TOTURIAL

KEPERAWATAN
MEDICAL BEDAH
DENGAN KASUS LUKA
BAKAR
 ANITA
ANGGRAENI

UUNG SRI DWI

YHULIS M PANGESTUTI

KELOMPOK
12 :

RACHMAT
DWI CAHYATI
PRASETYO
PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

LUKA BAKAR
PENGERTIAN
LUKA BAKAR Luka bakar adalah luka yang
disebabkan oleh kontak
dengan suhu tingi seperti api,
air panas, listrik, bahan kimia
dan radiasi juga oleh sebab
kontak dengan suhu rendah.
(Arif Muttaqin. 2011)
 Kulit merupakan organ tubuh yang paling
luas yang berkontribusi terhadap total
berat tubuh sebanyak 7 %. Keberadaan
kulit memegang peranan penting dalam
mencegah terjadinya kehilangan cairan
yang berlebihan, dan mencegah masuknya
agen-agen yang ada di lingkungan seperti
bakteri, kimia dan radiasi ultraviolet.
Kulit juga akan menahan bila terjadi
kekuatan-kekuatan mekanik seperti
gesekan (friction), getaran (vibration) dan
mendeteksi perubahan-perubahan fisik di
lingkungan luar, sehingga memungkinkan
seseorang untuk menghindari stimuli-
stimuli yang tidak nyaman. Kulit
membangun sebuah barier yang
memisahkan organ-organ internal dengan
ANATOMI FISOLOGI KULIT lingkungan luar, dan turut berpartisipasi
dalam berbagai fungsi tubuh vital.
 Kulit tersusun atas tiga lapisan, 1. Epidermis
yaitu : Epidermis berasal dari ektoderm, terdiri dari beberapa lapis (multilayer). Selain sel-sel epitel,
epidermis juga tersusun atas lapisan:

• a. Melanosit, yaitu sel yang menghasilkan melanin melalui proses melanogenesis

b. Sel Langerhans, yaitu sel yang merupakan makrofag turunan sumsum tulang, yang merangsang sel Limfosit T, mengikat, mengolah, dan
merepresentasikan antigen kepada sel Limfosit T.
c. Sel Merkel, yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptor sensoris dan berhubungan fungsi dengan sistem neuroendokrin difus.
d. Keratinosit, lapisan eksternal kulit tersusun atas keratinosit (zat tanduk) dan lapisan ini akan berganti setiap 3-4 minggu sekali.
Setiap kulit yang mati akan terganti tiap 3- 4 minggu. Epidermis akan bertambah tebal jika bagian tersebut sering digunakan.

2. Dermis
Merupakan bagian yang paling penting di kulit yang sering dianggap sebagai “True Skin” karena 95%
dermis membentuk ketebalan kulit.

• Dermis terdiri atas dua lapisan dengan batas yang tidak nyata, yaitu stratum papilare dan stratum reticular.
• a. Stratum papilare, yang merupakan bagian utama dari papila dermis, terdiri atas jaringan ikat longgar.
• b. Stratum retikulare, yang lebih tebal dari stratum papilare dan tersusun atas jaringan ikat padat tak teratur.
• Lapisan dermis juga ini mengandung sel-sel khusus yang membantu mengatur suhu, melawan infeksi, air menyimpan dan suplai darah dan
nutrisi ke kulit

3. Subkutan atau Hipodermis

Pada bagian subdermis ini terdiri atas jaringan ikat longgar berisi sel-sel lemak di dalamnya.Pada
lapisan ini terdapat ujung-ujung saraf tepi, pembuluh darah dan getah bening.
 Pelindung
atau proteksi

Penyerapan Penerima
terbatas rangsang

Kulit mempunyai
berbagai fungsi
yaitu sebagai
berikut :
Pengatur
panas atau
Penyimpanan
thermoregula
si

Pengeluaran
(ekskresi)
PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

LUKA BAKAR
 Tn. R 33 tahun BB 60 kg di bawa ke UGD karena luka bakar
disebabkan oleh kompor yang meledak 4 jam yang lalu. Tn. R sadar
namun sangat tampak sesak nafas dan mengeluh kesakitan dengan
suara yang serak ronchi (+) dan kalimat yang pendek-pendek. Tampak
eritema pada wajah, leher, dada dan perut depan dan hampir seluruh

