ASU HAN KEPERAWATAN

PADA N Y. T DENGAN MELENA

D I RUANG MAWAR
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

DISUSUN OLEH :

RACHMAT DWI PRASETYO

1811040097
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019
 DEFINISI
• Melena adalah tinja hitam atau muntah hitam karena darah dalam saluran cerna yang menjadi
hitam dibawah pengaruh asam klorida lambung, lalu dikeluarkan pada hajat besar atau
dimuntahkan

PATOFISIOLOGIS
• Ulkus peptikum terjadi terutama pada mukosa gastroduodenal karena jaringan ini
tidak dapat menahan kerja asam lambung pencernaan (asam hidroklorida) dan
pepsin. Erosi yang terjadi berkaitan dengan peningkatan konsentrasi dan kerja
asam pepsin, atau berkenaan dengan penurunan pertahanan normal dari mukosa.
• Sekresi lambung terjadi pada tiga fase yang serupa ; (1) fase sefalik yaitu :
fase yang dimulai dengan rangsangan seperti pandangan, bau, atau rasa makanan
yang bekerja pada reseptor kortikal serebral yang pada gilirannya merangsang
saraf vagal , (2) fase lambung, yaitu : pada fase lambung dilepaskan asam
lambung dilepaskan sebagai akibat dari rangsangan kimiawi dan mekanis terhadap
resptor di dinding lambung, dan (3) fase usus, yaitu makanan pada usus halus
menyebabkan pelepasan hormon (dianggap sebagai gastrin) yang pada waktunya akan
merangsang sekresi asam lambung.
• Faktor lain yang mempengaruhi pertahanan mukosa adalah suplai darah ,
keseimbangan asam basa, integritas sel mukosa dan regenersi sel epitel.
Seseorang mungkin akan mengalami ulkus peptikum karena satu dari dua faktor ini
, yaitu; (1) hipersekresi asam lambung (2) kelemahan barier mukosa lambung.
• Apapun yang menurunkan produksi mucus lambung atau merusak mukosa lambung adalah
ulserogenik ; salisilat, obat anti inflamasi non steroid, alcohol dan obat
antiinflamasi
 A N ATO M I F I S I O L O G I
Lambung adalah : bagian dari saluran pencernaan yang
dapat mekar paling banyak, terletak terutama di daerah
epigastrik dan sebagian disebelah kiri daerah
hipokondriak dan umbilikal. Lambung terletak di bawah
diafragma, di depan pankreas dan limpa menempel pada
sebelah kiri fundus. Lapisan dalam lambung berada di
lipatan mukosa yang disebut rugae, di dalam lipatan
mukosa terdapat sekresi dari empat tipe sel utama:

a. Penghasil mucus

b. Parietal (oxyntic) yang menghasilakan HCL

(Hidrochloric acid) dan sebagai faktor intrinsik. HCL
lambung mempunyai Ph 0,8 yang berfungsi untuk
memaksimalkan aktivitas dari pepsin dan untuk membunuh
bakteri-bakteri yang berasal dari makanan. Sebagai faktor
intrinsik adalah Glycoprotein yang berguna dalam proses
absorbsi vitamin B12 didalam usus kecil.

c.Chief / Cymogenik, mengsekresi proenzim pepsinogen yang

berguna dalam mencerna protein, rennin, dan lipase.

d. Enteroendokrine yang menghasilkan Gastrin, Histamine,

Endorphins, Serotiniun, Cholecystokinin dan Somatostamin.
 Tempat/Tanggal
IDENTITAS DIRI
Nama : Ny.T Lahir: Jakarta, 31 Umur : 89 tahun
PASIEN
Desember 1965

