A.

Pengkajian

a. Pengkajian kala 1
1. Integritas Ego
a) Dapat senang atau cemas
b) Nyeri/ketidak nyamanan
c) Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
2. Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus(tergantung posisi janin)
3. Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir
4. Prioritas keperawatan
a) Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.
b) Meningkatkan kemajuan persalinan
c) Mendukung kemampuan koping klien/pasangan
d) Mencegah komplikasi maternal/bayi.
5. Secara khusus
a) Memeriksa tanda-tanda vital
b) Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karateristik
yang mengambarkan kontraksi uterus: Frekwensi, interval, intensitas, durasi
dan tonus istirahat
c) Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
d) Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan:
1) Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah
fetus,letrak janin,penurunan janin
2) Pemeriksaan vagina: membran, cerviks, foetus,station.
3) Tes diognostik dan laboratorium
4) Spesimen urin dan tes darah
5) Ruptur membran
6) Cairan amnion : warna, karakter dan jumlah
b. Pengkajian kala II
1) Aktivitas istirahat
a) Kelelahan
b) Ketidaknyamanan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi
c) Latergi
d) Lingkaran hitam di bawah mata
2) Sirkulasi : Td dapat meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi

3) Integritas ego: dapat merasa kehilangan kontrol

4) Eliminasi

a) Keinginan untuk deteksi atau mendorong involunter pada kontreksi disertai

dengan tekanan intra abdomen dan tekanan eterus
b) Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan
c) Distensi kandung kemih mungkin ada, urine harus dikeluarkan selama
upaya mendorong

5) Nyeri/ketidaknyamanan

a) Merintih/meringis selama kontraksi

b) Amnesia dan diantara kontraksi mungkin terlihat
c) Rasa terbakar/meregang di perineum
d) Kaki gemetar selama upaya mendorong
6) Penafasan: frekuensi napas meningkat
7) Keamanan
a) Diaporesis
b) Bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi
8) Seksualitas
a) Serviks dilatasi penuh dan penonjolan 100%
b) Peningkatan perdarahan pervaginaan
c) Penonjolan rektum dengan turunnya janin
d) Membran dapat ruptur jika masih utuh
e) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
c. Pengkajian kala III
1 ) Aktivitas istirahat : perilaku senang sampai keletihan
2) Sirkulasi
a) TD meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali normal dengan
cepat
b) Hipotensi dapat terjadi sebagai respon analgetik
c) Frekuensi nadi melambat pada respon terhadap perubahan
3) Makanan/cairan: kehilangan darah
4) Nyeri/ketidaknyamanan: tremor kaki/mengigigil
5) Keamanan
a) Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menetukan danya robekan atau
laserasi
b) Perluasan epiostomi/larerasi jalan lahir
6) Seksualitas
a) Darah berwarna kehitaman dari vagina terjadi saat plesenta lepas dari
endometrium, biasanya 1-5 menit setelah bayi lahir
b) Tali pusat memanjang
d. Pengkajian kala IV
1) Aktivitas istirahat : tampak kelelahan, mengantuk atau berenergi.
2) Sirkulasi
a) Nadi biasanya lambat(50-70)karena ahipersensitivitas vaginal
b) TD mungkin rendah terhadap respon anastesi atau meningkat terhadap pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
c) Mungkin edema paa ekstremitas dan wajah
d) Kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml.
3) Integritas ego
a) Reaksi emosional bervariasi, seperti eksitensi tidak berminat(lelah), kecewa
b) Takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada neonatal.
4) Eliminasi
a) Hemoroid sering ada dan menonjol
b) Kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau trpasang kateter
c) Diuresis terjadi jika tekanan bagian presentas menghambat aliran urine
5) Makanan/cairan: haus /laper,mual
6) Neurosensasi
a) Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada anestasi spinal
b) Hiperfleksi
7) Nyeri/ketidaknyamanan: mengeluh nyeri pada trauma epiostomi
8) Keamanan
a) Suhu tubuh sedikit meningkat (dehidrasi, pengerahan tenaga)
b) Perbaikan epiotomi utuh
9) Seksualitas
a) Fundus keras terkontraksi
b) Drainase vagina/loklea jumlahnya sedang, merah gelap dengan bekuan kecil
c) Pereneum bebsa dari kemerahan, edemba dan ekimosis
d) Striae mungking ada pada abdomen,paha dan payudara
e) Payudara lunak, puting tegang
B.Diagnosa Keperawatan

a. Kala I
1) Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus
2) Risiko tinggi cidera berhubungan dengan hipoksia jaringan, hiperkapnea
3) Perubahan eliminasi urine berhubungan dengan perubuhan hormonal
4) Risiko tinggi kerusakan pertukaran gasb berhubungan dengan perubahan suplai
darah
5) Risiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan aliran darah

b. Kala II
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Perubuhan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vaskular sistemik
3) Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,
pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep

c. Kala III
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurangnya
intake, muntah dan diaphoresis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis melahirkan
3) Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama
melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta

d. Kala IV
1) Risiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,
kegagalan miometri dari mekanisme homeostatis
2) Nyeri berhubungan dengan trauma mekanis/cedera jaringan
3) Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan adanya luka epiostomi
4) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan
perkembangan anggota keluarga