KASUS lengan kiri, pada eritema tersebut terdapat bula, beberapa bula
tersebut sudah pecah dan berair. Alis Tn.R juga tampak terbakar.
Pada pemeriksaan fisik TD 130/80 mmHg, N 120x/menit, RR
32x/menit, T 37,7 c, Hb 12 mg/dl, Hematokrit 45, Leukosit 12.000,
Trombosit 330.000, Albumin 2,5 g/dl. Hasil AGD pH 7,0, paCo2 50,
paO2 80, HCO3 26, urine output 20 ml/jam.
 • Data subjektif
Pasien mengatakan nyeri pada bagian yang terkena luka bakar
Pasien mengatakan mual, muntah
pasien mengatakan BAK sedikit, sulit untuk BAK

Aspek biologis • Data Objektif

urine 20ml/jam
TD : 130/80 mmHg
RR : 32x/menit
S : 37,7 C
N : 120x/menit
Albumin 2,5 g/dl

• Data subjektif
Pasien hanya mengucapkan kalimat pendek pendek
Pasien mengatakan sesak nafas

• Data objektif
Paru-paru: I : dada simetris, A : Ronchi, P : tidak ada massa/benjolan, P :sonor
RR : 32x/menit

Aspek fisik Alis tampak terbakar

Leukosit 12.000
Trombosit 330.000
Hb 12 mg/dl
Hematokrit 45
PaCo2 50
Ph 7,0
PaO2 80
HCO3 26
 • Data subjektif
• Pasien mengatakan malu karena keadaan tubunya tidak seperti dulu
• Pasien mengatakan takut

Aspek psikologi • Data objektif

• Terdapat eritema pada wajah, leher, dada dan perut depan dan
hampir seluruh lengan kiri, pada eritema tersebut terdapat bula,
beberapa bula tersebut sudah pecah dan berair
• Pasien tampak belum menerima dengan kondisinya sekarang

• Data subjektif
• Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit pasien berinteraksi baik
dengan orang sekitar
• Pasen mengatakan khawatir jika kulitnya tidak bisa kembali seperti
semula.
Aspek sosial • Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa karena malu
terhadap tubuhnya yang terkena luka bakar.

• Data objektif
• Pasein terlihat tidak mau melihat bagian tubuh yang terkena luka
bakar.
 • Aspek Spiritual
• F : Faith/Belef
• Pasien menganut agama islam. Pasien menganggap dirinya memiliki agama,
ditandai dengan sholat yang dilakukan tetapi pasa saat sakit pasien
mengatakan jarang melakukan sholat dan hanya berdzikir setiap saat.
• I : (Importance and Fluence)
• Pasien mengatakan bahwa agama itu penting bagi kehidupan, dan pasien
juga mengatkan bahwa agama sangat berpengaruh bagi kehidupan karena
dalam agma sendiri mengajarkan bagaimana kita harus bersabar dan
Aspek spiritual ikhtiar aoabila sedang terjadi sesuatu kepada dirinya.
• C : (Community)
• Pasein dan keluarga pasien mengatakn tidak bergabung dalam komunitas
spiritual yang ada di lingkungan rumahnya, pasien hanya mengikuti
kegiatan pengajian rutin yang diadakan setap hari kamis malam jumat.
Pasien mengatakan bahwa orang yang paling dicintai saat ini adalah kedua
anak perempuannya.
• A : (Address)
• Pasien mengatakan ke RS Margono Soekarjo Purwokerto karena rujukan
dari RS sebelumnya untuk mendapatkan perawatan yang lebih maksimal.
ANALISA DATA

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

LUKA BAKAR
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DATA SUBJEKTIF :
 Pasien mengeluh sesak
DATA OBJEKTIF :
• Suara nafas ronchi
• RR : 32x/menit Ketidakefektifan bersihan
• Pasien mampu berbicara namun dengan kalimat yang Terpajan asap (cedera inhalasi) jalan nafas
pendek-pendek
• Pasien terlihat sesak
• AGD pH 7,0
• paCo2 50

DS :
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami luka bakar
karena ledakan kompor
DO:
 Terdapat eritema pada wajah, leher, dada, perut depan, Agen cedera kimiawi (ledakan
Kerusakan integritas kulit
dan hampir seluruh lengan kiri. Luka bakar berat derajat 2 gas)
( 36%)
 Pada eritema terdapat bula dan beberapa bula tersebut
sudah pecah dan berair.
 Albumin : 2,5 gr/dl
 Leukosit : 12000 (high).
DS :
DO :
 Hasil AGD : pH darah : 7.0 Ketidakseimbangan ventilasi
 PaCO2 : 50 perfusi Gangguan pertukaran gas
 RR : 32 x/m