Jenis Kelamin :
Suku : Jawa Pendidikan : SMA Agama : Islam
Perempuan

Pekerjaan : Ibu Tanggal Masuk RS : Sumber Informasi : Status Perkawinan :

rumah tangga 28 Januari 2019 Pasien dan keluarga Menikah

Alamat : Jln. Serdang

Baru no 6 Rt 12/4
Lama Bekerja : -
Serdang Jakarta
Pusat DKI Jakarta
 KELUHAN RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT
KESEHATAN KESEHATAN KESEHATAN
RIWAYAT
UTAMA : SEKARANG DAHULU KELUARGA
KESEHATAN
PASIEN :
Pasien datang ke Poli Pasien Pasien
Pasien Penyakit Dalam hari mengatakan 1
Senin, 28 Januari 2019. minggu mengatakan
mengatak Pasien mengatakan sebelumnya sudah dalam
merasa sakit dan BAB di rawat di
an BAB keluar darah. Pada saat rumah sakit keluarga
pengkajian pada hari margono karena tidak ada
keluar Selasa, 5 Februari 2019 sesak dan paru
pukul 12.10, pasien parunya bengkak. penyakit
darahnya mengatakan BAB Setelah 3 hari menular
berdarah, lemas, di rumah pasien
pusing, tangan kaki mengatakan BAB maupun
sampai muka bengkak. TD cair dan darah. menurun
: 120/70 mmHg, N : Pasien
88/menit, RR : sebelumnya belum
20x/menit, S : 36,9°C. pernah mengalami
CRT < 2detik, turgor sakit seperti
kulit kering, akral sekarang.
dingin, terpasang
kateter.
 DATA PENGKAJIAN

ASPEK BIOLOGIS
Data Obyektif
Tanggal: 5 Februari 2019
Data Subyek Keadaan umum cukup
Tanggal : 5 Februari 2019 Pasien tampak pucat
Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S :
sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat 36,9°C, RR : 20x/menit
kehitaman CRT < 2detik, akral dingin
Pasien mengatakan perut kembung GCS E4 V5 M6
Pasien mengatakan kaki tangan dan muka Perut terlihat membesar
bengkak Pasien terpasang DC
Pasien mengatakan tidak enak untuk makan Porsi makan tersisa banyak
Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema
menelan Turgor kulit kembali < 3detik
Pasien mengatakan sering merasa haus Membran mukosa bibir kering dan pucat
Pasien mengatakan badannya lemas Kelembaban kulit kering
Hemoglobin : 10.8 (Low)
BB : 46 kg TB : 155 cm
ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar
Lingkungan )
Data Subyektif
Tanggal : 5 Februari 2019
Pasien mengatakan, hubungan
dengan orang lain baik
ketika di rumah maupun rumah
sakit selalu baik. Pasien
mengatakan sering mengobrol
dengan pasien lain yang satu
kamar
Data Obyektif
Tanggal :
5 Februari 2019
Pasien kooperatif ketika
diajak berbicara
Pola nilai-nilai dan keyakinan :
Pengkajian Aspek Spiritual
(Format Hope)
DS : Pasien mengatakan
sebelum sakit pasien
selalu sholat 5 waktu di
rumahnya. Selama di DO : Pasien terlihat sabar
rumah sakit pasien menerima penyakitnya.
mengatakan tidak Pasien tampak kesulitan
melaksanakan sholat bergerak
karena tidak bisa bangun
dari tempat tidur.
Pasien pasrah dan yakin
pasti akan sembuh.
ASPEK SOSIAL ( Hubungan & Interaksi Sosial di sekitar
Lingkungan )

Data Subyektif
Tanggal : 5 Februari 2019

Pasien mengatakan,
hubungan dengan
Data Obyektif
orang lain baik
ketika di rumah Tanggal : 5 Februari 2019
maupun rumah sakit
selalu baik. Pasien
mengatakan sering
mengobrol dengan
Pasien kooperatif ketika diajak berbicara
pasien lain yang
satu kamar
 ANALISA DATA
DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF HASIL PENGKAJIAN
PROBLEM ETIOLOGI
(SYMTOM)
DS :
- Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada
ampasnya, warna coklat kehitaman
- Pasien mengatakan perut kembung
- Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak
DO :
- Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat Ketidakefektifan
- TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, S : 36,9°C, RR : 20x/menit. Perfusi Jaringan Edema
- CRT < 2 detik, akral dingin Perifer
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
DS :
- Pasien mengatakan sering merasa haus
- Pasien mengatakan badannya lemas
- Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak
- Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali sekarang sudah ada ampasnya, warna
coklat kehitaman Kekurangan Volume Kehilangan Volume

