolaborasi dengan fisioterapi
untuk terapi yang tepat
 KRITERIA HASIL PERENCANAAN
DATA
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Defisit perawatan diri b.d Kelemahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 O :
x 24 jam masalah defisit perawatan diri Kaji kemampuan pasien untuk
DS : dapat terpenuhi dengan kriteria :
• Keluarga pasien mengatakan aktifitas perawatan diri yang mandiri.
pasien dibantu oleh keluarga pasien, Indikator A T N:
selama sakit belum pernah mandi dan Makan 2 4
Sediakan bantuan sampai pasien
diseka pun jarang.
mampu secara utuh untuk
melakukan perawatan diri.
Toileting 2 4
DO :
• Kulit lembab, lengket dan berkeringat Motivasi untuk melakukkan
• Pasien terlihat tidak sadar Mandi 2 4
aktivitas mandiri, tetapi beri
bantuan jika tidak mampu
Keterangan : melakukannya.
1. Sangat terganggu Bantu pasien menerima
2. terganggu
3. Cukup terganggu
kebutuhan terkait dengan kondisi
4. Sedikit terganggu ketergantungan.
5. Tidak terganggu E:
Ajarkan pasien / keluarga untuk
meningkatkan kemandirian
C:
IV. IMPLEMENTASI
Dx. Keperawatan Hari/Tgl Implementasi Respon Paraf

Resiko Senin, 4 Maret 2019 O: Ds : - Tegar

ketidakefektifan Shift Sore - Memonitor TTV
perfusi jaringan - Memonitor GCS Do :
cerebral b.d - TD : 140/90 mmHg N:86x/menit R:
N:
perdarahan 24x/menit, S: 38,6 ºC
intracranial - Memposisikan semi fowler - Akral hangat
- Menciptakan lingkungan yang tenang - Pasien tampak lemas
E: - Pasien posisi semi fowler
- Menganjurkan keluarga untuk - GCS E2M5V2
mengistirahatkan pasien - Ruangan sudah aman dan tenang
C: - Terpasang rebreathing mask 8 cc
- Mengkolaborasi pemberian oksigen 8 cc - Pemberian injeksi per IV phenytolin
menggunakan rebreathing mask 100mg, manitol 100ml, Infus Ringer laktat
- Mengkolaborasi injeksi phenytolin 100mg, 0,9% 500ml
manitol 100ml, Infus Ringer laktat 0,9%
500ml
Dx. Hari/Tgl Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
Resiko Selasa, 5 Maret 2019 O: Ds : - Tegar
ketidakefektifan Shift Sore - Memonitor TTV
perfusi jaringan - Memonitor GCS Do :
cerebral b.d - TD : 130/80 mmHg N:88x/menit R:
N:
perdarahan 20x/menit, S: 39,2 ºC
intracranial - Memposisikan semi fowler - Akral hangat
- Menciptakan lingkungan yang tenang - Pasien tampak lemas
E: - Pasien posisi semi fowler
- Menganjurkan keluarga untuk - GCS E2M5V2
mengistirahatkan pasien - Ruangan sudah aman dan tenang
C: - Terpasang rebreathing mask 8 cc
- Mengkolaborasi pemberian oksigen 8 cc - Pemberian injeksi per IV phenytolin 100mg,
menggunakan rebreathing mask manitol 100ml, Infus Ringer laktat 0,9% 500ml
- Mengkolaborasi injeksi phenytolin
100mg, manitol 100ml, Infus Ringer
laktat 0,9% 500ml
Dx. Hari/Tgl Implementasi Respon Paraf
Keperawatan
Resiko Rabu, 6 Maret 2019 O: Ds : - Tegar
ketidakefektifan Shift Malam - Memonitor TTV
perfusi jaringan - Memonitor GCS Do :
cerebral b.d - TD : 150/80 mmHg N: 82x/menit R:
N:
perdarahan 24x/menit, S: 37,6 ºC
intracranial - Memposisikan semi fowler - Akral hangat
- Menciptakan lingkungan yang tenang - Pasien tampak lemas
E: - Pasien posisi semi fowler
- Menganjurkan keluarga untuk - GCS E2M4V2
mengistirahatkan pasien - Ruangan sudah aman dan tenang
C: - Terpasang rebreathing mask 10 cc
- Mengkolaborasi pemberian oksigen 10 - Pemberian injeksi per IV phenytolin 100mg,
cc menggunakan rebreathing mask manitol 100ml, Infus Ringer laktat 0,9% 500ml
- Mengkolaborasi injeksi phenytolin
100mg, manitol 100ml, Infus Ringer
laktat 0,9% 500ml
 EVALUASI (NANDA) TTD
Indikator Perawat