DS :
 Pasien mengeluh kesakitan
 Pasien mengucapkan kalimat pendek-pendek
 Pasien mengatakan terkena luka bakar akibat ledakan
kompor gas 4jam yang lalu, sakit seperti tersayat-sayat,
dirasakan sekujur tubuh atas, dengan skala nyeri 8, dan
dirasakan terus menerus.
DO :
 Pasien terlihat merintih kesakitan dan ekspresi wajah Agent cidera kimiawi (luka
Nyeri akut
meringis kesekatan. bakar ledakan gas)
 Terlihat luka bakar dibagian wajah, leher, dada, dan
perut depan, seluruh lengan kiri.
 TD : 130/80 mmHg
 Nadi : 120x/m
 RR : 32 x/m
 Suhu : 37.7 C
DS :
 Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami ledakan kompor gas
DO : Luka bakar (terjadi proses Resiko ketidakseimbangan
 Output urine 20 ml/jam evaporasi yang berlebih) volume cairan

DS :
• Pasen mengatakan khawatir jika kulitnya tidak bisa kembali
seperti semula.
• Pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas seperti biasa karena
malu terhadap tubuhnya yang terkena luka bakar.
DO : Gangguan citra tubuh Harga diri rendah
• Pasein terlihat tidak mau melihat bagian tubuh yang terkena luka
bakar.

DS :
 Pasien mengatakan beragama islam, tetapi pasien tidak dapat
melaksanakan sholat 5 waktu dikarenakan terdapat luka bakar di
sekujur tubuh.
DO :
 Pasien terlihat pasrah dan hanya terbaring di tempat tidur. Sakit Distress spiritual
PERENCANAAN

KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

LUKA BAKAR

Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan bersihan jalan
nafas b.d efek inhalasi asap
DATA SUBJEKTIF :
Pasien mengeluh sesak
DATA OBJEKTIF :
Suara nafas ronchi
RR : 32x/menit
Pasien mampu berbicara namun
dengan kalimat yang pendek-
pendek
Pasien terlihat sesak
AGD pH 7,0
paCo2 50
PERENCANAAN
Tujuan/ Kriteria hasil/ indikaror Rencana Keperawatan (NIC)
( NOC/ SMART) ( ONEC)
Setelah dilakukan tindakan Airway Management:
keperawatan selama 1x24 jam  Buka jalan nafas, guanakan
bersihan jalan nafas dapat teknik chin lift atau jaw thrust
teratasi dengan kriteria hasil: bila perlu
 Posisikan pasien untuk
Indikator Awal Target memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
Kepatenan jalan nafas 2 4
buatan
 Pasang mayo bila perlu
Frekuensi pernafasan 2 5
 Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
Suara auskultasi nafas 2 5
 Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Berikan bronkodilator bila perlu
Kerusakan integritas kulit b.d agen
cidera kimiawi (ledakan Gas).
DS :
Keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami luka bakar karena ledakan
kompor
DO:
Terdapat eritema pada wajah, leher,
dada, perut depan, dan hampir seluruh
lengan kiri. Luka bakar berat derajat
2 ( 36%)
Pada eritema terdapat bula dan
beberapa bula tersebut sudah pecah
dan berair.
Albumin : 2,5 gr/dl
Leukosit : 12000 (high).
NOC NIC :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Dinginkan luka bakar dengan air
3x24 jam diharapkan kerusakan hangat (20 derajat) atau cairan
integritas kulit dapat menurun dengan normal saline pada saat terjadi
kriteria hasil : cedera, jika memungkinkan
 Cuci luka bakar karena zat kimia
secara terus menerus selama 30
Indikator Awal Target menit atau lebih untuk memastikan
hilangnya agen yang menyebabkan
Eritema 1 4 luka bakar
 Evaluasi luka, kaji kedalaman,
Integritas kulit 1 4 pelebaran, lokalisasi nyeri, agen
penyebab, eksudat, jaringan
granulasi, epitelisasi dan tanda-
Keterangan : tanda infeksi
1 : sangat terganggu  Evaluasi ronggamulut dan hidung
2 : banyak terganggu pasien untuk mengidentifikasi
3 : cukup terganggu kemungkinan adanya lesi karena
4 : sedikit terganggu inhalasi
5 : tidak terganggu  Tingkatkan suhu tubuh luka bakar
karena kedinginan
 Gunakan tindakan isolasi fisik untuk
mencegah infeksi
 Berikan tindakan kenyamanan
sebelum dilakukan perawatan luka
 Lakukan perawatan yang sesuai
untuk luka atau luka bakar
Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan tindakan NIC:
ketidakseimbangan ventilasi perfusi keperawatan selama 3x24 jam pasien  Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan
menunjukkan gangguan pertukaran gas
ventilasi
DS : teratasi dengan kriteria hasil
 Monitor kemungkinan penyebab
DO : Indikator Awal Target terjadinya kelebihan asam karbonat dan
 Hasil AGD : pH darah : 7.0 asidosis respiratorik
Tekanan parsial
 PaCO2 : 50 karbondioksida di 2 4
 Monitor tanda dan gejala kelebihan asam
 RR : 32 x/m darah arteri (PaCO2)
karbonat dan asidosis respiratorik
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman,
pH arteri 2 4 dan kesulitan bernapas.
 Monitor suara napas tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Berikan terapi oksigen
 Berikan terapi obat-obatan yang
bertujuan menimbulkan efek obat-obatan
sedatif yang sesuai.
Resiko ketidakseimbangan volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC:
cairan b.d luka bakar selama 3x24 jam diharapkan tidak terjadi  Evaluasi luka, kaji kedalaman, pelebaran,
resiko ketidakseimbangan volume cairan lokalisasi, nyeri, agen penyebab,
dengan kriteria hasil eksudat, jaringan granulasi atau
DS :
nekrosis, epitelisasi dan tanda-tanda
 Keluarga pasien mengatakan pasien infeksi.
Indikator Awal Target
mengalami ledakan kompor gas  Evaluasi rongga mulut dan hidung pasien
DO : Nyeri 2 4 untuk mengidentifikasi kemungkinan
 Output urine 20 ml/jam Kulit melepuh 2 4
adanya lesi karena inhalasi
 Pastikan keadekuatan asupan nutrisi dan
cairan
Nyeri akut b.d agen cedera kimiawi Setelah dilakukan tindakan dalam NIC : Manajemen nyeri.
(ledakan gas). waktu 3x24 jam masalah nyeri akut
dapat teratasi, dengan kriteria hasil : O :
DS : NIC : Kontrol nyeri  Monitor TTV.
Pasien mengeluh kesakitan
Pasien mengucapkan kalimat pendek- Indikator Awal Target N :
pendek  Lakukan pengkajian nyeri secara
Melaporkan adanya nyeri
Pasien mengatakan terkena luka bakar 4 1 komprehensif.
berkurang.
akibat ledakan kompor gas 4jam yang Sediakan informasi tentang nyeri,
lalu, sakit seperti tersayat-sayat, Ekspresi wajah menahan penyebab, proses antisipasi
4 1
dirasakan sekujur tubuh atas, dengan nyeri berkurang. ketidaknyamanan.
skala nyeri 8, dan dirasakan terus
menerus. E :
Keterangan :  Ajarkan teknik non farmakologi :
DO : 1 : tidak ada teknik relaksasi nafas dalam.
Pasien terlihat merintih kesakitan dan 2 : ringan.
ekspresi wajah meringis kesekatan. 3 : sedang. C :
Terlihat luka bakar dibagian wajah, 4 : cukup berat.  Kolaborasi dengan dokter terkait
leher, dada, dan perut depan, seluruh 5 : berat. pemberian analgetik.
lengan kiri.
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 120x/m
RR : 32 x/m
Suhu : 37.7 C
Gangguan citra tubuh b.d Setelah dilakukan tindakan Body image enhancement
perubahan bentuk tubuh keperawatan selama 1x24 jam  Kaji secara verbal dan non
gangguan citra tubuh berkurang verbal respon klien terhadap
DATA SUBJEKTIF : dengan kriteria hasil: tubuhnya
Pasien mengatakan tidak percaya  Monitor frekuensi mengkritik
diri dengan kondisinya Indikator Awal Target dirinya
Pasien mengatakan bentuk  Jelaskan tentang pengobatan,
tubuhnya tidak seperti dulu Body image positif 2 4
perawatan, kemajuan dan
Mempertahankan prognosis penyakit
DATA OBJEKTIF : 2 4
interaksi sosial  Dorong klien mengungkapkan
Terdapat luka bakar pada wajah,
perasaannya
leher, perut, dada dan lengan
sebelah kiri  Identifikasi arti pengurangan
Pasien tidak terima dengan kondisi melalui pemakaian alat bantu
nya  Fasilitasi kontak dengan individu
lain dalam kelompok kecil
 T
E
R
S
I
E
M
K
A
I
K
A
A
N
S
I
H