DO : Cairan Cairan Aktif

- Membran mukosa bibir kering dan pucat

- Turgor kulit kembali <3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)

DS :
- Pasien mengatakan tidak enak untuk makan
- Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk menelan Ketidakseimbangan Nutrisi
DO : Kurang Dari Kebutuhan Kesulitan Menelan
- Porsi makan tersisa banyak Tubuh
- Membran mukosa pucat
- BB : 46 kg TB : 155 cm
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Sususnlah Prioritas
Masalah Keperawatan
Sesuai

• Ketidakefektifan Perfusi Jaringan

Perifer b.d Edema
• Kekurangan Volume Cairan b.d
Kehilangan Volume Cairan Aktif
• Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang
Dari Kebutuhan Tubuh b.d
Kesulitan Menelan
 PERENCANAAN
Kriteria Hasil Perencanaan
Data
(NOC : SMART) (NIC : ONEC)
Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer Setelah dilakukan tindakan asuhan O :
b.d Edema keperawatan selama 2 x 6 jam, masalah - Monitor tanda tanda vital
- Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer - Monitor pengisian kapiler, edema
kali sekarang sudah ada ampasnya, dapat teratasi, dengan kriteria hasil : N :
warna coklat kehitaman - Lakukan pengkajian komprehensif
- Pasien mengatakan perut kembung Indikator Awal Target sirkulasi perifer (nadi perifer,
- Pasien mengatakan kaki tangan dan muka Pengisian Ulang edema, pengisian kapiler, warna
bengkak Kapiler ( jari tangan 2 4 kulit, dan suhu kulit)
DO : dan kaki) E :
- Keadaan umum cukup Edema 2 4 - Ajarkan manfaat latihan fisik pada
- Pasien tampak pucat sirkulasi perifer
- TTV : TD : 120/70mmHg, N : 88x/menit, Keterangan : C :
S : 36,9°C, RR : 20x/menit. 1. Gangguan Ekstrem - Kolaborasi dengan dokter pemberian
- CRT < 2 detik, akral dingin 2. Berat medikasi
- GCS E4 V5 M6 3. Sedang
- Perut terlihat membesar 4. Ringan
- Pasien terpasang DC 5. Tidak ada gangguan
- Pasien terlihat kaki tangan dan muka
odema
- Turgor kulit kembali < 3 detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
Kekurangan Volume Cairan b.d Kehilangan Volume Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan O :
Cairan Aktif selama 2x6 jam, masalah kekurangan volume cairan -Monitor Vital Sign
DS : dapat teratasi, dengan kriteria hasil : -Monitor status hidrasi ( kelembaban
- Pasien mengatakan sering merasa haus Indikator Awal Target membrane mukosa)
- Pasien mengatakan badannya lemas Tidak ada tanda tanda N :
- Pasien mengatakan kaki tangan dan muka dehidrasi, tidak ada rasa 2 4 -Pertahankan cairan intake dan output
bengkak haus yang berlebihan E :
- Pasien mengatakan BAB cair sudah 2 kali Elastisitas turgor kulit -Motivasi keluarga pasien agar membantu
sekarang sudah ada ampasnya, warna coklat baik, membrane mukosa 2 4 pasien makan, dan minum
kehitaman lembab. C :
DO : Keterangan : -Kolaborasi dengan dokter pemberian obat
- Membran mukosa bibir kering dan pucat 1. Gangguan Ekstrem
- Turgor kulit kembali <3 detik 2. Berat
- Kelembaban kulit kering 3. Sedang
Hemoglobin : 10.8 (Low) 4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan O :
Tubuh b.d Kesulitan Menelan selama 2x6 jam, masalah ketidakseimbangan - Obs.BB
DS : nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat N :
- Pasien mengatakan tidak enak untuk makan teratasi, dengan kriteria hasil : - Kaji pola makan pasien
- Pasien mengatakan tenggorokannya sakit untuk Keterangan : - Berikan makan selagi hangat
menelan E :
Indikator Awal Target
DO : - Anjurkan makan sedikit tapi sering
- Porsi makan tersisa banyak Nafsu makan bertambah 2 4 C :
- Membran mukosa pucat - Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam
Input makan dan minum 2 4
- BB : 46 kg TB : 155 cm pemberian nutrisi