Awal Target Pencapaian

NOC
H1: 5 Maret 2019 H2 : 6 Maret 2019 Tegar

H0 : 4 Maret 2019 2 4  TTV dalam batas  TTV dalam batas

 TTV dalam batas normal normal (2) normal (2)
(2) DS : - DS : -
DS : -
DO : DO :
DO : - TD : 130/80 mmHg - TD : 150/80 mmHg N:
• TD : 140/90 mmHg N:88x/menit R: 82x/menit R: 24x/menit,
N:86x/menit R: 24x/menit, 20x/menit, S: 39,2 ºC S: 37,6 ºC
S: 38,6 ºC - Akral hangat - Akral hangat
• Akral hangat - Terpasang rebreathing - Terpasang rebreathing
• Terpasang rebreathing mask mask 8 cc mask 10 cc
8 cc
 Tingkat 2 4  Tingkat kesadaran (2)  Tingkat kesadaran (2) Tegar
kesadaran (2) DS : - DS : -
DS : -
DO : DO :
DO : - Pasien tampak lemas - Pasien tampak lemas
- Pasien tampak - Pasien posisi semi - Pasien posisi semi fowler
lemas fowler - GCS E2M4V2
- Pasien posisi - GCS E2M5V2 - Ruangan sudah aman dan
semi fowler - Ruangan sudah aman tenang
- GCS E2M5V2 dan tenang - Kolaborasi pemberian
- Ruangan sudah - Kolaborasi pemberian phenytolin 100mg, manitol
aman dan tenang phenytolin 100mg, 100ml, Infus Ringer laktat
- Kolaborasi manitol 100ml, Infus 0,9% 500ml
pemberian Ringer laktat 0,9%
phenytolin 500ml
100mg, manitol
100ml, Infus
Ringer laktat
0,9% 500ml
PROGNOSIS
Prognosis pada Ny.S bisa memburuk, ditandai dengan :
1. TTV yang tidak stabil, tidak dalam batas normal, dan relatif tinggi
2. Selalu memerlukan alat bantu pernafasan untuk mempertahankan
kepatenan pernafasan
3. Tingkat kesadaran pasien tidak mengalami penigkatan dengan GCS
E2M5V2 (Somnolen) dan di H2 menjadi E2M4V2 (Somnolen)
4. Dari luka fraktur femure, paha kiri pasien hingga H2 masih bengkak yang
dapat dicurigai bahwa masih terdapat perdarahan pasif
JURNAL TERKAIT

 POPULATION : Di dalam acak klinis percobaan, 40 pasien dengan in

tertrochanteric fraktur, berusia 60-85 tahun, yang direkrut.
 INTERVENTION :.Tingkat keparahan nyeri tercatat masuk dan 30 menit,
12, dan 24 jam setelah aplikasi traksi kulit memanfaatkan Visual Analog
Scale (VAS).
 COMPARATION : Keparahan nyeri secara signifikan menurun pada
kelompok traksi kulit hanya pada akhir hari pertama setelah aplikasi
traksi
 OUTCOME : Dalam penelitian penerapan traksi kulit mengakibatkan
penurunan intensitas nyeri terlihat dari 24 jam setelah masuk ke grup
tanpa traksi kulit. Dalam penelitian ini, kedua kelompok telah
menunjukkan penurunan nyeri Intensity setelah beberapa saat, tetapi
pasien menerapkan traksi kulit menunjukkan kenyamanan lebih
dibandingkan dengan yang tanpa traksi. Akibatnya, traksi kulit
memainkan peran penting pada bantuan dan relaksasi pasien