1. Gangguan Ekstrem
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
TGL EVALUASI (NANDA) TTD
Dx keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema Perawat

Indikator Pencapaian Rachmat

Awal Target
NOC H1: 5 Februari 2019
 Pengisian Ulang 2 4  Pengisian Ulang Kapiler
Kapiler ( jari ( jari tangan dan kaki)
tangan dan kaki) (2)
DS : DS :
- Pasien mengatakan BAB - Pasien mengatakan BAB
cair sudah 2 kali cair sudah 2 kali
sekarang sudah ada sekarang sudah ada
ampasnya, warna ampasnya, warna coklat
coklat kehitaman kehitaman
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan perut -
perut kembung. kembung
DO : - Pasien mengatakan kaki
- Keadaan umum cukup tangan dan muka bengkak
- Pasien tampak pucat DO :
- TTV : TD : - Keadaan umum cukup
120/70mmHg, N : - Pasien tampak pucat
88x/menit, S : - TTV : TD : 120/70mmHg, N
36,9°C, RR : : 88x/menit, S : 36,9°C,
20x/menit. RR : 20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral - CRT < 2 detik, akral
dingin dingin
- GCS E4 V5 M6 - GCS E4 V5 M6
- Hemoglobin : 10.8 - Perut terlihat membesar -
(Low) - Pasien terpasang DC
- Pasien terlihat kaki
tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3 -
detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
H2: 6 Februari 2019
 Pengisian Ulang Kapiler (
jari tangan dan kaki) (3)
DS :
- Pasien mengatakan BAB cair 1
kali sekarang sudah ada
ampasnya, warna coklat
kehitaman
- Pasien mengatakan perut
kembung
Pasien mengatakan kaki
tangan dan muka masih
bengkak
DO :
- Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat
- TTV : TD : 120/80mmHg, N :
98x/menit, S : 36,5°C, RR :
20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral hangat
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
Pasien terlihat kaki tangan -
dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3
detik
Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
H3: 7 Februari 2019
 Pengisian Ulang Kapiler
(jari tangan dan kaki) (3)
DS:
- Pasien mengatakan BAB cair
1 kali sekarang sudah ada
ampasnya, warna coklat
kehitaman
- Pasien mengatakan perut
kembung
- Pasien mengatakan kaki
tangan dan muka masih
bengkak
DO :
- Keadaan umum cukup
- Pasien tampak pucat
- TTV : TD : 110/70mmHg, N :
90x/menit, S : 36,2°C, RR
: 20x/menit.
- CRT < 2 detik, akral
hangat
- GCS E4 V5 M6
- Perut terlihat membesar
- Pasien terpasang DC
Pasien terlihat kaki
tangan dan muka odema
- Turgor kulit kembali < 3
detik
- Kelembaban kulit kering
- Hemoglobin : 10.8 (Low)
TGL EVALUASI (NANDA) TTD
Dx keperawatan : Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer b.d Edema Perawat

Indikator Pencapaian Rachmat

Awal Target
NOC H1: 5 Februari 2019 H2: 6 Februari 2019 H3: 7 Februari 2019
 Edema 2 4  Edema (2)  Edema (3)  Edema (3)

DS : DS : DS : DS :
- Pasien - Pasien mengatakan kaki - Pasien mengatakan
- Pasien mengatakan kaki tangan dan muka bengkak kaki tangan dan muka
mengatakan kaki tangan dan muka bengkak
bengkak DO :
tangan dan muka
- Pasien terlihat kaki DO :
bengkak DO : - Pasien terlihat kaki
tangan dan muka odema
- Pasien terlihat
DO : tangan dan muka
- Turgor kulit kembali <
kaki tangan dan
- Pasien terlihat odema
3 detik
muka odema
kaki tangan dan - Turgor kulit kembali
- Kelembaban kulit kering
- Turgor kulit
muka odema < 3 detik
kembali < 3
- Turgor kulit - Kelembaban kulit
detik
kembali < 3 kering
- Kelembaban kulit
detik
kering
- Kelembaban
kulit kering